夏海,范曉華,焦兆德,尹鵬
(濰坊市益都中心醫(yī)院關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科,山東濰坊 262500)
脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多為高能量損傷,滿意的治療效果是獲得一個穩(wěn)定、下肢力線良好、屈伸活動無限制的膝關(guān)節(jié),并最大限度地避免發(fā)生并發(fā)癥。怎樣早期評估患者術(shù)后并發(fā)癥的危險水平,采取積極有效的預(yù)防措施,是臨床醫(yī)生最關(guān)心的問題。因此,本文對2001年1月至2014年5月期間發(fā)表的24篇中、英文文獻,共2 298例平臺骨折患者資料進行Mate分析,評估術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率并探討相應(yīng)的防治措施。
1.1 研究對象 2001年1月至2014年5月期間國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)脛骨平臺骨折手術(shù)治療的臨床研究文獻。
1.2 方法
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)閉合性的脛骨平臺骨折,治療措施為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);b)采用Schatzker脛骨平臺骨折分型;c)傷后4周內(nèi)進行手術(shù);d)包含10例以上的患者;e)英文或中文文獻;f)文內(nèi)必須提供有關(guān)并發(fā)癥的詳細信息,如發(fā)生率、治療措施及隨訪結(jié)果等。
1.2.2 檢測指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染、深靜脈血栓形成、復(fù)位不良、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
1.2.3 文獻查找 a)數(shù)據(jù)庫:Medline、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)等,檢索文獻發(fā)表時間為2001年1月至2015年5月。b)英文檢索詞為:“tibial plateau fracture”及“surgery”;中文檢索詞為:脛骨平臺、骨折、手術(shù)。c)在篇名、關(guān)鍵詞、摘要中查找。d)手工檢索相關(guān)文獻的參考文獻。
1.2.4 資料提取 對符合標(biāo)準(zhǔn)的每篇文獻進行詳細登記,記錄每篇文獻發(fā)表的年份、資料來源、調(diào)查方法、骨折例數(shù)、性別、并發(fā)癥種類及發(fā)生數(shù)量。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用R軟件Meta軟件包中的Meta prop函數(shù)合并數(shù)據(jù),通過計算統(tǒng)計量I2來分析各研究間的異質(zhì)性,若P>0.1,I2<50%,則認為研究問無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型對各研究進行Meta分析;若P<0.1,I2>50%,則認為各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。應(yīng)用Egger法量化檢查發(fā)表偏倚。
2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索后獲取文獻590篇,進一步閱讀全文或聯(lián)系作者后納入24篇文獻。其中前瞻性研究9篇,回顧性研究15篇;中文文獻8篇,英文文獻16篇;共有2 298例患者,男1 285例,女1 013例(見表1)。
2.2 檢測指標(biāo)的分析結(jié)果
2.2.1 感染的發(fā)生率 18篇文獻[1-20]報道了術(shù)后感染的發(fā)生情況,各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2= 64.5%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。感染的發(fā)生率為6.3%[95%CI(0.04;0.09)](見圖1)。應(yīng)用Egger方法檢驗納入文獻結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t= -1.789,P=0.092)。
2.2.2 深靜脈血栓形成的發(fā)生率 8篇文獻[2,5,12,15-16,18-20]報道了術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生情況,各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.1,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。深靜脈血栓形成的發(fā)生率為2.5%[95%CI(0.0173; 0.036 4)](見圖2)。應(yīng)用Egger方法檢驗納入文獻結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
2.2.3 骨折復(fù)位不良的發(fā)生率 術(shù)后骨折復(fù)位不良的發(fā)生情況共有11篇文獻[3,5-6,11-12,14-15,17-18,21-22]報道,各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2=74.1%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。復(fù)位不良的發(fā)生率為9.3%[95%CI[0.06; 0.14)](見圖3)。應(yīng)用Egger方法檢驗納入文獻結(jié)果的顯示不存在發(fā)表偏倚,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.6423,df=9,P-value=0.135)。
2.2.4 關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率 10篇文獻[1-2,6,9,13-16,23-24]報道了術(shù)后關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生情況,各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2=63.7%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率為4.4%[95%CI(0.025 4;0.075 5)](見圖4)。應(yīng)用Egger方法檢驗納入文獻結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚,差異無統(tǒng)計學(xué)意義t=-1.948,df=8,P-value=0.087 27。
表1 納入24篇文獻基本情況
圖1 脛骨平臺骨折術(shù)后感染發(fā)生率的mate分析結(jié)果森林圖
圖2 脛骨平臺骨折術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的Mate分析結(jié)果森林圖
圖3 脛骨平臺骨折術(shù)后復(fù)位不良發(fā)生率的Mate分析結(jié)果森林圖
圖4 脛骨平臺骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率的Mate分析結(jié)果森林圖
2.2.5 骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率 10篇文獻[4,6,9,13-14,16-19,23]報道了術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況,各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2=67.5%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為10.2%[95%CI(0.070 5;0.146 4)](見圖5)。應(yīng)用Egger方法檢驗納入文獻結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。t=-1.0487,df=8,P-value= 0.324 9。
脛骨平臺骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多為高能量損傷,往往伴有骨折塌陷及半月板、韌帶等軟組織損傷,手術(shù)復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高,嚴(yán)重影響手術(shù)療效,術(shù)前應(yīng)積極施加干預(yù)措施,降低其發(fā)生率。
骨關(guān)節(jié)炎是最受骨科醫(yī)生關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥,本研究顯示骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達10.2%。一般的觀點認為,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或下肢軸向?qū)€不良是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的決定性因素,因此,韌帶撕裂、關(guān)節(jié)面塌陷及骨折移位導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一個重要的手術(shù)指征,脛骨及其軟骨的損傷程度由暴力的性質(zhì)決定,我們只能通過盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及下肢力線來減少膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的程度[4,6,9,13-14,16-19,23]。
圖5 脛骨平臺骨折術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的Mate分析結(jié)果森林圖
感染包括傷口淺表感染和深部感染,深部感染常常繼發(fā)于傷口感染。開放性骨折以及軟組織條件較差的閉合性骨折較易繼發(fā)感染。手術(shù)入路復(fù)雜及手術(shù)暴露時間長也是感染的易發(fā)因素。本研究感染發(fā)生率為6.3%[1-20],本研究因納入病例有限,未分別比較淺表感染與深部感染的發(fā)生率,淺表感染僅需口服抗生素即可,而深部感染的處理比較復(fù)雜,往往需要再次手術(shù),充分引流,甚至需要取出內(nèi)固定物,換用外固定架或牽引治療。減少感染需要選擇合適的手術(shù)時機,術(shù)中輕柔操作,應(yīng)用一些間接復(fù)位技術(shù),盡可能減少對周圍軟組織的損傷。
常見手術(shù)并發(fā)癥中,下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率最低,為2.5%[2,5,12,15-16,18-20]。圍手術(shù)期患側(cè)下肢腫脹疼痛多應(yīng)考慮深靜脈血栓形成,其中靜脈損傷,靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的主要危險因素,主要表現(xiàn)在患肢的突然腫脹、疼痛,軟組織張力增強,發(fā)病后如果未及時診斷和處理,可引起嚴(yán)重后果[25]。我們應(yīng)該根據(jù)患者創(chuàng)傷程度及危險因素來評估,配合超聲檢查及D.二聚體檢查,甚至血管造影檢查,及早發(fā)現(xiàn)及防范。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用低分子量肝素或Xa因子抑制劑可顯著降低術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率,具有良好的安全性,但本研究因采集信息不足,未能對其預(yù)防作用進行驗證。
關(guān)節(jié)僵直是脛骨平臺骨折術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重的影響術(shù)后的療效,主要由于創(chuàng)傷嚴(yán)重、手術(shù)的穩(wěn)定性以及部分患者合并多臟器損傷,使得無法早期手術(shù);部分患者由于骨折粉碎嚴(yán)重,達不到堅強固定,可能術(shù)后輔助石膏外固定而無法早期功能練習(xí);部分患者由于術(shù)后功能鍛煉依從性差,不能按時完成康復(fù)計劃,。本研究關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率為4.4%[1,2,6,9,13-16,23-24]。脛骨平臺骨折術(shù)后如果膝關(guān)節(jié)制動超過1個月,就會導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)僵直,因此手術(shù)應(yīng)該采用堅強的內(nèi)固定,為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件,術(shù)后應(yīng)該盡早行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。
脛骨平臺骨折術(shù)后復(fù)位不良與以下因素密切相關(guān):高齡伴骨質(zhì)疏松,復(fù)雜的粉碎性骨折,拉力螺釘、鋼板抗剪應(yīng)力差,植骨不充分,過早負重,本研究復(fù)位不良的發(fā)生率為9.3%[3,5-6,11-12,14-15,17-18,21-22]。對于脛骨平臺粉碎性骨折,應(yīng)用鎖定接骨可有效避免或減輕平臺骨折術(shù)后剪切移位和高度丟失。對于有關(guān)節(jié)面塌陷骨折,植骨不充分也是導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷的重要原因,術(shù)中應(yīng)充分顯露平臺關(guān)節(jié)面,直視下或關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位關(guān)節(jié)面。過早負重又可能使已復(fù)位的關(guān)節(jié)面重新塌陷,從理論上講,晚負重可減少平臺高度丟失發(fā)生率,但長期不負重也可能因骨質(zhì)疏松引發(fā)平臺塌陷,術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者分階段進行功能鍛煉。
脛骨平臺骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,病理變化復(fù)雜,治療方法不一,術(shù)后輕度的關(guān)節(jié)面不平整或力線不良還可能造成膝關(guān)節(jié)功能障礙,故在盡量保護膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的情況下應(yīng)注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,塌陷骨折復(fù)位后充分植骨,堅強內(nèi)固定,早期非負重功能鍛煉,避免平臺高度再次丟失,延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。非隨機對照試驗數(shù)據(jù)的納入易降低Meta分析中原始資料的質(zhì)量,因本文所采納文獻中進行雙盲隨機對照研究者較少,這可能會降低meta分析中原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量,可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。另外,所有并發(fā)癥的發(fā)生都由多因素導(dǎo)致,本研究未能就每個因素的危險水平分別評估。
綜上所述,術(shù)后感染、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、復(fù)位不良及下肢深靜脈血栓形成等平臺骨折術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率較高,對患者預(yù)后影響顯著,圍手術(shù)期需積極采取預(yù)防措施以降低手術(shù)風(fēng)險。
[1] 李新志,鄭之和,韓慶斌,等.脛骨平臺骨折52例臨床分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(4):329-331.
[2] Nabil A,F(xiàn)ady F,Steven P,et al.Open reduction and internal fixation of 117 tibial plateau fractures[J].Hip and Knee,2004(27):1281-1287.
[3] 湯旭日,王秋根,張秋林,等.脛骨平臺骨折術(shù)后高度丟失的原因及對策[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6 (3):260-263.
[4] 劉洋,魯世保,李家謀,等.脛骨平臺骨折手術(shù)治療及療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(3):17-20.
[5] 姜銳,羅從風(fēng),胡承方,等.改良雙鋼板法與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的對照研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(9):820-824.
[6] 杜明奎,王秋根,紀(jì)方.脛骨平臺骨折療效的影響因素[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(3):293-295.
[7] Lee JA,Papadakis SA,Moon C,et al.Tibial plateau fractures treated with the less invasive stabilisation system J[J].Int Orthop,2007,31(3):415-418.
[8] Barei DP,Nork SE,Mills WJ,et al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(8):1713-1721.
[9] 賈其余,鄭曙翹,董力軍,等.影響脛骨平臺骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(9):726-728.
[10] Steven N,Shah MD,Madhav A,et al.Early wound complications after operative treatment of high energy tibial plateau fractures through two incisions[J].J Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases,2007,65(2):115-119.
[11] Partenheimer A,G?sling T,Müller M,Management of bicondylar fractures of the tibial plateau with unilateral fixed-angle plate fixation[J].Unfallchirurg,2007,110 (8):675-683.
[12] Rui Jiang,Cong-Feng Luo,Ming-Chun Wang,et al.A comparative study of less invasive stabilization system (LISS)fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures[J].The Knee,2008,(15):139-143.
[13] Z yu,L zheng,Y Zhang,et al.Functional and radiological evaluations of high energy tibial plateau fractures treated with double buttress plate fixation[J].Eur J Med Res,2009(14):200-205.
[14] 趙快平,熊波,成明華,等.脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥的分析及對策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26 (12):1118-1119.
[15] Ehlingera M,Rahmea M,Moorb K,et al.Reliability of locked plating in tibial plateau fractures with a medial component[J].J Orthopaedics&Traumatology:Surgery&Research,2012(98),173-179.
[16] Adriana M,Urruela,Roy Davidovitch,et al.Results following operative treatment of tibia plateau fractures[J].J Knee Surg,2013,26(3):161-165.
[17] Zhang Y,F(xiàn)an DG.Treatment of complicated tibial plateau fractures with dual plating via a 2-incision technique[J].Orthopedics,2012,35(3):359-364.
[18] Xu YQ,Li Q,Shen TG,et al.An efficacy analysis of surgical timing and procedures for high-energy complex tibial plateau fractures[J].Orthop Surg,2013,5(3): 188-95.
[19] Ebrahim Ghayem,F(xiàn)arzad Omidi,Golnaz Ghayem,et al. Treatment of complex proximal tibial fractures(typesⅤ&Ⅵof schautzker classification)by double plate fixation with single anterior incision[J].Open Journal of Orthopedics,2013(3):208-212.
[20] Bryce A,Basques BS,Matthew L,et al.Adverse events,length of stay,and readmission after surgery for tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma Volume,2015,29(3):121-126.
[21] Luo CF,Sun H,Zhang B,et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2010,2(11):683-692.
[22] Ahearn N,Oppy A,Halliday R,The outcome following fixation of bicondylar tibial plateau fractures[J].J Bone Joint,2014,96(7):956-962.
[23] 劉崗,張金祿,周東升,等.脛骨平臺骨折治療和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防[J].中華矯形外科雜志,2013,19(19/ 20):1309-1311.
[24] Hui Sun,Qi-Lin Zhai,Ya-Feng Xu.Combined approaches for fixation of Schatzker typeⅡ tib plateau fractures involving the posterolateral column:a prospective observational cohort study[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015(135):209-221.
[25] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(12):1013-1015.