有限切開聯(lián)合Pfannenstiel窗治療TileB、C型骨盆骨折的臨床體會

杭海峰，馬龍駒，于健，史海山，翁海忠，湯新兵

(揚州市江都人民醫(yī)院骨科，江蘇揚州 225200)

骨盆骨折是一種嚴重的外傷，病情重，死亡率高，并發(fā)癥概率大，后期功能也可能受到一定影響，嚴重影響生活質(zhì)量。骨盆及髖臼移位方向及粉碎程度表現(xiàn)多樣化，手術復位及固定難度大，這也是骨盆骨折對于骨科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)的原因。手術入路有多種，有前路入路、后路入路、恥骨聯(lián)合前方入路，以及近年來較為接受的改良Stoppa入路。嚴重的骨盆骨折有時需多種入路聯(lián)合使用，所有入路對解剖有較高的要求。自2008年5月至2013年12月我院經(jīng)有限切開聯(lián)合Pfannenstiel窗微創(chuàng)治療TileB、C型骨盆骨折20例，并進行回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男13例，女7例;年齡22～66歲，平均44歲。均為閉合性骨折。損傷原因:車禍11例，高空墜落傷6例，其他3例。按Tile分型:B2型3例，B4型4例;C1型8例(其中C11型4例，C12型3例，C13型1例)， C2型4例，C3型1例。受傷至手術時間3～7 d，所有患者均拍正位、出口位、入口位X線片及三維CT重建，3例術前予以臨時使用外固定支架固定，穩(wěn)定骨折，預防繼發(fā)性損傷，待穩(wěn)定后再行切開手術治療。

1.2 手術方法 患者仰臥于骨科手術床上，患側(cè)臀部稍墊高，于恥骨聯(lián)合上緣2 cm處偏患側(cè)作4～5 cm的橫形切口，作為開窗，切開皮膚及皮下組織，到達腹外斜肌腱膜，切開后用紗布上、下方推開，即可顯露內(nèi)側(cè)的錐狀肌和外側(cè)的精索(男性)或圓韌帶(女性)。注意保持腹膜外操作，保護膀胱，確定精索(圓韌帶)，牽開精索(男性)，顯露恥骨上支，沿恥骨縱軸方向切開恥骨表面的韌帶并剝離，暴露恥骨支，暴露區(qū)相當于髂腹股溝入路的內(nèi)側(cè)窗。注意腹壁下動脈和閉孔動脈之間的吻合支冠狀動脈(死亡之冠)［1-3］，其距離恥骨聯(lián)合4～7 cm，動脈直徑平均約2.5 mm，必要時予以結扎。

再以髂前上棘為起點，向外側(cè)沿髂嵴作5～6 cm切口，切開皮膚及皮下組織，沿髂嵴內(nèi)板剝離，用剝離器沿髖臼前緣向恥骨上支方向進行骨膜下鈍性剝離，一定要緊貼骨皮質(zhì)，避免損傷血管神經(jīng)，通過Pfannenstiel窗沿恥骨上肢向恥骨上支方向進行骨膜下分離，并于髖臼附近進行“會師”，形成隧道，并擴大使之可以通過鋼板(見圖1)。

復位骨折塊，可用臨時克氏針臨時固定，選擇10～12孔合適長度解剖重建板，并進行塑形，從Pfannenstiel窗插入重建板，經(jīng)“隧道”放置在恥骨上并經(jīng)髖臼前壁到髂嵴處，于鋼板兩端使用2～3枚螺釘固定，起到橋接作用(見圖2～3)。螺釘于髂隆起以遠、髂前下棘水平以外的安全區(qū)域置入，以防螺釘進入髖臼，影響髖關節(jié)功能。術中C型臂透視并活動患髖，證實螺釘未進入關節(jié)腔。

圖1 手術切口照片

圖2 插入重建鋼板示意圖

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素1～2 d預防切口感染，腹帶固定，患側(cè)髂腹部用紗帶可適當加壓，有助于預防血腫形成，術后48 h拔除負壓引流管，鼓勵雙下肢功能鍛煉，預防靜脈血栓形成，傷后4～6周內(nèi)避免負重，術后6～12周可開始扶拐下床部分負重行走，12周后可正常行走。

圖3 置入螺釘固定示意圖

2 結 果

在本組研究中，患者髂腹部切口平均長度為(8±3)cm，Pfannenstiel窗平均長度為(4±1)cm，手術時間平均為(110 ±20)min，術中失血平均為(400±150)mL。本組病例均得到隨訪，隨訪時間12～48個月，平均30個月。術后均拍骨盆正位、出口位、入口位X線觀察內(nèi)固定、骨折愈合、是否出現(xiàn)骨折塊移位等情況。與術后X線對比無再次骨折塊移位、螺釘松動、螺釘脫落斷裂等情況。無切口感染，1例患髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。根據(jù)術后骨盆X線片評價骨折端移位，采用Matta標準［4］評定(最大移位距離小于等于4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm為一般，大于20 mm為差)，優(yōu)8例，良9例，一般3例，優(yōu)良率為85%。后期功能恢復以Majeed標準進行評定，優(yōu)6例，良10例，一般4例，優(yōu)良率80%。20例患者術中及術后均無精索、子宮圓韌帶、膀胱損傷、冠狀動脈損傷、深靜脈血栓和骨折再移位發(fā)生。

典型病例一為52歲女性患者，Tile B型骨盆骨折，手術前后影像學資料見圖4～5。典型病例二為45歲男性患者，Tile C型骨盆骨折，手術前后影像學資料見圖6～7。

圖4 Tile B型骨盆骨折術前三維CT

圖5 Tile B型骨盆骨折術后X線片

圖6 Tile C型骨盆骨折術前三維CT

圖7 Tile C型骨盆骨折術后X線片

3 討 論

骨盆是軀干和下肢的橋梁，以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為前、后兩部分，即為前環(huán)與后環(huán)，前后環(huán)在骨盆結構穩(wěn)定性作用上均起重要作用。Tile通過研究發(fā)現(xiàn)骨盆前環(huán)占40%左右，后環(huán)結構占60%左右［5］。骨盆骨折多為強大的外力所致，由于骨結構堅固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結構，若發(fā)生高能量損傷導致骨盆骨折，則骨盆骨折的病死率及并發(fā)癥較高。據(jù)報道［6］骨盆骨折死亡率可高達30%～58%，致殘率可達50%～60%以上。骨盆骨折中高位恥骨支骨折(Tile A型［7］)、Tile B型及Tile C型骨盆骨折都涉及到骨盆前環(huán)損傷，導致骨盆不穩(wěn)，若保守治療效果差，往往會導致繼發(fā)性內(nèi)臟損傷。骨盆骨折應積極手術，盡快恢復骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，骨折端解剖復位，堅強固定，盡早的功能鍛煉，有利于患者的康復。骨盆骨折表現(xiàn)復雜，解剖復雜，至今沒有一個手術入路能滿足各類骨折的暴露。目前，針對骨盆骨折前方手術入路主要有髂腹股溝入路和改良Stoppa入路［8-10］。

經(jīng)髂腹股溝入路最早由Letounel［11］設計并提出，采用從前方進入骨盆，可顯露恥骨聯(lián)合以及骶髂關節(jié)前側(cè)，包括恥骨上下支。但臨床實際應用中發(fā)現(xiàn)有較多不足，如解剖復雜、切口長、創(chuàng)傷大、髂血管神經(jīng)損傷、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、并發(fā)癥多、對解剖水平要求高。一些學者對此進行了改進，手術時間降至193 min，出血量降至732 mL［12］。Stoppa入路是起初適用于下腹部疾病的手術入路，最早由Cole等［13］應用于骨盆及髖臼骨折，近年來這一入路得到了比較廣泛的應用［8-10］，并得到了不斷的總結和改良，其效果較好。一些學者對此進行了改進，手術時間降至282 min，出血量降至1 063 mL［14］。但改良Stoppa入路依然具有局限性，自腹中線進入，距離髖臼較遠，較難顧及髂骨翼骨折，對下腹部有手術史、肥胖的患者需慎用。

微創(chuàng)接骨板固定技術是經(jīng)皮或肌層下置入用于固定骨折的內(nèi)置物，骨折端無需切開，保護骨折端血供，達到骨折固定治療的目的，切口小、創(chuàng)傷小。TileB、C型骨折通常不累及髖臼，伴有恥骨支骨折時近骨折端多為向內(nèi)上移位，我們采用橋接固定原理，將塑形好的鋼板通過小切口插入，兩端予以螺釘固定(一端固定于恥骨上支內(nèi)側(cè)，另一端固定于髂前上棘下方)。鑒于這種理念，我科采用有限切開聯(lián)合Pfannenstiel窗入路，可達到微創(chuàng)的效果，髂腹部切口可以兼顧到髂骨翼骨折，向后可達骶髂部，向前可抵達髖臼附近，相當于傳統(tǒng)的髂腹股溝入路上段部分。Pfannenstiel窗口顧名思義，切口較改良Stoppa切口小，通過骨膜下剝離，可顯露恥骨上支。手術過程應在骨膜下進行，以避免損傷血管，尤其冠狀動脈。腹股溝部分無需切開，故術中出血量較少，創(chuàng)傷亦較小，內(nèi)外側(cè)切口于髂部神經(jīng)血管束深面相互能“會師”形成“隧道”。復位并置入重建鋼板。術后待螺釘固定后需用C型臂透視確認螺釘是否進入髖關節(jié)，其他可無需透視監(jiān)控，可減小輻射量，亦可縮短手術時間。其手術操作簡單、出血少、創(chuàng)傷小、手術切口小、手術時間短、并發(fā)癥少，尤其適合髂翼骨折合并同側(cè)恥骨上支高位骨折。術后切口小，愈合快，并發(fā)癥少，病者滿意度較高。

通過本研究證實，有限切開聯(lián)合Pfannenstiel窗手術入路及固定方法在確保固定效果的前提下大大降低了術中手術時間(110±20)min及出血量(400±150)mL，并且安全性高。本組研究不足在于病例數(shù)較少，與其他手術入路未進行分類、對比、檢驗，未進行生物力學研究對比，這需要我們以后進一步的研究。對于復雜的、復位難度大的骨盆骨折及伴有髖臼骨折需暴露復位的患者，我們建議仍使用改良Stoppa入路或髂腹股溝入路，應針對不同的病患制定個性化治療方案。

未來對骨盆骨折的治療必然有更高的要求，計算機輔助工具及數(shù)字化骨科的不斷發(fā)展將能使骨折復位更加簡單精確，各種入路的聯(lián)合應用，將使創(chuàng)傷變得更小，并發(fā)癥更少，相信隨著研究的進一步發(fā)展，骨盆骨折的治療水平必將得到進一步的提高。

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