重建感覺的同指指背遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)指端缺損

顧昊，王正，蘇方東，胡培植，巨積輝

(1.太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇太倉 215400;2.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手外科，江蘇蘇州 215104)

手指末端的皮膚具有厚的角化上皮，皮下有較厚的脂肪墊，并有許多垂直的纖維間隔將皮膚與指骨等深部組織相連，有利于抓、握、持物，但對(duì)傷口的減張縫合不利，即使皮膚缺損很小，也很難減張對(duì)合。指端部位是手指最特殊的感知部位，指端皮膚軟組織損傷后如何重建感知功能顯得尤為重要。2006年1月至2013年12月，筆者采用以吻合指背皮神經(jīng)的手指背側(cè)微血管網(wǎng)為血管蒂的指動(dòng)脈背側(cè)支指背皮瓣、單純筋膜蒂指背皮瓣、帶指神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的指背皮瓣3種方式修復(fù)指端軟組織缺損42例51指，傷指功能恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男31例，女11例;年齡18～64歲，平均36.02歲。共計(jì)51指，其中拇指8指，示指11指，中指16指，環(huán)指10指，小指6指。剪板機(jī)傷4例，沖床傷13例，機(jī)器絞傷7例，熱壓傷2例，刨床傷7例，其他傷9例。創(chuàng)面缺損范圍為(0.8×1.0)cm2～(2.5×3.0)cm2。創(chuàng)面均有深部組織外露，急診一期修復(fù)38例，有4例于傷后24 h～2周內(nèi)二期修復(fù)。采用指動(dòng)脈背側(cè)支中節(jié)指背皮瓣修復(fù)28指，單純筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)6指，帶指神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的指背皮瓣修復(fù)17指。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 徹底清創(chuàng) 31例采用指總神經(jīng)阻滯、指根部橡皮筋環(huán)扎止血，11例采用臂叢神經(jīng)阻滯、上臂捆扎氣囊止血帶止血。阻滯麻醉成功后碘伏水刷洗患肢三遍，清洗去除創(chuàng)面油漬等污染物，再以雙氧水沖洗創(chuàng)面三遍，清潔輔料擦干患肢后消毒鋪巾。術(shù)中在止血條件下仔細(xì)清創(chuàng)，分離并結(jié)扎指固有動(dòng)脈，對(duì)準(zhǔn)備與指背皮瓣中的皮神經(jīng)吻合的一側(cè)指固有神經(jīng)做清創(chuàng)后標(biāo)記，另外一側(cè)的指神經(jīng)稍作游離牽出銳性切斷，清創(chuàng)完成后依據(jù)創(chuàng)面拓出缺損創(chuàng)面的布樣，供皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)使用。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 依據(jù)清創(chuàng)時(shí)掌握的傷指損傷的情況選擇設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)钠ぐ晷迯?fù)創(chuàng)面。指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣設(shè)計(jì)［1］:當(dāng)缺損位于指末節(jié)中段以遠(yuǎn)，則以指固有動(dòng)脈終末背側(cè)支的發(fā)出點(diǎn)(位于末節(jié)指間關(guān)節(jié)掌屈紋與側(cè)中心的交點(diǎn))為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn);當(dāng)缺損位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joints，DIP)關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，則以指固有動(dòng)脈中節(jié)指骨背側(cè)支的發(fā)出點(diǎn)(位于中節(jié)指體側(cè)中線中點(diǎn))為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)。軸線為以旋轉(zhuǎn)軸為原點(diǎn)向近端引出與指?jìng)?cè)中線成30°～40°角的射線。切取范圍不能超過蒂部對(duì)側(cè)的側(cè)中線，近端不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joints，PIP)關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋，遠(yuǎn)端不超過DIP關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋。切取層面位于深筋膜下伸肌腱腱周組織上。帶指神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的指背皮瓣設(shè)計(jì):示、中、環(huán)、小指指神經(jīng)背側(cè)支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為各指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)以近0.5 cm處，軸線為指蹼遠(yuǎn)側(cè)緣與近節(jié)屈指紋的交點(diǎn)至近指間關(guān)節(jié)屈指紋延長(zhǎng)線與背側(cè)緣連線［2］。拇指背側(cè)逆行皮神經(jīng)筋膜蒂皮瓣設(shè)計(jì):以拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的橈背側(cè)(或尺背側(cè))連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)在軸線上、不超過指間關(guān)節(jié)［3］。單純筋膜蒂指背皮瓣設(shè)計(jì)［4］:旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)，軸線與手指縱軸平行，切取面在伸肌腱腱周膜淺層。

1.2.3 皮瓣切取 先切開皮瓣的近端，找到皮神經(jīng)并向近段游離約0.8 cm后切斷，皮神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端標(biāo)記，備用。然后切開皮瓣的兩側(cè)，在伸肌腱腱周膜或肌膜表面掀起皮瓣，將皮神經(jīng)及伴隨營(yíng)養(yǎng)血管攜帶入皮瓣。切開供、受區(qū)之間的皮膚，在真皮下仔細(xì)分離皮瓣血管蒂，血管蒂寬度為0.8～1.0 cm。

1.2.4 皮瓣轉(zhuǎn)移 皮瓣游離完成后，將皮瓣放于原位，放松止血帶觀察血運(yùn)，等待皮瓣充分恢復(fù)血供后進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移。受區(qū)創(chuàng)面放置皮片引流。供區(qū)創(chuàng)面取上臂內(nèi)側(cè)皮膚行植皮術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 敷料松弛包扎創(chuàng)口，抬高患肢于舒適位，皮瓣外露，密切觀察血運(yùn)變化，病房室溫控制在20～25℃，禁煙，予以抗炎抗痙攣抗凝止痛治療。皮瓣出現(xiàn)青紫或水皰時(shí)抽吸水皰、松開敷料、皮瓣蒂部拆除部分縫線減輕蒂部壓力，或者將創(chuàng)緣的靜脈剪開利于靜脈血的滲出，解除血運(yùn)危象。情況許可盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后24指皮瓣出現(xiàn)水皰，其中10例在術(shù)后48 h后出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈回流不暢，呈現(xiàn)淤血腫脹、顏色青紫、張力水皰，持續(xù)2～4周完全消退，表皮壞死脫落，但深部均完全成活，經(jīng)更換敷料而自愈。3指皮瓣尖部出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)對(duì)癥處理和換藥后皮瓣成活，其他皮瓣全部成活。40例49指獲得3～9個(gè)月隨訪，手指外形滿意，質(zhì)地柔軟，末節(jié)指間活動(dòng)范圍減少在9°以內(nèi)，兩點(diǎn)辨別覺為4～6 mm，供區(qū)植皮處平整、色澤好，不影響伸肌腱滑動(dòng)。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)定，優(yōu)38指，良8指，可3指，優(yōu)良率為93.9%。大部分患者對(duì)修復(fù)效果滿意，恢復(fù)日常生活和工作。

典型病例為一58歲男性患者，因機(jī)器壓傷左示指指端缺損急診入院，見左示指指端皮膚軟組織缺損，末節(jié)指骨遠(yuǎn)端部分缺損。完善術(shù)前準(zhǔn)備后即在臂從麻醉下行左示指清創(chuàng)、指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮瓣順利成活，隨訪12個(gè)月，皮瓣質(zhì)地外形良好，指端外形恢復(fù)，指甲生長(zhǎng)良好，手指功能優(yōu)良。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前照片示示指指端毀損，皮瓣設(shè)計(jì)部分甲床殘留

圖2 皮瓣修復(fù)術(shù)后照片

圖3 術(shù)后12個(gè)月隨訪外形優(yōu)良

圖4 術(shù)后12個(gè)月隨訪功能優(yōu)良

3 討 論

手指末節(jié)組織缺損是手外傷中常見的損傷，創(chuàng)面的修復(fù)考慮簡(jiǎn)單、安全、有效的術(shù)式，能用轉(zhuǎn)移皮瓣就不用游離皮瓣，能用隨意皮瓣就不用帶蒂皮瓣，能用筋膜皮瓣就不用肌皮瓣，能用非主干血管供血皮瓣就不用包含主干血管的皮瓣。臨床上修復(fù)方法很多［6］，較常見的如“V-Y”推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、游離趾側(cè)腹皮瓣、足背皮瓣等。“V-Y”推進(jìn)皮瓣，皮瓣推進(jìn)距離小局限性大;鄰指及腹部帶蒂皮瓣病程時(shí)間長(zhǎng)，體位不適，需要二次手術(shù);指動(dòng)脈島狀皮瓣血供、外觀良好，但創(chuàng)口較大，需要犧牲一側(cè)的指固有動(dòng)脈且切取面積不大;游離趾側(cè)腹皮瓣、足背皮瓣需要精湛的顯微外科技術(shù)分離、吻合血管，外觀好，但手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)大。而同指指背遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損，克服了上述皮瓣的缺點(diǎn)，實(shí)用性較強(qiáng)。

邢丹謀等［7］發(fā)現(xiàn)，各指指固有神經(jīng)背側(cè)支均在手指近節(jié)近中1/3平面發(fā)出，斜行至近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)緣后向背面及中節(jié)指背發(fā)出多個(gè)分支;體表投影線為指蹼遠(yuǎn)端緣與手指近節(jié)指橫紋的交點(diǎn)，至近指間關(guān)節(jié)指橫紋延長(zhǎng)線與背側(cè)緣交點(diǎn)的連線。小指橈側(cè)指固有神經(jīng)背側(cè)支較細(xì)，而尺側(cè)背側(cè)支缺如，但小指尺側(cè)的指背神經(jīng)較為粗大。1992年Bertelli和Khoury［8］提出了“皮神經(jīng)血管軸”理論:皮神經(jīng)有1條伴行營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈或動(dòng)脈叢營(yíng)養(yǎng)，還發(fā)出眾多小分支，與深筋膜血管網(wǎng)、皮下組織血管網(wǎng)、淺靜脈干血管網(wǎng)及皮膚血管網(wǎng)存在著廣泛而豐富的吻合，營(yíng)養(yǎng)筋膜皮膚，皮神經(jīng)血管網(wǎng)與神經(jīng)皮穿支及神經(jīng)內(nèi)血管廣泛吻合組成皮神經(jīng)血管軸［9］。這些研究為指背遠(yuǎn)端蒂皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。Bertelli和Khoury［8］首先報(bào)告了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖并臨床應(yīng)用于修復(fù)手部創(chuàng)面;Strauch和Moura［10］對(duì)手指動(dòng)脈進(jìn)行詳細(xì)解剖研究之后，也開啟了以指動(dòng)脈分支為蒂設(shè)計(jì)皮瓣進(jìn)行手指軟組織缺損的臨床工作。朱孜冠等［11］認(rèn)為:這類皮瓣切取位置以及攜帶的組織成分有異，但其修復(fù)指腹缺損時(shí)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)相同，血供均來自指固有動(dòng)脈背側(cè)交通支和掌橫弓，因此，可將其歸稱為指動(dòng)脈背側(cè)支遠(yuǎn)端蒂皮瓣，便于理解從而避免混淆。

遠(yuǎn)端蒂皮瓣在微循環(huán)的層次上是生理性的，但其靜脈血在蒂部需逆靜脈瓣膜的方向才能發(fā)生回流，具有易灌注而回流難的特點(diǎn)，提高其成活的關(guān)鍵是改善其靜脈回流。皮瓣的靜脈回流由于皮瓣攜帶了筋膜蒂，加上指背有豐富的皮下靜脈網(wǎng)，則為皮瓣提供了直接回流和“迷宮式”回流兩種靜脈回流方式。本組病例術(shù)后皮瓣淤血腫脹、顏色青紫、張力水皰，多為靜脈回流不暢引起，經(jīng)抽吸水泡、松開敷料、皮瓣蒂部拆除部分縫線減輕蒂部壓迫等一系列對(duì)癥處理癥狀緩解，皮瓣成活。丁白海等［12］提出過去的筋膜皮瓣移植效果好或不好，主要取決于蒂部是否選擇在皮支鏈的部位，如果選擇在皮支鏈的部位，不帶或少帶筋膜，皮瓣也能存活，否則筋膜蒂部再寬也不能存活。本組早期開展的2例單純筋膜蒂指背皮瓣由于蒂部偏指背中央，術(shù)后2～4 d出現(xiàn)水泡應(yīng)考慮為缺血性水泡［13］。遠(yuǎn)端蒂皮瓣掀起時(shí)近端的靜脈血管均被切斷，通過皮下淺靜脈干直接回流的管道已不復(fù)存在，皮瓣的所有靜脈血最終都需進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)，即只有通過淺-深靜脈干交通支和/或穿靜脈才能完成靜脈回流。在蒂部保留淺靜脈干不僅不能幫助皮瓣的靜脈回流，反而將遠(yuǎn)側(cè)指體的靜脈血導(dǎo)入皮瓣內(nèi)，加重回流負(fù)荷，引起淤血、腫脹。皮瓣切取完畢，觀察血運(yùn)，并在蒂部中段精細(xì)分離結(jié)扎蒂部中明顯粗大的指背靜脈干。術(shù)中蒂部設(shè)計(jì)成倒水滴狀或者帶部分皮橋避免蒂部血管受壓。

指端部位是手指最特殊的感知部位，有人體第二眼睛之稱。手的精細(xì)功能與指端感覺功能密切相關(guān)。重建皮瓣的感覺功能很重要?；謴?fù)指端和指腹的感覺功能，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一［14］。使用皮瓣中的指背側(cè)皮神經(jīng)與指端創(chuàng)口中的指固有神經(jīng)吻合重建感覺，本組病例修復(fù)后的指端兩點(diǎn)辨別覺為4～6 mm，效果滿意。

目前，實(shí)際使用中更傾向于綜合帶指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的皮瓣和指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)來設(shè)計(jì)和使用皮瓣，將蒂盡量設(shè)計(jì)在指固有動(dòng)脈背側(cè)支發(fā)出的部位，皮瓣的軸線按指背皮神經(jīng)的走向來設(shè)計(jì)，指動(dòng)脈背側(cè)支自發(fā)出點(diǎn)至伸肌腱側(cè)緣節(jié)段走行位置較深，剝離切取時(shí)要緊貼骨膜，不刻意顯露背側(cè)支血管，以免影響皮瓣的血供。手術(shù)在同一傷指進(jìn)行，不犧牲手指主要血管。皮瓣攜帶指背皮神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)吻合后可以恢復(fù)重建部分感覺。但手術(shù)瘢痕和植皮等影響手指美觀，近節(jié)指背皮神經(jīng)缺損影響指背側(cè)的感覺。綜上所述，重建感覺的同指指背遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)指端缺損具有簡(jiǎn)單、易行、成功率高、手術(shù)效果優(yōu)良的優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院開展。

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