膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路治療脛骨平臺前外側(cè)骨折合并后外側(cè)骨折

李金生，謝學(xué)義，徐劍鋒，丁東勝，鄒祝藝，陳釗鵬，利東升

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東東莞 523750)

隨著現(xiàn)代交通和工業(yè)的發(fā)展，脛骨平臺前外側(cè)骨折合并后外側(cè)骨折，作為單純的骨折類型或復(fù)雜脛骨平臺骨折中的部分骨折，臨床上也日趨增多。對于此類骨折，需要對脛骨平臺前外側(cè)和后外側(cè)骨折進行解剖復(fù)位及絕對穩(wěn)定固定，以利膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。但因該區(qū)域的骨折經(jīng)常被腓骨小頭及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶阻擋，傳統(tǒng)采用的單一膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路對脛骨平臺后外側(cè)骨折塊難以充分暴露和固定。因此，對于脛骨平臺前外側(cè)骨折合并后外側(cè)骨折，近年來國內(nèi)外學(xué)者們提出了多種改良膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路暴露后外側(cè)骨折塊［1-4］的方法;其中Tao等［4］設(shè)計無需截斷腓骨脛骨平臺后外側(cè)入路，其特點是從膝關(guān)節(jié)后外側(cè)直行切口行脛骨平臺后外側(cè)骨折塊復(fù)位及固定，此入路具有充分暴露、直視下固定脛骨平臺后外側(cè)骨折塊，局部軟組織保留完整等特點。我們自2011年1月至2013年12月間收治此類型骨折8例，均采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)非腓骨截骨方式進行直視下骨折復(fù)位和固定，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例，男7例，女1例;年齡30～55歲，平均45.22歲;右側(cè)6例，左側(cè)2例;車禍傷2例，工地受傷5例，騎自行車跌傷1例;均為閉合性骨折;其中3例(男性)為脛骨平臺骨折合并干骺端骨折。所有患者入院時無合并神經(jīng)、血管損傷，無合并顱腦外傷等復(fù)合傷，為傷后2～8 h入院，入院前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，入院后1～2 d行膝關(guān)節(jié)CT檢查顯示脛骨平臺前外側(cè)合并后外側(cè)骨折，骨折按AO分型為B型和SchatzkerⅡ型，4例合并同側(cè)腓骨小頭骨折。手術(shù)時間為傷后7～12 d，平均9 d。

1.2 手術(shù)體位 所有患者采取側(cè)臥體位，患肢在上，雙膝間墊厚枕，同側(cè)髂骨供骨。

1.3 手術(shù)方法 本組所有患者均采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和膝關(guān)節(jié)后外側(cè)聯(lián)合入路:前外側(cè)入路采用傳統(tǒng)髕旁入路，于膝關(guān)節(jié)水平經(jīng)髕骨外側(cè)向下后弧行轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)根據(jù)骨折情況作相應(yīng)延長，作相應(yīng)組織切開及骨膜下剝離，同時于外側(cè)半月板下方切開關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨平臺前外側(cè)骨折;膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路在膝關(guān)節(jié)水平開始，沿腓骨頭后外側(cè)向下切開約7～8 cm，注意與膝前外側(cè)切口間距大于7 cm。切開皮膚、皮下組織后，沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng)，橡皮條標(biāo)志保護，在腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間進入腘窩，將腓腸肌外側(cè)頭連同內(nèi)側(cè)腘血管束一起牽向內(nèi)側(cè)，沿腓骨后內(nèi)側(cè)緣切斷部分比目魚肌腓骨近端起點至腓總神經(jīng)進入肌肉組織處止，并將其向外側(cè)牽開。結(jié)扎處理膝上動脈，將底部腘肌向內(nèi)、頭側(cè)牽開，沿關(guān)節(jié)水平半月板下緣切開后方關(guān)節(jié)囊及后方骨膜，剝離骨膜，向上牽開后外側(cè)部分半月板，即可顯露脛骨平臺后外側(cè)骨折塊及相應(yīng)關(guān)節(jié)面情況。此時可將脛骨平臺前外側(cè)骨折塊向外掀開，通過前外側(cè)切口聯(lián)合后外側(cè)切口可將脛骨平臺后外側(cè)骨折塊復(fù)位，2.0 mm克氏針臨時固定，透視確定復(fù)位良好。同時將前外側(cè)骨折塊及塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位、局部骨缺損區(qū)自體骨移植填充，2.0 mm克氏針臨時固定，再次透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面、骨折塊復(fù)位良好后行后外側(cè)骨折塊橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板固定，脛骨前外側(cè)骨折塊行解剖鋼板或鎖定鋼板固定。如果脛骨平臺后外側(cè)骨折塊鋼板固定空間不夠，也可使用松質(zhì)骨螺釘從后側(cè)前內(nèi)側(cè)固定。如合并脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折可行膝關(guān)節(jié)后側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口進行相應(yīng)復(fù)位固定。術(shù)后縫合關(guān)節(jié)囊等組織關(guān)閉切口、常規(guī)傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕度屈位墊枕抬高患肢，術(shù)后第2天即可行雙側(cè)股四頭肌等長收縮舒張活動及足踝關(guān)節(jié)伸屈活動，術(shù)后4～7 d CPM機行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，如術(shù)中檢查固定穩(wěn)定，等傷口愈合后即可扶拐患肢不負(fù)重下地活動并行膝關(guān)節(jié)主動伸屈活動，根據(jù)骨折愈合情況于術(shù)后2～3個月患肢部分負(fù)重活動至骨折完全愈合后恢復(fù)正常行走。術(shù)后即刻、1個月、3個月、6個月及1年常規(guī)復(fù)查X線片。采用DeCoster［5］法進行關(guān)節(jié)復(fù)位評判，解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)面無塌陷及移位)、良好(關(guān)節(jié)面塌陷小于2 mm)，一般(關(guān)節(jié)面塌陷2～5 mm)，差(關(guān)節(jié)面塌陷大于5 mm)，記錄隨訪情況，并對膝關(guān)節(jié)功能行HSS評分。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后傷口均甲級愈合，術(shù)后通過1～2周關(guān)節(jié)功能鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲恢復(fù)至120°～125°，術(shù)前塌陷的脛骨平臺手術(shù)后DeCoster法評判為解剖復(fù)位6例，良好2例。隨訪期間未見明顯關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動斷裂及骨折不愈合等情況。術(shù)后3～6個月骨折均已愈合，膝關(guān)節(jié)HSS評分為90～98分，平均95分。典型病例影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 膝關(guān)節(jié)前外側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路示意及伸屈活動情況

圖2 右脛骨平臺前外側(cè)及后外側(cè)骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3 前外側(cè)鋼板聯(lián)合后外側(cè)松質(zhì)骨螺釘固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

脛骨平臺骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著現(xiàn)在交通與工業(yè)的高速發(fā)展，高能量暴力損傷的增多，脛骨平臺骨折表現(xiàn)越來越復(fù)雜化，而脛骨外側(cè)平臺并后外側(cè)骨折在臨床上也經(jīng)常碰到，有時是單純的脛骨平臺外側(cè)合并后外側(cè)骨折，有時也可以為復(fù)雜脛骨平臺骨折中部分骨折塊。單純脛骨平臺外側(cè)合并后外側(cè)骨折屬AO B型和SehatzkerⅡ型，但這兩種分型是以X線片為依據(jù)。對于此類型骨折實際在臨床實踐中，我們從膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片上因脛骨平臺前、后緣或內(nèi)、外側(cè)重疊投影及脛骨髁間嵴的影響，平臺的具體損傷細(xì)節(jié)仍難以分辨，如對骨折塊大小、位置，骨折塌陷和后方骨塊劈裂距離等等估計不足，不利于術(shù)前手術(shù)方案的制定等等。目前隨著CT掃描及三維重建的普及，基本解決了上述問題。CT平掃能清楚顯示骨折線走向、骨折粉碎程度、骨折塊大小、位置、關(guān)節(jié)面塌陷程度等，結(jié)合骨三維重建圖像，能多角度的觀察脛骨平臺骨折情況及各骨折塊間的相互關(guān)系，對骨折情況有更直觀立體的認(rèn)識，這十分有利于術(shù)前手術(shù)方案的制定。Wicky等［6］研究指出脛骨平臺骨折病例運用X線診斷分型43%骨折嚴(yán)重程度被低估，運用多層螺旋CT技術(shù)對脛骨平臺骨折分型的正確率可達100%。故建議臨床上對脛骨平臺骨折患者，有條件均行脛骨平臺CT檢查，其對于脛骨平臺骨折的具體診斷、分型及手術(shù)治療方案的選擇等具有重要影響。

圖4 術(shù)后6個月正側(cè)位X線片示骨折愈合

圖5 脛骨平臺粉碎性骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖6 鋼板固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖7 術(shù)后6個月正側(cè)位X線片示骨折愈合

脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為了更好的獲得平整的關(guān)節(jié)面及術(shù)后關(guān)節(jié)早期活動，一般對于關(guān)節(jié)面塌陷超2～3 mm以上的患者，目前臨床醫(yī)生可能更為接受積極手術(shù)治療方式。手術(shù)目的也非常明確，盡可能完整的關(guān)節(jié)面恢復(fù)避免日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，提供堅強的骨折固定為術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。Kumar等［7］的臨床研究顯示，膝關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意者術(shù)后功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面復(fù)位差者則短期內(nèi)出現(xiàn)功能障礙，遠(yuǎn)期易繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。薛青貴等［8］認(rèn)為脛骨平臺骨折后方的骨塊不牢固等也是造成脛骨平臺骨折手術(shù)效果不佳的原因。同樣，脛骨平臺外側(cè)骨折合并后外側(cè)骨折治療原則是將前外側(cè)和后外側(cè)骨折進行解剖復(fù)位、給予絕對穩(wěn)定固定，并于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。對于脛骨平臺前外側(cè)骨折可以從骨科經(jīng)典入路之一即膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路予以復(fù)位、固定;但后外側(cè)骨折塊因位置偏后外側(cè)且由于腓骨的遮擋，通過膝關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)入路難以直接暴露骨折部位、直視下復(fù)位及固定，所以對于脛骨前外側(cè)骨折合并后外側(cè)骨折患者，其治療主要困難是脛骨平臺后外側(cè)骨折塊顯露及固定。近年來各國學(xué)者們提出了多種改良的手術(shù)入路直接暴露脛骨平臺后外側(cè)骨折塊。Trickey等［1-2］介紹了腘窩中部“S”形切口顯露脛骨后側(cè)，但需廣泛進行腘窩的解剖，易造成血管神經(jīng)損傷，手術(shù)風(fēng)險高，目前臨床已較少使用;1997年Lobenhoffer等［3］采用腓骨截骨外側(cè)切口，充分暴露脛骨外側(cè)和后外側(cè)平臺，可以在直視下行脛骨外側(cè)及后外側(cè)骨折塊復(fù)位及進行骨折固定，但該方法被認(rèn)為對平臺后外側(cè)的軟組織及韌帶損傷大，且截骨本身也難以被患者接受;近年Tao、夏江及Frosch等［4，9-10］分別設(shè)計和報道采用無需截斷腓骨后外側(cè)入路暴露脛骨平臺后外側(cè)骨折塊并行脛骨平臺后外側(cè)骨折復(fù)位及固定，并取得了較好的臨床效果。

本組8例患者，均采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口聯(lián)合后外側(cè)切口。通過前外側(cè)切口將前外側(cè)骨折塊掀開從前方暴露后外側(cè)骨折塊，同時結(jié)合后外側(cè)切口視野進行后外側(cè)骨折塊直視下復(fù)位，克氏針臨時固定，透視復(fù)位良好后再將前外側(cè)骨折塊復(fù)位自體骨植骨。脛骨平臺后髁部位解剖輪廓不規(guī)則，現(xiàn)尚無專門用于此部位的內(nèi)固定器材，且由于后外側(cè)骨折塊多為劈裂骨折，故多采用橈骨遠(yuǎn)端斜“T”型鋼板行抗滑固定，對于某些患者，因身體比較肥胖等原因脛骨平臺后外側(cè)入路暴露空間不夠、不方便行鋼板固定操作時也可行6.5 mm松質(zhì)骨加壓螺釘從后向前內(nèi)側(cè)固定。脛骨平臺前外側(cè)骨折塊固定則根據(jù)骨折復(fù)位情況決定。如果脛骨前外側(cè)骨折粉碎、塌陷明顯，骨折復(fù)位后多采用鎖定鋼板固定，因為鎖定鋼板因其螺絲孔內(nèi)在螺紋與螺紋釘尾部相互鎖扣而使螺絲不易松脫、松動，固定有較強的剪切力，對關(guān)節(jié)面起到很好的支撐及較好的穩(wěn)定性，且復(fù)位角度不易丟失。如骨折塊經(jīng)植骨、復(fù)位后脛骨平臺稍增寬，也可采用脛骨近端解剖鋼板加壓固定或經(jīng)鎖定鋼板先加壓后鎖定固定。

需要注意的是，夏江等［9］研究表明，國人脛前動脈在腘肌下緣、距離腓骨頭平面下方(4.15±0.36)cm處由腘動脈發(fā)出，所以手術(shù)中剝離與放置后外側(cè)鋼板時注意控制操作范圍，防止醫(yī)源性脛前動脈損傷。為避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)傷口皮辨缺血壞死，術(shù)前注意膝關(guān)節(jié)消腫后皮膚出現(xiàn)皺褶后為手術(shù)最佳時機，同時手術(shù)時注意控制兩切口間寬度，本組病例中皮辨間寬度均大于7 cm，術(shù)后均未出現(xiàn)皮膚缺血壞死現(xiàn)象。還有一個要注意的是，由于術(shù)中撬撥復(fù)位后雖然軟骨面下缺損空洞填允足量的植入材料(自體髂骨或人工骨)，但無論嵌入何種植入物，其強度仍遜于原脛骨平臺軟骨下骨質(zhì)［11］，且骨折愈合一般需10～12周，如在骨愈合前負(fù)重行走，植骨材料難以抵抗股骨髁的應(yīng)力負(fù)荷，易使已復(fù)位的關(guān)節(jié)面再次塌陷，而致下肢力線改變。因此，術(shù)后應(yīng)遵循早活動、晚負(fù)重原則，即術(shù)后即可行股四頭肌收縮舒張活動，3～7 d后無明顯禁忌行膝關(guān)節(jié)CPM機屈伸活動至膝關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)，術(shù)后行X線檢查表明骨折已有影像學(xué)愈合，方可逐步由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重，進而恢復(fù)正常生活與工作。

綜上所述，我們對脛骨平臺前外側(cè)骨折并后外側(cè)骨折，采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路，通過膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路復(fù)位固定前外側(cè)骨折塊，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路對后外側(cè)骨折進行復(fù)位和固定。因膝關(guān)節(jié)后外側(cè)骨折塊多為劈裂骨折，從后方行橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板支撐內(nèi)固定也最大程度上克服了脛骨平臺后方剪切力的作用，使固定更符合生物力學(xué)，固定牢靠。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)后外側(cè)骨折塊行鋼板固定較困難，則可改用6.5 mm加壓螺釘從后外向前內(nèi)固定，也可達到較好的臨床效果。

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