羅文東,趙剛,舒鈞,郭立民,林豐
(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科,云南昆明 650101)
腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例在臨床上非常少見,患者臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛,伴下肢疼痛、腫脹。其主要原因?yàn)樯窠?jīng)根受機(jī)械性和無菌性炎癥刺激,徹底的神經(jīng)根、椎管松解減壓可明顯改善患者癥狀,取得滿意療效。
患者,男,43歲,農(nóng)民,因腰背部疼痛5個月再發(fā)加重伴左下肢疼痛半個月,左下肢腫脹6 d,于2014年5月5日入院。患者于2013年12月無明顯誘因,自覺腰背部疼痛,伴左下肢疼痛、麻木,無尿頻、尿急、大小便失禁等,當(dāng)時未予以重視,未曾診治,半月前患者腰背痛及左下肢疼痛、麻木加重,并出現(xiàn)左下肢腫脹,患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療,行腰椎CT檢查提示:L3~S1腰椎椎間盤突出。予對癥支持治療,具體治療措施不詳,2 d后,左下肢腫脹在1 h之內(nèi)自行消退,痛疼、麻木也隨之減輕。6 d前患者無明顯誘因再次約1 h之內(nèi)出現(xiàn)左下肢腫脹,左下肢疼痛、麻木也隨之加重,為進(jìn)一步診治來我院門診就診,查體:患者攙扶入病房,彎腰體位,不能平躺,因疼痛查體欠配合,脊柱區(qū)無畸形,雙側(cè)腎區(qū)無叩痛,L4、L5水平腰背部局部壓痛、叩擊痛,壓之向左下肢放射,左下肢中重度腫脹,壓之為凹陷性,皮膚無色素沉著、無破潰,觸之皮溫較對側(cè)低,左踝關(guān)節(jié)平面以下感覺明顯減退,左踇背伸肌力0級,踇屈肌力2級,右下肢運(yùn)動、感覺未見異常,左直腿抬高試驗(yàn)陽性(10°),左浮髕試驗(yàn)陰性,生理反射存在,病理反射未引出。腰椎X線檢查示:腰椎退行性改變。予收住院,病程中,精神、睡眠欠佳,飲食可,大小便正常,體重?zé)o明顯改變。入院診斷:腰椎間盤突出癥。入院后患者始終保持彎腰位,自訴該體位可減輕左下肢疼痛、麻木情況。行血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、心電圖、胸片檢查、腹部B超、腹部CT平掃、盆腔MRI平掃、雙下肢動靜脈血管B超、左下肢經(jīng)皮選擇性靜脈造影未見明顯異常;超聲心動圖示左室后壁運(yùn)動幅度偏低,左室舒張功能減退,輕度主動脈瓣返流,主動脈瓣增厚、鈣化;腰椎MRI顯示腰椎退行性改變,L3~4椎間盤膨出,L4~S1椎間盤突出,L4~S1間盤層面雙側(cè)側(cè)隱窩變窄,L3~S1間盤層面椎管變窄。
予甘露醇注射液125 mL Bid×4 d,甘油果糖氯化鈉注射液250 mL Qd×4 d,腦苷肌肽注射液5 mL Qd×4 d治療,患者腰背痛,左下肢疼痛、麻木、腫脹無明顯緩解。5月12日,患者無明顯誘因左下肢腫脹在1 h之內(nèi)消退,雙下肢等粗,左下肢疼痛、麻木情況也有所緩解,肌力無緩解。于5月14日在全麻下行“后路L3~S1椎管減壓,L3~4、L4~5、L5~S1椎間盤切除并椎間融合術(shù)”,術(shù)中見L3~5水平黃韌帶明顯增厚,約0.7 cm,硬脊膜受壓呈圓椎狀,神經(jīng)根受壓變細(xì),均予充分松解減壓。術(shù)中甲潑尼龍500 mg沖擊治療,術(shù)后予甘露醇注射液125 mL Bid×6 d,甘油果糖氯化鈉注射液250 mL Qd×6 d,甲鈷胺注射液0.5 mg Bid×6 d治療。術(shù)后第1天患者左下肢肌力1級,左直腿抬高試驗(yàn)陽性(10°),感覺正常,無水腫;術(shù)后第2天左下肢肌力2-級,左直腿抬高試驗(yàn)陽性(40°);術(shù)后第3天左下肢肌力2+級,左直腿抬高試驗(yàn)陽性(45°);術(shù)后1周左下肢肌力3級,左直腿抬高試驗(yàn)陽性(60°);術(shù)后10 d左下肢肌力4級,左直腿抬高試驗(yàn)陰性。術(shù)后3個月電話隨訪,左下肢無疼痛、麻木,肌力5級,左直腿抬高試驗(yàn)陰性,未出現(xiàn)水腫(見圖1~9)。
圖1 術(shù)前左下肢中重度水腫
圖2 術(shù)前左下肢水腫自行消退
圖3 術(shù)中硬脊膜及神經(jīng)根受壓
圖4 術(shù)后3 d跖曲30°
圖5 術(shù)后3 d足背伸10°
圖6 術(shù)后3 d左下肢抬高40°
圖7 術(shù)前X線片示腰椎退行性改變
圖8 術(shù)前MRI示L3~4、L4~5、L5~S1椎間盤突出,L3~S1椎管狹窄
圖9 椎間盤切除并椎間融合術(shù)后X線片
腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例臨床報道非常少見,該病例是我院近20多年來發(fā)現(xiàn)的唯一1例,該患者表現(xiàn)腰椎間盤突出癥伴有左下肢水腫,且為單側(cè)性,有突發(fā)突止的特征?;颊呷朐汉笱甸g盤突出診斷明確,但由于伴有下肢水腫,遲遲未行手術(shù)治療。通過病例分析排除以下其他疾病:a)局部炎癥引起的水腫,患者左下肢皮膚顏色、皮溫正常,體溫?zé)o升高,血常規(guī)檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均無異常,排除該疾病;b)下肢靜脈曲張,患者左下肢無靜脈隆起、擴(kuò)張,無蚯蚓樣外觀皮膚未出現(xiàn)營養(yǎng)性改變,靜脈B超和血管造影未見明顯異常,排除該疾病;c)下肢靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎,患者凝血功能正常,下肢靜脈B超和血管造影未見明顯異常,且有突發(fā)突止的特征,故排除該疾病;d)淋巴回流受阻,患者無皮下組織增生、皮皺加深、皮膚增厚變硬粗糙,無橡皮樣腫,排除該疾病;e)變態(tài)反應(yīng)引起的血管神經(jīng)性水腫,患者無過敏史,此次發(fā)病前否認(rèn)接觸過特殊過敏原,變態(tài)反應(yīng)引起的血管神經(jīng)性水腫一般發(fā)生在如眼瞼、嘴唇、咽喉部等處,故不考慮該疾病;f)神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致的局限性水腫,該患者無表情淡漠、嗜睡、消瘦、體力虛弱等癥狀,血常規(guī)示血紅蛋白正常,血生化示總蛋白、白蛋白正常,故也可排除該疾病;g)肝源性和腎源性水腫,患者肝腎功檢查、腹部CT檢查示肝臟、腎臟均無明顯異常,排除肝源性和腎源性水腫;h)心源性水腫,心源性水腫患者往往有各種原因所致的心臟病,首先表現(xiàn)為尿量減少,水腫先從身體的下垂部位開始,逐漸發(fā)展至全身,且為對稱性,該患者無以上表現(xiàn),故可排除該疾病。綜上,考慮該患者為腰椎間旁突出壓迫脊神經(jīng)根導(dǎo)致左下肢神經(jīng)血管性水腫,分析原因?yàn)樯窠?jīng)根受機(jī)械性和無菌性炎癥刺激,發(fā)生黏連水腫,影響交感神經(jīng)、椎竇神經(jīng)的傳導(dǎo)功能,發(fā)生異常短路,下肢相應(yīng)的血管神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂而產(chǎn)生神經(jīng)血管性水腫?;颊咚[消失發(fā)生在使用脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療后的第4天,考慮水腫消失原因主要為住院期間患者體位改變引起神經(jīng)根機(jī)械性受壓減輕所致,當(dāng)然,也不排除4 d前經(jīng)過脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療減輕神經(jīng)根黏連水腫,神經(jīng)功能恢復(fù)的因素,張英杰[1]曾報道非手術(shù)治愈腰椎間盤突出致下肢神經(jīng)血管性水腫。然而,通過隨訪6個月,患者未再出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木及腫脹情況,筆者認(rèn)為,當(dāng)腰椎間盤突出明顯壓迫神經(jīng)根時,應(yīng)行手術(shù)治療,術(shù)中徹底的神經(jīng)根、椎管松解減壓是保證患者術(shù)后未復(fù)發(fā)的根本原因。
[1] 張英杰.非手術(shù)治愈腰椎間盤突出致小腿水腫1例[J].中國中醫(yī)骨傷科,1995,3(2):50.