早中期股骨頭壞死疼痛與壞死面積及關(guān)節(jié)積液分級相關(guān)性分析

劉丙立，趙剛，王雪，戴士峰

(唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北唐山 063000)

股骨頭壞死是一種發(fā)病機制尚未明確的疾病，許多因素可以誘發(fā)股骨頭壞死，但其具體機制尚不清楚。股骨頭壞死早期的癥狀多種多樣，其中以疼痛為最常見的表現(xiàn)，晚期的股骨頭壞死疼痛主要原因是關(guān)節(jié)炎所致，但是早期的疼痛是什么原因引起的，一些專家做了相關(guān)研究，研究表明骨髓水腫可以加重股骨頭壞死的疼痛癥狀［1］。本文就早、中期股骨頭壞死與壞死面積及關(guān)節(jié)積液分級與疼痛的相關(guān)性做了相關(guān)分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)日本厚生省提出的股骨頭缺血性壞死診斷標準對資料齊全的76例(116髖)患者進行研究，所有壞死股骨頭均為ARCO分期的Ⅲ期以內(nèi)(包括Ⅲ期)。其中男47例，女29例;平均年齡39歲(21～62歲);左側(cè)55髖，右側(cè)61髖。其中Ⅰ期5髖，Ⅱ期44髖，Ⅲ期67髖。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有患者均行標準正位和蛙式位X線片、軸位CT掃描及冠狀位、矢狀面重建等檢查。所有患者均接受MRI檢查判斷早期壞死范圍及關(guān)節(jié)積液等級。根據(jù)MRI、CT及X線片表現(xiàn)確定ARCO分期，股骨頭壞死范圍根據(jù)ARCO分級評估，A:輕度，小于關(guān)節(jié)面長度15%;B:中度，關(guān)節(jié)面長度15%～30%;C:重度，大于關(guān)節(jié)面長度30%。

1.2.2 參考Liu等［2］關(guān)節(jié)積液分級作為關(guān)節(jié)積液量評判標準 1級:沒有關(guān)節(jié)液或僅在股骨頸及股骨頭的一側(cè)有關(guān)節(jié)液;2級:關(guān)節(jié)液在股骨頸周圍均可見，但關(guān)節(jié)隱窩尚未充盈; 3級:關(guān)節(jié)液充滿整個關(guān)節(jié)囊，包括各個隱窩。

1.2.3 以語言模擬評分法(verbal rating scale，VRS)作為描述性疼痛的程度分級法 0級:無疼痛;Ⅰ級(輕度):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾;Ⅱ級(中度):疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾;Ⅲ級(重度):疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。關(guān)節(jié)液分級及疼痛評分均采用盲法。

1.2.4 統(tǒng)計分析 SPSS 16.0作為統(tǒng)計軟件分析，以Kruskal-Wallis秩和檢驗作為檢驗方法，檢測股骨頭壞死范圍與疼痛相關(guān)性及關(guān)節(jié)積液量與疼痛相關(guān)性，檢驗水準為雙側(cè)α=0.05，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)疼痛與股骨頭壞死分期及關(guān)節(jié)積液均相關(guān) 隨著股骨頭壞死的進展，疼痛也逐漸加重，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.00)。隨著積液量的增加，疼痛癥狀也逐漸加重，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，詳細資料見表1，見圖1～3。

表1 關(guān)節(jié)疼痛與股骨頭壞死分期及關(guān)節(jié)積液分級相關(guān)

圖1 影像學(xué)資料顯示雙側(cè)股骨頭壞死分期為Ⅰ期，積液量左側(cè)為1度，右側(cè)為2度并伴有骨髓水腫

圖2 影像學(xué)資料顯示雙側(cè)股骨頭壞死分期為Ⅱ期，積液量左側(cè)為2度，右側(cè)為1度

2.2 Ⅱ期股骨頭壞死的疼痛與壞死范圍及關(guān)節(jié)積液分級相關(guān) Ⅱ期股骨頭壞死的壞死面積及疼痛比較結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)，Ⅱ期病變的股骨頭壞死面積增加，疼痛也逐漸加重;在Ⅱ期股骨頭壞死時隨著積液量的增加，疼痛癥狀也逐漸加重，有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，多表現(xiàn)為中度疼痛(見表2)。

圖3 影像學(xué)資料顯示雙側(cè)股骨頭壞死分期為Ⅲ期，雙側(cè)積液量均為3度

表2 Ⅱ期股骨頭壞死的疼痛與壞死范圍及關(guān)節(jié)積液分級相關(guān)

2.3 Ⅲ期股骨頭壞死的疼痛與壞死范圍及關(guān)節(jié)積液分級相關(guān) Ⅲ期股骨頭壞死的壞死面積及疼痛比較結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049)，根據(jù)平均秩次結(jié)果，可以認為Ⅲ期病變的股骨頭壞死面積增加，疼痛也逐漸加重;在Ⅲ期股骨頭壞死時隨著積液量的增加，疼痛癥狀也逐漸加重(P=0.000)，且多表現(xiàn)為中重度疼痛(見表3)。

表3 Ⅲ期股骨頭壞死的疼痛與壞死范圍及關(guān)節(jié)積液分級相關(guān)

3 討 論

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是最常見的髖關(guān)節(jié)病變之一，也是引起髖關(guān)節(jié)疼痛甚至病殘的常見原因。疼痛往往是患者就診的最初原因也是主要癥狀，對患者的身心影響不容忽視，患者往往因為疼痛而無法正常生活、工作等;疼痛也是導(dǎo)致患者最終不得不選擇關(guān)節(jié)置換的主要原因。但股骨頭壞死早期引起疼痛的原因是什么，仍然不甚清楚。骨和骨髓是富含痛覺神經(jīng)纖維，提示其可能與壞死疼痛機制有關(guān)。骨壞死發(fā)生后炎性因子分泌繼發(fā)滑膜炎癥導(dǎo)致疼痛等均可能是髖部疼痛的原因。

X線是臨床上ONFH最常用的檢查方法，然而在臨床實踐中，常發(fā)現(xiàn)患者的髖關(guān)節(jié)疼痛程度與其病變的X線改變程度不一致，即有的患者髖關(guān)節(jié)疼痛嚴重而其病變的X線改變較輕，而有的患者疼痛較輕但其病變的X線改變卻較重。隨著CT及MRI的出現(xiàn)，對股骨頭壞死的研究更為深入。多名學(xué)者根據(jù)MRI研究骨髓水腫與關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)。Ito等［3］研究發(fā)現(xiàn)，骨髓水腫與骨壞死患者的早期疼痛癥狀密切相關(guān)，甚至股骨頭塌陷之前就可見到。Koo等［4］觀察到在有疼痛癥狀的患者中，50%存在骨髓水腫，而無疼痛癥狀者中僅4%;疼痛癥狀嚴重者占86%，且疼痛癥狀隨水腫的消退而減輕。趙鳳朝等［1］研究發(fā)現(xiàn)伴有水腫的股骨頭壞死疼痛較不伴有骨髓水腫的關(guān)節(jié)疼痛明顯加重。

本研究中對早期骨壞死根據(jù)不同分期與疼痛的比較發(fā)現(xiàn)，隨著骨壞死的進展，疼痛也逐漸加重;關(guān)節(jié)積液的程度不同，疼痛程度也有所不同。分析原因:a)早期股骨頭壞死尚未發(fā)生微骨折及塌陷，對骨內(nèi)的神經(jīng)血管刺激作用小，疼痛較弱;b)早期股骨頭完整，骨內(nèi)壞死組織不能進入關(guān)節(jié)腔進一步刺激關(guān)節(jié)滑膜，故疼痛較弱;c)早期骨壞死時關(guān)節(jié)積液一般較少，尚不足以對關(guān)節(jié)囊形成較大的張力刺激，故疼痛較弱［5］。

在股骨頭壞死的Ⅱ期及Ⅲ期可以看到壞死范圍越大，疼痛程度也隨之增加，可能因:a)壞死范圍增加，骨內(nèi)壞死物質(zhì)增加，對骨內(nèi)神經(jīng)的刺激作用也增加，導(dǎo)致疼痛加重;b)骨壞死范圍增加，隨著微骨折及關(guān)節(jié)面的變形，壞死物質(zhì)滲透至關(guān)節(jié)腔的概率增加，對關(guān)節(jié)滑膜的刺激也隨之增加，導(dǎo)致疼痛加重;c)與本研究相似，Liu等［2］研究發(fā)現(xiàn)隨著壞死范圍增加，關(guān)節(jié)積液也增加，較多的關(guān)節(jié)積液會對關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致疼痛增加;d)隨著關(guān)節(jié)軟骨下骨的骨折發(fā)生對關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)刺激加重，從引起明顯的疼痛;e)Huang等［6］發(fā)現(xiàn)骨壞死后骨髓水腫與關(guān)節(jié)積液相關(guān)，關(guān)節(jié)積液量大則骨髓水腫明顯，而骨髓水腫一般繼發(fā)于微骨折及骨內(nèi)的炎癥反應(yīng)［7］，骨髓水腫明顯則疼痛明顯。

當(dāng)前早期股骨頭壞死疼痛的相關(guān)研究主要集中在骨髓水腫等方面，本文對骨壞死分期、壞死范圍及關(guān)節(jié)積液與疼痛相關(guān)性做了相應(yīng)分析，發(fā)現(xiàn)隨著壞死的逐漸進展，壞死范圍的增加及積液量的增加，關(guān)節(jié)的疼痛均會加重，具體原因可能有多種，仍有待于進一步研究證實。

［1］ 趙鳳朝，李子榮，王佰亮，等.骨髓水腫與股骨頭塌陷及疼痛的相關(guān)性研究［J］.中華骨科雜志，2008，28 (8):655-658.

［2］ Liu B，Yi H，Zhang Z，et al.Association of hip joint effusion volume with early osteonecrosis of the femoral head［J］.Hip Int，2012，22(2):179-183.

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［4］ Koo KH，Ahn IO，Kim R，et al.Bone marrow edema and associated pain in early stage osteonecrosis of the femoral head:prospective study with serial MR images［J］. Radiology，1999，213(3):715-722.

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