郝建學(xué),任康,王明昊,馮偉,楊斐,涂鵬發(fā),劉鎖利,李雪波,萬(wàn)建設(shè)
(河北省保定市第一醫(yī)院骨外科,河北保定 071000)
腰椎不穩(wěn)是骨科的常見(jiàn)病,常伴有腰部疼痛及椎管狹窄等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。腰椎不穩(wěn)在放射學(xué)上常無(wú)椎體滑脫表現(xiàn),在腰椎動(dòng)力位X線片上可見(jiàn)上下終板夾角變化大于10°,椎體滑動(dòng)大于3 mm。正因?yàn)槠錈o(wú)明顯的椎體滑移,故腰椎不穩(wěn)的治療原則或目的是減壓、內(nèi)固定及植骨融合,從而獲得較好臨床療效[2]。在生物力學(xué)上,腰椎的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)于鋼板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng),因?yàn)樽倒葆攦?nèi)固定具有良好的三柱穩(wěn)定性。然而,單純的內(nèi)固定系統(tǒng)只能維持術(shù)后初期的穩(wěn)定,隨著術(shù)后患者縱向、側(cè)向及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),螺釘松動(dòng)及斷釘斷棒現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,而植骨融合才是保證脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)鍵[3-4]。臨床醫(yī)師目前常選擇椎弓根內(nèi)固定加椎體植骨融合術(shù)來(lái)治療退行性腰椎不穩(wěn)[5-7]。但在植骨椎間融合時(shí),我們面臨著多種選擇,目前常見(jiàn)的有三面皮質(zhì)的自體髂骨融合、椎間融合器加自體松質(zhì)骨融合、自體顆粒骨打壓植骨融合等不同方法[8-10],融合的方法對(duì)于手術(shù)的效果起著關(guān)鍵性的作用[11-12]。自2012年6月至2013年6月,我科分別采用打壓植骨和椎間融合器植骨兩種不同方法對(duì)64例腰椎不穩(wěn)患者進(jìn)行手術(shù),均獲得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析自2012年6月至2013年6月在我院骨科行手術(shù)治療的64例腰椎不穩(wěn)患者,按照患者意愿分為打壓植骨組和椎間融合器植骨組。其中打壓植骨組40例,男28例,女12例;年齡(62.05±8.75)歲。X線片檢查:平均椎間隙高度(7.49±4.98)mm,椎間隙活動(dòng)度(10.85±4.67)°,椎體后緣移位(4.21±1.02)mm,術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association,JOA)評(píng)分(16.53±1.48)分;椎間融合器植骨組:24例(男16例,女8例),年齡(61.85±9.24)歲,X線片檢查:平均椎間隙高度(7.70±5.32)mm,椎間隙活動(dòng)度(10.78±5.07)°,椎體后緣移位(4.18±1.14)mm,術(shù)前JOA評(píng)分(17.02±1.34)分。1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均為退行性單節(jié)段下腰椎不穩(wěn),有慢性腰背痛,排除合并其他腰椎病變及椎管狹窄患者。所有患者對(duì)治療方案及觀察指標(biāo)知情同意,并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。
1.3 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師主刀,均采用全身麻醉?;颊呷「┡P位,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,C型臂X線透視引導(dǎo)下確定手術(shù)間隙,以手術(shù)間隙為中心取后正中入路切口約5 cm,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,行不穩(wěn)節(jié)段椎板單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)窗甚至全椎板切除,咬下的棘突留備植骨用,咬除黃韌帶,顯露硬脊膜、神經(jīng)根,神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè),顯露椎間盤(pán)和后縱韌帶,摘除病變單元的腰椎間盤(pán)組織,探查減壓側(cè)隱窩、神經(jīng)根管,使用槽刀擴(kuò)大椎間隙、刮除該間隙椎間盤(pán)及軟骨終板,直至骨性終板,患者進(jìn)行不同方法的椎間植骨融合。
打壓植骨組:修整上述咬除的椎板及棘突骨塊,剔去軟組織,用咬骨鉗咬成0.05 cm3的小骨塊,用專用的漏斗形植骨器把骨塊植入椎間隙,反復(fù)打壓夯實(shí),最后楔狀置入一塊較大的骨塊,以防小骨塊脫出。
椎間融合器植骨組:修整上述咬除的椎板及棘突骨塊,剔去軟組織,用咬骨鉗咬成0.05 cm3的小骨塊,部分用植骨器直接植入椎間隙,其余用于填滿相應(yīng)型號(hào)的單枚椎間融合器并斜形敲入椎間隙,距椎體后緣3 mm。
植骨后椎弓根釘內(nèi)固定,雙極電凝充分止血,生理鹽水沖洗傷口,放置引流,依次縫合刀口。
1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1~3 d,常規(guī)脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,待引流量少于50 mL拔除引流管,第2天行腰椎X線片檢查,以確認(rèn)手術(shù)情況。術(shù)后3~4 d鼓勵(lì)患者配戴支具坐起并下地活動(dòng)。術(shù)后2周拆線出院,定期隨訪,1~2年待骨性融合后可取出內(nèi)固定。
1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.5.1 兩組手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙高度變化 所有病例椎間隙高度測(cè)量均有同一醫(yī)師完成,攝腰椎正側(cè)位X線片,將側(cè)位X線片投照位上同一椎體的左、右下關(guān)節(jié)突影像重合,以減少因旋轉(zhuǎn)造成的誤差。測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間隙前、中、后高度后取均值,并以上位椎體橫徑作為參考以避免放大誤差。
1.5.2 臨床評(píng)估 手術(shù)前后分別采用腰背部疼痛JOA評(píng)分評(píng)估功能恢復(fù)情況。
1.5.3 影像學(xué)評(píng)估 術(shù)后1年攝腰椎正側(cè)位X線片,融合標(biāo)準(zhǔn):椎間骨橋形成、融合椎間有連續(xù)骨小梁通過(guò),植骨區(qū)密度無(wú)減低,椎間高度無(wú)改變,融合器周圍無(wú)X線片透亮帶,椎體側(cè)位動(dòng)力X線片椎間角度改變小于5°,相對(duì)活動(dòng)小于4 mm[13-14]。
1.6 統(tǒng)計(jì)分析 本實(shí)驗(yàn)采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,實(shí)驗(yàn)資料中率的比較采用χ2檢驗(yàn),均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合,無(wú)椎間感染等早期并發(fā)癥及假關(guān)節(jié)形成等晚期并發(fā)癥。患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間16~28個(gè)月,平均23個(gè)月。
2.1 兩組手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙高度變化兩組術(shù)后及末次隨訪時(shí)椎間隙高度與術(shù)前相比均有顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與術(shù)后即刻比較,末次隨訪時(shí)兩組椎間隙高度變化分別為(8.7±1.7)、(10.1± 1.8)mm,椎間融合器植骨組顯著高于打壓植骨組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。
表1 手術(shù)前后各組椎間隙高度比較(±s,mm)
表1 手術(shù)前后各組椎間隙高度比較(±s,mm)
前 術(shù)后即刻 末次隨訪打壓植骨組 40 7.49±4.98 11.1±1.71) 8.7±1.71)組別 n術(shù)椎間融合器植骨組 24 7.70±5.32 10.7±1.41) 10.1±1.81)2)注:1)與術(shù)前比較P<0.05,2)與打壓植骨組比較P<0.05。
2.2 臨床評(píng)估 術(shù)前兩組均行JOA評(píng)分,兩組之間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí),各組JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05),但組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。
2.3 影像學(xué)評(píng)估 術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)復(fù)查X線片顯示:椎間融合器植骨組植骨融合率均顯著高于打壓植骨組,見(jiàn)表3。
表2 手術(shù)前后各組下腰痛JOA評(píng)分比較(±s)
表2 手術(shù)前后各組下腰痛JOA評(píng)分比較(±s)
后 末次隨訪打壓植骨組 16.53±1.48 24.18±1.48* 27.32±2.23組 別 術(shù) 前 術(shù)*椎間融合器植骨組 17.02±1.34 25.02±1.98* 28.42±21.98*注:*與術(shù)前比較P<0.05
表3 術(shù)后各組植骨融合情況比較(例)
本研究中,兩組病例采取不同植骨方法合并椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎不穩(wěn),均取得了令人滿意的療效。作者認(rèn)為,在治療此類疾病時(shí),應(yīng)用椎間融合器進(jìn)行椎體融合可以較好地維持脊柱的三柱穩(wěn)定,不僅在術(shù)后初期有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,后期也可以維持良好的椎間隙高度,大大降低了斷釘斷棒等手術(shù)并發(fā)癥,融合效果比較可靠。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間融合器可明顯提高椎體融合率[2-3,15],而單純應(yīng)用打壓植骨方法進(jìn)行融合時(shí),自體骨被認(rèn)為是最佳的植骨材料,無(wú)論是在其成骨作用,骨誘導(dǎo)作用還是骨的傳導(dǎo)作用方面都具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13-14],但其抗壓及承重能力是否滿足術(shù)后患者長(zhǎng)期活動(dòng)的需要,這個(gè)問(wèn)題值得考究。本實(shí)驗(yàn)中,打壓植骨組在術(shù)后末次隨訪中對(duì)照術(shù)后即刻椎間隙高度有不同程度下降,這可能是產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)及斷釘斷棒的重要原因[16]。本組病例并未出現(xiàn)以上并發(fā)癥,可能是因?yàn)槲覀冞x擇了打壓植骨方式,在植骨時(shí)盡量夯實(shí),使骨粒充滿椎間隙,盡可能的保證術(shù)后初期的穩(wěn)定[17],這樣雖然在骨融合時(shí)也發(fā)生了骨量丟失,但在內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂前植骨已經(jīng)融合,所以本組病例有較高的融合率。
腰椎融合技術(shù)目前正在迅速發(fā)展,這種技術(shù)不僅應(yīng)用在腰椎不穩(wěn)癥的治療,還廣泛應(yīng)用于各種腰椎疾病如腰椎滑脫癥、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等的治療。隨著科技的不斷創(chuàng)新,新的椎間融合材料會(huì)不斷涌現(xiàn),技術(shù)方面微創(chuàng)和內(nèi)鏡下操作也日益完善,脊柱外科的融合手段越來(lái)越豐富。有報(bào)道表明,新的脊柱融合技術(shù)能減少腰椎手術(shù)翻修的比例[18]。另外,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,腰椎融合術(shù)相對(duì)于以往的保守治療及非融合類手術(shù),無(wú)論是術(shù)后近期還是遠(yuǎn)期的臨床療效均顯示出了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)越性[19]。筆者認(rèn)為,手術(shù)方式的確定都要根據(jù)患者的具體病情來(lái)選擇,確立每種融合技術(shù)最適合的適應(yīng)證,選擇最適合的手術(shù)方式進(jìn)行個(gè)體化治療,是取得滿意效果的關(guān)鍵。
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