OCM入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)及在雙側(cè)MIS-THA中的臨床應(yīng)用

朱永良，李煜明，王黎明

(1.南京市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院骨科，江蘇南京 210018;2.南京市第一醫(yī)院骨科，江蘇南京 210006)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)在治療骨折、退變性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等疾病方面效果顯著，為廣大骨科醫(yī)生及患者所公認(rèn)。隨著微創(chuàng)外科學(xué)的不斷發(fā)展，THA手術(shù)也在經(jīng)歷由大切口到小切口，由小切口到微創(chuàng)切口的轉(zhuǎn)變。所謂的微創(chuàng)(minimally invasive surgery，MIS)，并不是單純的將大切口改為小切口，而是以減少對(duì)組織的損傷為目的的手術(shù)方式。MIS-THA手術(shù)日益受到專(zhuān)家學(xué)者的推崇［1］。目前，出現(xiàn)的手術(shù)方式主要有前外側(cè)入路［2］、外側(cè)入路、后外側(cè)入路［3］以及Beger雙切口入路［4］。前外側(cè)入路即慕尼黑骨外科(orthopdische chirurgie münchen，OCM)入路，這是 Heintz Rottinger在2005年提出的慕尼黑骨外科入路，此入路方式與其他入路相比較的優(yōu)勢(shì)在于選擇了臀中肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進(jìn)入，術(shù)中不會(huì)損傷髖關(guān)節(jié)外展肌群的臀中肌、臀小肌;不需要切斷外旋肌群，不會(huì)干擾髖關(guān)節(jié)后側(cè)解剖和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，避免了術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位;不需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，避免了反復(fù)術(shù)中透視造成的輻射損傷。本文通過(guò)對(duì)尸體解剖研究，了解OCM入路的解剖結(jié)構(gòu)，總結(jié)手術(shù)切口的體表定位方法。將此手術(shù)入路方式應(yīng)用于臨床，為需要進(jìn)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者提供一種便捷且微創(chuàng)的手術(shù)方式，總結(jié)臨床結(jié)果和手術(shù)操作技術(shù)。

1 OCM入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)

標(biāo)本:3具經(jīng)由福爾馬林浸泡的成年尸體(南京醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供)，共6髖。直接將皮膚及皮下組織由髖部剝離，顯露臀大肌和闊筋膜張肌，將臀大肌自闊筋膜張肌結(jié)合處斷離并牽開(kāi)，顯露臀中肌，在闊筋膜張肌、臀中肌、股外側(cè)肌在大轉(zhuǎn)子附著處之間有一三角形間隙(見(jiàn)圖1～2)。

闊筋膜張肌在此范圍內(nèi)為肌腹后緣向闊筋膜的過(guò)度，較為疏松，易于分離。解剖發(fā)現(xiàn)，不同身高、體重的尸體臀中肌前緣在髂嵴的起始處距離髂前上棘的距離是不同的，經(jīng)過(guò)測(cè)量為(6.3±0.3)cm。臀上神經(jīng)下支在靠近其髂嵴起點(diǎn)處進(jìn)入闊筋膜張肌，所以在分離闊筋膜張肌和臀中肌之間的平面時(shí)不能高于兩者在髂骨的起點(diǎn)。我們將股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)至在此平面出現(xiàn)的臀上神經(jīng)下支的距離作測(cè)量，結(jié)果為(8.2 ±0.2)cm。據(jù)此可以得出結(jié)論:OCM入路切口的選擇為起自股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)指向髂前上棘沿髂嵴方向后方6～7 cm處，切口長(zhǎng)度控制在8 cm以?xún)?nèi)。此結(jié)果與文獻(xiàn)［5］報(bào)道基本一致。該間隙深面即為髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊，打開(kāi)即可以顯露髖關(guān)節(jié)。

圖1 OCM入路示意

圖2 OCM入路尸體標(biāo)本

2 OCM入路在雙側(cè)MIS-THA中的臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 男女各兩例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.9～29. 7，平均24.4。均為初次髖關(guān)節(jié)置換，2例為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，另2例為股骨頭壞死?；颊呔褂肧mith＆Nephew非骨水泥微創(chuàng)全髖置換系統(tǒng)。

圖3 術(shù)前平臥位照片

圖4 手術(shù)切口照片

圖5 髖臼假體置入

圖6 股骨柄假體置入

圖7 術(shù)中透視圖像

2.2 手術(shù)方式 全麻，兩側(cè)同時(shí)消毒鋪單(見(jiàn)圖3)，取OCM入路(見(jiàn)圖4)，患肢屈曲內(nèi)收外旋，分段取頭。處理髖臼，將選定的髖臼假體通過(guò)位置導(dǎo)向器置入，髖臼假體保持外展45°和前傾15°(見(jiàn)圖5)，放入髖臼內(nèi)襯。用箱形骨刀切除股骨頸外側(cè)部分，“T”形手動(dòng)鉸刀擴(kuò)大股骨近端，擴(kuò)大髓腔至合適尺寸。安裝試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)活動(dòng)度和下肢長(zhǎng)度。外旋下肢，將髖關(guān)節(jié)脫位，取出試裝假體。將股骨柄假體插入股骨髓腔至合適位置(見(jiàn)圖6)，安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性及下肢長(zhǎng)度等。術(shù)中透視(見(jiàn)圖7)。沖洗后放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。同樣的手術(shù)步驟進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)。

2.3 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)切口長(zhǎng)度(8.1±1.4)cm，術(shù)中出血(451±10.3)mL。隨訪(fǎng)時(shí)間12～30個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)后X線(xiàn)片有1例前傾角偏大，無(wú)并發(fā)癥和功能障礙。Harris評(píng)分術(shù)前(32.7±3.2)分，術(shù)后6個(gè)月(95.1±1.9)分。術(shù)后2～3 d下床活動(dòng)，1周出院。

3 討 論

OCM入路為肌肉間隙入路，通過(guò)尸體解剖研究，該入路方式對(duì)周?chē)M織的損傷是最小的。首先術(shù)中不必切斷臀中肌和臀小肌，故不會(huì)引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展功能受限;其次，術(shù)中不會(huì)損傷支配臀中肌和闊筋膜張肌的臀上神經(jīng)下支，避免了日后肌肉失神經(jīng)支配而引起萎縮和無(wú)力;最后，髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊不被破壞，有效預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。與其他小切口入路相比較，此入路為真正的微創(chuàng)入路。該入路的選擇必需遵循一定的原則，即切口的選擇為起自股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)指向髂前上棘沿髂嵴方向后方6～7 cm處，切口長(zhǎng)度控制在8 cm以?xún)?nèi)，這樣切口不會(huì)偏離手術(shù)區(qū)域同時(shí)又避免了損傷神經(jīng)。

采用傳統(tǒng)手術(shù)入路進(jìn)行THA，患者側(cè)臥位，如果需要行雙側(cè)手術(shù)則在術(shù)中需要翻身、重新消毒鋪單，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多［6］，對(duì)于體質(zhì)較差的患者難以耐受，多數(shù)需要輸血治療。如果分次進(jìn)行手術(shù)，患者則需要重復(fù)經(jīng)歷術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、疼痛等。通過(guò)將OCM入路成功應(yīng)用于臨床，我們總結(jié)出應(yīng)用這樣的手術(shù)入路可以采取術(shù)中患者仰臥位的操作方式，手術(shù)中此體位對(duì)患者的呼吸循環(huán)影響最小，手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)師均喜歡患者采用這個(gè)體位［7］。采取仰臥位最大的優(yōu)勢(shì)在于可以在單次手術(shù)中進(jìn)行雙側(cè)同時(shí)手術(shù)，這無(wú)疑節(jié)約了醫(yī)療資源又易于被患者接受，加之兩側(cè)都是微創(chuàng)的方式，實(shí)際效果是手術(shù)切口更小、出血量更少、髖關(guān)節(jié)功能受影響更小、術(shù)后康復(fù)快住院周期更短［8-9］。這樣的手術(shù)方式也存在許多難點(diǎn)，a)在手術(shù)過(guò)程中如果髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊和臀小肌的松解不充分，則對(duì)股骨側(cè)的操作造成很大的影響;b)手術(shù)助手的作用也很重要，如何配合主刀將髖關(guān)節(jié)置于良好的暴露體位將直接影響手術(shù)的進(jìn)行，缺點(diǎn)是術(shù)者對(duì)側(cè)的助手不能看到手術(shù)的操作與進(jìn)展［7］;c)由于視野有限，髖臼假體的置入角度有可能出現(xiàn)偏差;d)體重大、髖關(guān)節(jié)有手術(shù)史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖臼發(fā)育不良等患者不能選擇;e)手術(shù)器械必需是微創(chuàng)專(zhuān)用;f)雙側(cè)同時(shí)手術(shù)對(duì)醫(yī)生和患者都提出了很高的要求，一方面需要醫(yī)生熟練掌握MIS-THA技術(shù)［10］避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，另一方面需要患者有良好的耐受能力，術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估就顯得尤為重要。OCM入路的出現(xiàn)是MIS-THA質(zhì)的飛躍，為更多的患者提供了全新的手術(shù)方式的選擇，我們深入研究了該入路解剖學(xué)基礎(chǔ)，并成功將其應(yīng)用于雙側(cè)MIS-THA的手術(shù)中，取得了良好的效果。由于隨訪(fǎng)時(shí)間有限和樣本數(shù)較小，對(duì)于OCM入路的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)仍存在不足，同時(shí)針對(duì)手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中遇到的難點(diǎn)，在日后的工作中將繼續(xù)總結(jié)完善。不能否認(rèn)的是將OCM入路應(yīng)用在雙側(cè)MIS-THA手術(shù)中是治療雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疾患的良好選擇和創(chuàng)新。

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