急性心肌梗死急診介入治療的臨床療效安全性觀察

龍勝春　潘　港　馮小堅(jiān)　趙建華　張煦斌　盧擁華　李正在　徐細(xì)平

湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科　岳陽市介入質(zhì)控中心　414000

論著

急性心肌梗死急診介入治療的臨床療效安全性觀察

龍勝春潘港馮小堅(jiān)趙建華張煦斌盧擁華李正在徐細(xì)平

湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科岳陽市介入質(zhì)控中心414000

據(jù)保守估計(jì)，目前我國每年死于急性心肌梗死(AMI)及其并發(fā)癥的人數(shù)已超過100萬，其中半數(shù)死于發(fā)病后2h內(nèi)。病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)急性心梗絕大部分是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上冠脈發(fā)生斑塊破裂、出血及血栓形成，從而導(dǎo)致冠脈急性閉塞，相應(yīng)區(qū)域心肌發(fā)生缺血壞死，是心肌梗死的原因。從血管閉塞至心肌發(fā)生不可逆的壞死需要一定時(shí)間，如能搶在心肌完全壞死之前及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，便可挽救瀕臨壞死的心肌。 及早開通閉塞的血管是治療的關(guān)鍵[1]。急診冠狀動(dòng)脈介入治療(急診PCI)能快速、完全及持續(xù)地重建梗死相關(guān)血管, 挽救瀕死心肌細(xì)胞, 可明顯降低死亡率, 改善左心室功能, 是目前在時(shí)間窗內(nèi)的AMI患者的治療首選方法。我院于2006年開始急性心肌梗死的急診PCI治療，自2006年10月-2014年3月共對(duì)276例急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行了急診PCI治療, 本文對(duì)該市急性心肌梗死急診PCI治療的安全性及近期療效進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1一般資料2006年10月-2014年3月共對(duì)276例急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行了急診PCI治療,其中男197例,女79例,年齡32~81歲, 平均年齡(59.2±17.1)歲。心梗部位:前壁119例，前壁+高側(cè)壁23例，下壁87例，下壁加后壁33例,下壁加后壁加右室14例。合并高血壓、糖尿病(或糖耐量異常)、高脂血癥、吸煙分別為145例、93例、118例、141例。入選標(biāo)準(zhǔn): 持續(xù)性胸痛、胸悶>30min, 含硝酸甘油不能緩解; 心電圖至少2個(gè)及以上的胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV或下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.1mV。排除標(biāo)準(zhǔn): 造影劑過敏、嚴(yán)重肝腎功能損害、活動(dòng)性內(nèi)臟出血、主動(dòng)脈夾層。

1.2方法所有患者均進(jìn)入急診綠色通道納入臨床路徑管理[2，3]：急診醫(yī)師接診后要在15min內(nèi)完成12-18導(dǎo)心電圖檢查，抽靜脈血檢查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肌鈣蛋白等，做出初步臨床判斷[4];護(hù)理人員同時(shí)建立靜脈通路，實(shí)施心電/血壓/血氧等無創(chuàng)監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)備好除顫器備用。立即嚼服阿司匹林300mg，啟動(dòng)急診綠色通道。心血管內(nèi)科高年資醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀，心電圖改變做出急性心肌梗死的診斷，及時(shí)向患者及家屬告知病情及急診PCI風(fēng)險(xiǎn)后送入心導(dǎo)管室轉(zhuǎn)被急診PCI手術(shù)。手術(shù)方法：以右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈為入路。常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)合心電圖明確梗死罪犯血管(IRA),若IRA心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流<3級(jí),術(shù)者根據(jù)具體情況選擇合適的指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過病變, 根據(jù)病變選擇球囊擴(kuò)張或置入支架。所有患者術(shù)前用藥阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg,PCI術(shù)前即刻給予靜脈肝素100IU/kg，局部麻醉下，以Seldinger法穿刺，選擇右橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈為穿刺入路，置入6F動(dòng)脈鞘管，根據(jù)病情需要，決定是否置入靜脈臨時(shí)起搏器，5FTig或JLJR造影導(dǎo)管行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)中連續(xù)心電監(jiān)護(hù)及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。所有患者術(shù)后給予阿司匹林100mg/d終身服用，氯吡格雷75mg/d至少服用12個(gè)月，低分子肝素4 100U1次/12h皮下注射3~5d，所有患者均按AMI臨床路徑給予ACEI、β-受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類等藥物(有禁忌者除外)。患者術(shù)后10~14d出院, 出院前復(fù)查ECG 和心臟彩超。1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查心臟彩超。

1.3結(jié)果判斷冠狀動(dòng)脈病變程度由2位術(shù)者共同目測(cè)判定,冠脈是否開通及開通程度的量化指標(biāo)采用急性心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(Thromholysis in myocardial infarction，TIMI)[5]。 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn): 梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)前向血流TIMI-3 級(jí), 殘余狹窄<20%, 無介入并發(fā)癥[包括主要分支閉塞、嚴(yán)重夾層、血栓形成、嚴(yán)重心律失常、休克、TIMI血流分級(jí)等及住院期間心臟事件(死亡、急性心肌梗死、再次血運(yùn)重建)]。

PCI成功的定義:(1)血管造影成功:成功的PCI使冠狀動(dòng)脈靶部位的殘余狹窄<20%，同時(shí)達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)(TIMI)3級(jí)血流；(2)操作成功:指已經(jīng)達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等主要臨床并發(fā)癥[死亡是指PCI術(shù)中或術(shù)后發(fā)生的與器械或操作相關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)的死亡，圍術(shù)期心肌梗死是指術(shù)后48h內(nèi)新出現(xiàn)的Q波和(或)心肌損傷的生物標(biāo)志物升高]；(3) 臨床成功：PCI近期臨床成功是指達(dá)到解剖學(xué)和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。

圍術(shù)期心肌梗死是指術(shù)后48h內(nèi)新出現(xiàn)的Q波和(或)心肌損傷的生物標(biāo)志物升高超過5倍。

心電圖ST段測(cè)量:所有患者入院時(shí)及直接PCI術(shù)后0.5h、1h、2h、24h各記錄1份心電圖；ST段的測(cè)量是指從J點(diǎn)起始的60ms內(nèi)，以TP段為基線，從抬高程度最大的同一導(dǎo)聯(lián)來測(cè)量。根據(jù)PCI術(shù)前與術(shù)后24h ECG對(duì)比提示梗死相關(guān)動(dòng)脈所對(duì)應(yīng)的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段恢復(fù)程度，以百分比計(jì)算ST段恢復(fù)率。

2結(jié)果

2.1一般情況患者從發(fā)病到來醫(yī)院的時(shí)間為(6.7±2.5)h;入院到第1次球囊擴(kuò)張的時(shí)間(door to ballon time)為(80.5±10.2)min。

2.2急診PCI治療情況276例急診PCI患者中268例行支架置入,共置入289枚支架,8例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后即刻TIMI-3級(jí)血流率96.4%。7例患者因心源性休克植入IABP，術(shù)中因心源性休克死亡1例。

2.3術(shù)后情況術(shù)后2h ST段回落率93.8%,平均住院天數(shù)13.1d,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)4例發(fā)生猝死，2例在住院期間，2例發(fā)生在出院1個(gè)月內(nèi)，均未做尸檢，推測(cè)為心源性猝死惡性心律失?？赡苄源蟆?/p>

2.4隨訪結(jié)果所有患者均于出院后1、3、6個(gè)月進(jìn)行了隨訪，除4例猝死患者外，其他患者無不良心臟事件發(fā)生, 心臟超聲檢查顯示射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末徑和左室舒張末徑與出院前比較無明顯差異。

3討論

急性ST段抬高型心肌梗死(AMI)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，進(jìn)而導(dǎo)致血小板的黏附、活化和聚集，局部形成急性血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流的完全阻斷從而導(dǎo)致心肌壞死的一系列病理生理改變。AMI臨床表現(xiàn)多樣，病情變化迅速，治療相對(duì)復(fù)雜，病死率及致殘率高。未能接受溶栓或急診PCI治療的患者住院病死率可以高達(dá)10%～20%,其主要死因?yàn)槭倚孕穆墒С：托乃ァＭǔ碚f，冠狀動(dòng)脈血流阻斷30min開始出現(xiàn)心肌壞死的癥狀。6~12h則可導(dǎo)致梗死血管所支配心肌幾乎完全壞死，且心肌細(xì)胞不可再生。因此，對(duì)于起病12h的STEMI患者，及時(shí)開通梗死相關(guān)血管(再灌注治療)是治療關(guān)鍵，急診直接PCI已作為急性心肌梗死的首選再灌注治療手段[6，7]。

急診PCI術(shù)者一定要有非常豐富的介入經(jīng)驗(yàn)，美國AHA指南推薦年完成75例以上的PCI術(shù)者才能作為急診PCI術(shù)者。急診PCI雖然原則上只處理梗死相關(guān)的血管，但罪犯血管往往血栓負(fù)荷重，無復(fù)流發(fā)生率高，且部分為多支病變，處理起來可能有一定困難，沒有一定的介入經(jīng)驗(yàn)難以完成。并且急診PCI患者常常合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中惡性心律失常多見，若無豐富的經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)，往往難以完成手術(shù)或死亡率上升。作為岳陽市心血管介入治療控制中心，通過規(guī)范化的管理和臨床路徑的推動(dòng)，岳陽市近年來每年急診PCI病例逐年上升，尤其是臨近縣區(qū)廠礦醫(yī)院均能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)符合條件的AMI患者，對(duì)我市AMI搶救成功率的提高做出了不少貢獻(xiàn)。通過近年的技術(shù)積累我中心已有較好的人才儲(chǔ)備，有2個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能24h待命隨時(shí)開通急診綠色通道開展急診PCI手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的規(guī)范化治療也是我們團(tuán)隊(duì)取得較好療效的有力保障。本組患者 door to ballon time為(80.5±10.2)min小于指南推薦的90min的要求。

對(duì)尚處于再灌注治療時(shí)間窗的STEMI患者，盡快實(shí)施的PCI術(shù)是目前公認(rèn)最有效的治療方法。開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的目的，是為了缺血的心肌得到灌注，得以挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、改善預(yù)后。而研究表明，相當(dāng)部分的直接PCI術(shù)后，即使達(dá)到TIMI-3級(jí)血流，仍有相當(dāng)部分的患者得不到心肌水平的有效灌注。因此，STEMI的直接PCI術(shù)，應(yīng)不滿足于僅僅獲得TIMI-3級(jí)血流，而應(yīng)是良好的心肌灌注?？寡“迨侵委烻TEMI的首先環(huán)節(jié)[8]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)作用于血小板聚集的最終途徑，即纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，是迄今最強(qiáng)的抗血小板藥物。本研究中所有患者均給予了充分的阿司匹林和氯吡格雷雙抗血小板治療，69%的患者術(shù)前給予了GPI(替羅非班)的治療。PCI術(shù)前應(yīng)用GPI，即上游使用，可以降低血栓負(fù)荷，促進(jìn)血栓自溶，有利于術(shù)中改善冠脈血流和心肌灌注，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。盡管主要的研究證據(jù)集中在阿昔單抗，目前國內(nèi)僅有的替羅非班，也開始逐漸獲得臨床研究的支持，將在指南中逐步得到推薦[9]。研究[10]表明STEMI的急診介入治療過程中，應(yīng)用冠脈內(nèi)注射血小板糖蛋白受體拮抗劑替羅非班，與常規(guī)靜脈注射比較，能夠有效改善心肌微循環(huán)，且安全性高。一般情況下，在完成冠脈造影或入冠脈導(dǎo)絲后，應(yīng)立即冠脈內(nèi)給藥[11]，而部分術(shù)者將血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)用，在血栓抽吸完畢后給藥[12]，但是因?yàn)檠ǔ槲鼘?dǎo)管直徑較大通過性較差或左主干較長指引導(dǎo)管難以深插，術(shù)者擔(dān)心血栓累計(jì)回旋支有10%~20%的患者不能完成抽栓，即使完成抽栓也有部分患者難以恢復(fù)TIMI-2~3級(jí)血流。我中心通過學(xué)術(shù)交流推廣對(duì)未完成抽栓或抽栓后血流在2級(jí)以下患者應(yīng)用微導(dǎo)管送至梗死病變遠(yuǎn)端后微導(dǎo)管注射替羅非班，取得較好療效。心電圖ST段的回落率與心肌微循環(huán)有較好的一致性, 并與預(yù)后密切相關(guān), 且簡(jiǎn)便易操作, 常用來代表心肌微循環(huán)的再灌注[13]。本組患者急診PCI術(shù)后心電圖ST段的回落率達(dá)到93.8%, 說明急診PCI 開通病變血管后心肌微循環(huán)得到了有效恢復(fù)。這可能對(duì)改善預(yù)后起到了重要的作用。

ARMYDA-ACS等研究結(jié)果提示未口服他汀類藥物治療的ACS患者，在PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿托伐他汀治療顯著降低ACS患者30d的主要心臟終點(diǎn)事件；在PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀治療顯著改善ACS患者30d和12個(gè)月的主要心臟終點(diǎn)事件[14，15]。本研究中所有患者均于術(shù)前給予了阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治療。本市2家醫(yī)院在岳陽市介入質(zhì)控中心的規(guī)范要求下所有急診PCI患者均納入臨床路徑和單病種管理，術(shù)前、術(shù)后均按指南要求行藥物的規(guī)范化治療。

在急診PCI術(shù)的過程中惡性心律失常發(fā)生率較高，血管開通后常常合并再灌注心律失常且來勢(shì)兇猛，尤其在右冠狀動(dòng)脈開通后容易立即合并室速、室顫及房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常的發(fā)作，且多數(shù)伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，在手術(shù)中相關(guān)人員一定要有充分的應(yīng)急預(yù)案，筆者經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前護(hù)理人員已用注射器抽好阿托品、可達(dá)龍、多巴胺等搶救藥物備于DSA機(jī)器旁，除顫儀參數(shù)設(shè)置好，可以在患者發(fā)生惡性心律失?；蜓獕合陆敌菘说淖羁鞎r(shí)間內(nèi)給注相應(yīng)藥物或盡快除顫，節(jié)省等待時(shí)間，增加搶救成功率。本組研究276例患者, 急診PCI手術(shù)即刻恢復(fù)TIMI-3級(jí)血流266例,6例恢復(fù)TIMI-2級(jí)血流, PCI術(shù)中1例死亡，死亡率為0.36%，死亡原因?yàn)楣诿}三支病變且梗死時(shí)間已超過8h，雖然已植入IABP但仍因難以糾正的心源性休克而死亡。本組研究顯示6個(gè)月死亡率1.8%。

綜上,通過規(guī)范化的臨床路徑的管理和推動(dòng)，在我中心急診PCI治療急性心肌梗死安全、有效, 對(duì)于符合條件的患者是首選的再灌注治療手段。

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膈肌發(fā)揮十分重要的角色，肺功能的呼吸肌力的測(cè)定往往是膈肌收縮力的測(cè)定，判斷膈肌收縮功能的方法就是測(cè)試其肌力大小，其中MIP與MEP為2個(gè)重要的肌力觀察指標(biāo)，這2個(gè)指標(biāo)分別反映的是吸氣、呼氣肌強(qiáng)度，聲門閉合或者肺彈力作用則可直接對(duì)上述2個(gè)指標(biāo)產(chǎn)生影響[10，11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后呼吸肌力相關(guān)指標(biāo)(MIP及MEP)水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，此結(jié)果提示觀察組較對(duì)照組能夠更迅速地促使橫紋肌的合成，改善呼吸肌廢用性萎縮，緩解呼吸肌疲勞，從而很好地改善外呼吸障礙，逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VAMTS對(duì)呼吸肌損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，呼吸肌力改善明顯，應(yīng)加以推廣及應(yīng)用。

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(急診PCI)對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死的近期臨床療效。方法：對(duì)276例ST段抬高型急性心肌梗死患者的罪犯血管行急診PCI,共置入了289枚支架。觀察術(shù)后TIMI血流、心電圖抬高的ST段回落率和術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)。結(jié)果：266例患者術(shù)后即刻恢復(fù)TIMI-3級(jí)血流， 未發(fā)生與PCI相關(guān)的并發(fā)癥,術(shù)后心電圖24h ST段回落率93.8%,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生猝死4例, 其余患者未發(fā)生主要不良心血管事件。結(jié)論：急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死安全,療效顯著。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死急診PCI支架

The Clinic Oberservation of Emergency Percutaneous Coronary Intervention for Patients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction

LONG Shengchun，PAN Gang，F(xiàn)ENG Xiaojian，etal.TheCardiolvascularDepartmentofHu’nanYueyangFirstPeople’sHospital，YueyangInterventionQualityControlCentre414000

ABSTRACTObjective:To investigate the recent efficiency of emergency Percutaneous coronary intervention(PCI) for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI).Methods:276 cases of STEMI whose criminals vessels underwent emergency PCI,289 stents were implanted. Postoperative TIMI flow, ST segment elevation drop rate and electrocardiogram postoperative major adverse cardiovascular events (MACE) were observed.Results:266 cases have immediate postoperative recovery TIMI-3 flow, and no PCI-related complications are observed.Postoperative electrocardiogram ST segment elevation rate in 24h is 93.8%.4 cases of sudden death occurred in 6 months after the operation and there are no MACE in the remaining patients.Conclusion:The emergency PCI was safe and effective for STEMI patients.

KEY WORDSAcute myocardial infarction，Emergency percutaneous coronary intervention，Stent

收稿日期2014-11-08

中圖分類號(hào)：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)06-0709-03