蔣元斌,史政康,沈振明,徐浩,張偉中,計小東,晉存,黃興銳,李翰林,李雪林
(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,江蘇蘇州 215200)
股骨是人體中最長、最大的管狀骨,并且是下肢主要的負重骨之一。股骨干骨折多為高能量創(chuàng)傷所致,約占全身骨折的6%,由于肌肉的牽拉作用,骨折往往錯位嚴重,復位困難,大多數(shù)成人股骨干骨折需手術(shù)治療。目前手術(shù)治療股骨干骨折的方法有多種[1],骨折的部位和類型、骨折的粉碎程度、患者的年齡、患者的社會和經(jīng)濟需求等均可影響治療方法的選擇,閉合復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定被認為是股骨干骨折治療的金標準、首選方法[2],臨床上閉合復位股骨干骨折無專用工具,雖然有少數(shù)學者[3-9]介紹了一些復位工具或技巧,但可重復性及操作性不強,大多數(shù)骨科醫(yī)師仍采用切開復位髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折,切開復位固定股骨骨折存在很多并發(fā)癥,同時增加患者痛苦及恢復時間。為此我們設計了一種實用新型的股骨干骨折閉合復位髓內(nèi)釘固定髓內(nèi)、外復位器,治療我們近年來收治的股骨干骨折患者11例,取得了良好效果,現(xiàn)報告如下。
制作材料由醫(yī)用鈦合金及纖維強化塑料(fiber reinforced plastic,F(xiàn)RP)復合材料制成,分為髓內(nèi)復位器械及髓外復位器械兩個部分。髓內(nèi)復位器械用于股骨近端開口、擴髓后插入髓內(nèi)復位器,它由把手及髓內(nèi)導向復位器構(gòu)成,髓內(nèi)導向器設計為中空形狀,利于骨折端復位后股骨導針插入,近端可組合安裝于弧形把手上,弧形把手利于骨折復位時用力糾正成角,復位器遠端呈斜面形狀,有利于找到骨折遠骨折端;髓外復位器械為“U”型帶手柄多孔,可依據(jù)大腿粗細調(diào)節(jié)大小、可透X射線,均可高溫、高壓消毒,重復使用。
此股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定復位器復位骨折應用三維立體及杠桿原理,以髓內(nèi)復位器糾正側(cè)方移位及成角,髓外復位器糾正前后移位及成角,利用髓內(nèi)復位器頭端斜面結(jié)合骨折端形態(tài),早期安裝時調(diào)整好髓內(nèi)復位器斜面方向,以便于能更順利插入股骨髓內(nèi)釘導針,我們通過X線片校正放大率后測量了11例國人股骨干的長度及股骨干髓腔最狹窄部位直徑,股骨干一般長度為260~340 mm,髓腔狹窄部直徑為8~10 mm,所以我們設計髓內(nèi)復位器直徑為7~8 mm,長度300 mm。髓外復位器為穿過大腿,通過杠桿原理復位骨折端,兩支臂設計成多孔,孔間距為1 cm,可根據(jù)大腿周徑調(diào)節(jié)大小,調(diào)節(jié)好后插銷鎖定,杠桿臂設計為與支臂等長,方便手術(shù)操作,又能保證復位時不至于需要過度用力,加重局部肌肉軟組織損傷(見圖1~2)。
患者麻醉成功后仰臥于骨科手術(shù)牽引床上,傷肢牽引,調(diào)整下肢力線,標記髂前上棘、髕骨中心及踝中心及骨折部位,大轉(zhuǎn)子處進針點,測量下肢力線,傷肢內(nèi)收內(nèi)旋15°,骨牽引架下傷肢稍過牽,使骨折端分離1~2 cm。術(shù)前先正、側(cè)位透視了解骨折前后及側(cè)方移位情況。常規(guī)消毒傷側(cè)肢體及髖部,鋪無菌巾及大單,貼無菌薄膜,自大轉(zhuǎn)子頂點上方3~5 cm處作3 cm縱向切口,逐層分離暴露股骨大轉(zhuǎn)子,采用大轉(zhuǎn)子入路[10]:自大轉(zhuǎn)子頂點前、中1/3處為開口入點,開口器開口,插入股骨導針至近端,確定在股骨髓腔內(nèi),依次行近端髓腔擴髓,粗隆部擴至13 mm,近端逐步擴髓至8或9 mm以上,隨后依據(jù)骨折類型調(diào)整好髓內(nèi)復位器斜面朝向,插入髓內(nèi)復位器,同時將髓外復位器環(huán)形部分包繞大腿(遠端弧形部分為可拆卸、鎖定、調(diào)節(jié)大小),根據(jù)大腿周徑調(diào)節(jié)復位器環(huán)大小后鎖定,根據(jù)術(shù)前X線片及透視所見髓外復位器配合髓內(nèi)復位器復位骨折,糾正前后及側(cè)方移位,髓內(nèi)復位器可清晰探測到通過遠骨折端,隨后即可順利將股骨導針插入股骨遠骨折端,隨后去除復位器械,依次以股骨髓腔軟鉆擴髓或不擴髓股骨骨折遠端,依據(jù)術(shù)前測量健肢長度及髓內(nèi)導針長度選擇合適長度及直徑的股骨交鎖髓內(nèi)釘,隨后按照髓內(nèi)釘安裝程序安裝髓內(nèi)釘及遠、近端鎖釘及尾帽,傷口可根據(jù)情況放置皮片引流或不放置引流(見圖3)。
圖1 股骨髓內(nèi)、外復位器設計圖
圖2 股骨髓內(nèi)、外復位器實物圖
自2013年5月至2014年9月,我科采用自制的股骨干骨折髓內(nèi)、外復位器治療股骨干骨折11例,男7例,女4例;年齡19~54歲,平均39.5歲;左側(cè)6例,右側(cè)5例。依據(jù)股骨骨折Winquist分型標準,Ⅱ型4例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例。術(shù)前根據(jù)正側(cè)位X線片明確骨折分型并排查臨近髖、膝關(guān)節(jié)骨折,每一例病例均制定相應的治療方案,同時注意拍同側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)X線片,排除髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。致傷原因:車禍傷7例,高處墜落傷3例,摔傷1例。所有患者來院均予脛骨結(jié)節(jié)牽引,待腫脹消退及傷后5~7 d在骨科手術(shù)牽引床上手術(shù)。本組手術(shù)時間70~135 min,其中復位時間6~30 min,術(shù)中出血量110~220 mL。術(shù)后患者麻醉蘇醒即可傷肢肌肉舒縮鍛煉,術(shù)后24 h即可被動、主動活動傷側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)。術(shù)后2~3 d即可允許患者扶拐不負重下床活動,術(shù)后1周左右患者髖、膝關(guān)節(jié)被動活動度接近正常角度,術(shù)后隨訪根據(jù)骨折愈合情況逐步負重行走。
圖3 手術(shù)復位示意圖
所有患者均獲得了8~24個月的隨訪,平均隨訪14個月,術(shù)后根據(jù)X線片評估骨折復位及愈合情況,按照Harris髖關(guān)節(jié)評分標準[11]及紐約特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分標準[12]分別于術(shù)后1、3、6個月評定髖、膝關(guān)節(jié)功能恢復情況。
本組11例骨折愈合時間在10~24周,平均18周,術(shù)后除1例骨折端碎片向前外側(cè)移位明顯,骨折愈合時間偏長外,其余10例骨折均達到了解剖復位,骨折達臨床骨性愈合,功能獲得了良好的恢復,術(shù)后6~14個月,平均7個月恢復原來的工作水平。按照Haris髖關(guān)節(jié)評分標準評分,優(yōu)9例,良2例;按照HSS膝關(guān)節(jié)評分,優(yōu)9例,良1例,可1例。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率100%,膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.9%,髖、膝關(guān)節(jié)功能基本正常。典型病例影像學資料見圖4~5。
股骨干由于解剖關(guān)系,周圍有強大的肌群包繞,對骨折斷端產(chǎn)生成角應力,加上股骨干骨折往往為重體力勞動者發(fā)生高能量損傷所致,肌肉及皮下脂肪豐富,給閉合復位帶來了很大的困難。很多文獻雖都介紹了股骨干骨折閉合復位髓內(nèi)釘固定復位器械,但由于價格昂貴,目前國內(nèi)廠家除了提供髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)操作工具,均未配備閉合復位器械。因此,對于股骨干骨折大多數(shù)醫(yī)生仍采用切開復位交鎖髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定,但切開復位導致局部損傷加重,同時增加感染概率,局部血供破壞加重及骨不愈合等風險,對于粉碎性骨折往往需取骨植骨,股骨干骨折不愈合需二次取骨植骨,增加了取骨、植骨帶來的髂骨區(qū)局部疼痛、麻木等并發(fā)癥,且需多次手術(shù)。有文獻報道閉合性股骨骨折切開穿釘?shù)母腥韭式咏?0%,但閉合穿釘?shù)母腥韭蕜t不到1%[1]。
股骨干骨折閉合復位交鎖釘內(nèi)固定治療的關(guān)鍵技術(shù)是如何閉合復位,如何將導針由近骨折端插入遠骨折端,雖然有學者[3,7-9]報道了部分復位方法及工具,但可能存在費時費力,醫(yī)生患者射線接觸量多,臨床可操作性不強,因此,對于股骨骨折大多數(shù)醫(yī)師仍以選擇開放復位內(nèi)固定為主。Weil等[13-14]認為計算機導航技術(shù)能幫助實現(xiàn)更精確的復位,同時大大減少術(shù)中透視次數(shù),但計算機輔助復位技術(shù)由于需特殊設備,價格昂貴,學習時間曲線長,無法在基層醫(yī)院實現(xiàn)。
本研究發(fā)明的股骨干骨折髓內(nèi)外復位器械,自制復位器通過髓內(nèi)及髓外器械分別糾正前后移位及成角,側(cè)方移位及成角,從而達到三維立體復位,能夠使股骨髓內(nèi)導針順利通過近端到骨折遠端,隨后依次使用擴髓器擴髓或不擴髓,安裝髓內(nèi)釘,制作成本低,制作工藝方便,使用方便,對手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗依賴少,學習曲線短,一般一次即可學會,使用2~3次即可熟練運用,從而縮短手術(shù)時間、減少出血、減少組織損傷,骨折愈合時間短,患者恢復快,自制復位器能更準確將股骨導針順利插入骨折遠端,而后使用軟鉆稍擴髓或不擴髓,即可輕松裝入股骨髓內(nèi)釘,減少骨破壞、減少出血,一般導針通過遠端后即不用再透視,經(jīng)臨床初步應用,取得良好的效果,值得臨床推廣使用。當然,我們使用時間不長,病例數(shù)收集有限,應用中可能還存在其他未發(fā)現(xiàn)的問題,我們將在今后的工作中加以總結(jié)、改進,進一步優(yōu)化提高股骨骨折髓內(nèi)、外復位器閉合復位治療股骨骨折的優(yōu)勢。
圖4 左股骨干骨折術(shù)前正側(cè)位X線片
圖5 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片
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