下肢閉合骨折術(shù)前深靜脈血栓形成的流行病學調(diào)查及影響因素分析

張建利，楊輝，張志彬，李瑞平，李九月，黃文正，陳志東，武雷，周浩，劉恩，趙占國，仝超，田小運，張奉琪

(1.冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院骨二科，河北邯鄲 056200;2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院足踝外科，河北石家莊 050051)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是下肢骨折最常見的并發(fā)癥之一。絕大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，但栓子脫落致肺梗塞(pulmonary embolism，PE)引起患者猝死在全國各地骨科也時有發(fā)生。對于西方國家，DVT和肺梗塞的研究一直很重視［1-3］。我國近幾年也逐漸重視了創(chuàng)傷骨科患者DVT的相關(guān)研究。陸蕓等［4］人的研究結(jié)果示骨科創(chuàng)傷患者DVT的發(fā)生率為12.4%，唐穎等［5］人的研究結(jié)果示創(chuàng)傷骨折患者DVT的發(fā)生率為12.0%，兩者比較接近，但是，目前有關(guān)下肢骨折DVT發(fā)生危險因素的研究都包括了骨科手術(shù)后，有部分文獻包括了手術(shù)前及手術(shù)后，這均不能準確反映出在手術(shù)開刀前患者DVT發(fā)生的狀態(tài)。筆者認為對于下肢骨折患者，開刀前的DVT發(fā)生狀態(tài)將更有意義。因此，筆者自2012年12月開始，對收入科室的所有下肢閉合骨折患者在術(shù)前一天下午或者手術(shù)當天上午常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，以明確患者術(shù)前是否發(fā)生DVT，并采用二分類多因素logistic回歸分析對一些可能影響DVT發(fā)生的因素進行了研究，截止2014年7月，共納入256名患者進行了研究。本研究對其流行病學和危險因素進行了探索。

1 資料與方法

1.1 本研究采用前瞻性的研究方法 研究對象:納入標準:所有下肢閉合骨折的患者，包括髖部骨折，股骨干骨折，膝關(guān)節(jié)骨折，脛腓骨骨折及足踝骨折，多發(fā)骨折。排除標準:陳舊性骨折的患者，入院時已有下肢靜脈血栓形成的患者，不能耐受手術(shù)的患者，住院后拒絕手術(shù)自動出院的患者。

1.2 確定血栓診斷標準的確定 下肢靜脈血管造影是DVT診斷的金標準［6］，但該方法屬于有創(chuàng)性檢查，費用較高，且有發(fā)生造影劑過敏及栓塞的風險。隨著超聲檢查的普及及診斷準確性的提高，彩色多普勒檢查成為診斷DVT的首選方法［7］。下肢DVT的彩色多普勒檢查診斷標準見相關(guān)文獻［8］。故本研究中使用下肢靜脈彩色多普勒檢查作為診斷標準。

每一位患者術(shù)前一天下午或者手術(shù)當天上午常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查。超聲檢查儀器為日立EUB-8500全身多普勒超聲診斷儀，檢查時選用L54M變頻探頭，頻譜為13-6MHZ，應(yīng)用血管檢查條件，使患者完全暴露下肢，平臥于診斷床，檢查人員為從事超聲診斷5年以上的診斷醫(yī)師兩人，涂適量耦合劑用探頭適當加壓，對患者下肢深靜脈進行連續(xù)掃查，范圍包括髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈，確診的依據(jù)為靜脈管腔內(nèi)可見條索狀低回聲，管腔適度加壓后不能壓閉。

1.3 確定納入研究的因素 通過查閱文獻，下肢骨折術(shù)前患者形成下肢靜脈血栓的主要危險因素為骨折部位、是否合并腦梗塞、糖尿病、冠心病、是否為多發(fā)骨折及年齡，故本次研究的危險因為確定為性別、年齡、骨折部位、合并疾病、是否應(yīng)用活血藥物、是否應(yīng)用消腫藥物、是否應(yīng)用抗凝藥物。由于D-二聚體作為DVT排除指標具有意義，但是其高于正常值并不能作為DVT的診斷依據(jù)［9］，因此未對D-二聚體進行數(shù)據(jù)采集。

1.4 確定樣本量 按照二項式Logisti回歸分析的樣本量要求，樣本量應(yīng)為研究變量的5～20倍，本組研究變量為7個，需要最少35個血栓形成的病例及相應(yīng)數(shù)量的對照病例，故在研究中從2012年12月開始，一直到滿足35個血栓形成的病例為止，研究到2014年7月結(jié)束，共256名患者納入研究，發(fā)生下肢靜脈47例。

1.5 統(tǒng)計學分析 以是否形成下肢靜脈血栓為應(yīng)變量，以性別、年齡、骨折部位、合并癥、是否使用抗凝藥物、是否使用活血藥物、是否使用消腫藥物為自變量，使用SPSS 21.0軟件，采用二項式logistic回歸分析的方法，納入標準標0.05，剔除標準0.1水平，采用向前(條件)的方法進行回歸分析，探索下肢靜脈血栓形成的危險因素。賦值情況見表1。

表1 變量賦值表

1.6 質(zhì)量控制 本研究為前瞻性研究，主要的偏倚為失訪偏倚，故在入院時即向患者及家屬說明，是否能夠配合研究，以減少納入病例的失訪。數(shù)據(jù)結(jié)果錄入過程中需要兩人，避免數(shù)據(jù)錄入過程中的錯誤。

2 結(jié) 果

2.1 DVT的流行病學結(jié)果 共有256例患者納入研究患者中，其中男性189例，女性67例，年齡7～88歲，平均(50.6 ±18.3)歲，共發(fā)生DVT 47例，DVT總發(fā)生率18.4%，其中肌間靜脈血栓21例(44.7%)，腘靜脈15例(31.9%)，股靜脈4例(8.5%)，股-腘靜脈血栓7例(14.9%)。不同性別、年齡、骨折部位的DVT發(fā)病率見表2。

2.2 危險因素結(jié)果 二項式Logistic回歸分析中經(jīng)過兩步迭代后結(jié)果見表3。

3 討 論

3.1 DVT致病因素 DVT是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導致靜脈網(wǎng)流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，主流觀點認為其形成的三大致病因素為血流緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)［10］。

表2 不同性別、年齡、骨折部位的DVT發(fā)生率比較

表3 二分類多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.2 創(chuàng)傷骨折和DVT發(fā)生的關(guān)系 DVT形成三方面危險因素常與下肢骨折患者同時存在。下肢骨折可造成血管內(nèi)皮的損傷，骨折后活動受限，可導致靜脈血流速度減緩，引起的組織水腫進一步影響靜脈回流，導致靜脈回流障礙，有利于血栓的形成。創(chuàng)傷骨折本身可形成血栓，可視為靜脈血栓發(fā)生的始動因素，它可引起機體一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成［11］。

3.3 骨折部位與DVT發(fā)生的關(guān)系 不同骨折部位DVT的發(fā)生率有明顯差異，其中股骨干骨折DVT的發(fā)生率最高，為DVT的獨立危險因素之一［4-5］。陸蕓等［4］的研究中股骨干骨折患者較髖部及膝部骨折患者DVT高發(fā)，這兩個文獻的結(jié)果與本次研究結(jié)果一致，雖然本次研究中膝部骨折的DVT發(fā)病率較髖部骨折更高，但二分類多因素logistic回歸分析的結(jié)果顯示股骨干骨折DVT的發(fā)生率是足踝骨折的33.7倍，膝部骨折DVT的發(fā)生率是足踝骨折23.7倍(見表3)，髖部骨折DVT的發(fā)生率是足踝骨折8.7倍。

3.4 合并病與DVT發(fā)生的關(guān)系 陸蕓等［4］認為糖尿病、冠心病、高血脂是DVT的高發(fā)因素，但唐穎等人的多因素分析結(jié)果表明，糖尿病、冠心病、高血脂并非 DVT獨立危險因素［5］，且國外一項大樣本對照研究認為，糖尿病并非是DVT的獨立危險因素［12］。在本次研究中，經(jīng)二分類多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明合并病并不是下肢骨折術(shù)前DVT發(fā)生的影響因素。

3.5 年齡與DVT發(fā)生的關(guān)系 陸蕓等［4］一項研究中得出隨著年齡增加骨科創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生的風險也隨之增加，超過60歲患者DVT發(fā)生風險為18.4%。唐穎等［5］的研究也表明年齡大于60歲是創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生的危險因素。Hansson等［13］的一項研究表明靜脈血栓栓塞發(fā)生的累積概率對于50歲來說為0.5%，對于80歲來說是10.7%。有文獻認為對于亞洲和非亞洲的患者，年齡是發(fā)生VTE的一個危險因素［14-15］。在本次研究中也得出年齡是下肢閉合骨折術(shù)前發(fā)生DVT的危險因素之一。

3.6 術(shù)前應(yīng)用活血化瘀藥物、消腫藥物及抗凝藥物與DVT發(fā)生的關(guān)系 有文獻報道中藥類藥物對DVT的預(yù)防有作用。易亮等［16］在一項研究中得出舒血寧注射液和低分子肝素鈣均能有效預(yù)防長期臥床患者深靜脈血栓形成，相對低分子肝素鈣，舒血寧注射液出血風險更小，安全可靠。魏遠明等［17］的研究認為疏血通可以改善髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者圍手術(shù)期高凝狀態(tài)，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。趙信用等［18］的研究認為丹紅注射液可以顯著降低THR后DVT的發(fā)生率，但在本次研究中，經(jīng)二分類多因素logistic回歸分析，術(shù)前應(yīng)用活血化瘀藥物并不是下肢閉合骨折術(shù)前DVT發(fā)生的影響因素。

術(shù)前消腫藥物甘露醇、甘油果糖的應(yīng)用，是否會對下肢閉合骨折術(shù)前DVT發(fā)生影響，目前尚無定論。僅劉翠霞等［19］的一項實驗結(jié)果表明，大劑量高濃度甘露醇對大白鼠和家兔體外血栓形成有促進作用，不同劑量的甘露醇對小白鼠凝血時間有縮短作用，這個結(jié)論與李瑞等編寫的《藥理學》中報道的甘露醇有降低血液粘滯度的作用有矛盾［20］。甘油果糖是否對DVT的發(fā)生產(chǎn)生影響沒有檢索到相關(guān)文獻。在本次研究中，術(shù)前消腫藥物的應(yīng)用不是下肢閉合骨折術(shù)前DVT發(fā)生的影響因素。

應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防DVT發(fā)生已成為常規(guī)。低分子肝素做為預(yù)防骨科創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生的藥物已達成專家共識［21］。低分子右旋糖酐能提高血漿膠體滲透壓，吸收血管外水分而補充血容量，維持血壓;并能降低血液黏滯性，改善微循環(huán)，防止血管內(nèi)凝血;抑制凝血因子Ⅱ的激活，防止血栓形成［22］。陳宇等［23］一項研究認為早期應(yīng)用低分子右旋糖酐對預(yù)防股骨干骨折后DVT有積極的意義。鄭曉霞等［24］認為低分子右旋糖酐結(jié)合早期功能鍛煉預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成是行之有效的。但本次研究中，經(jīng)二分類多因素logistic回歸分析，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物不是下肢閉合骨折術(shù)前DVT發(fā)生的影響因素。這個結(jié)果比較意外，但經(jīng)參考很多文獻進行分析，筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗凝藥物防止DVT的發(fā)生，經(jīng)大多數(shù)文獻的研究對像是行髖或膝關(guān)節(jié)置換的患者，對于下肢骨折患者入院后即應(yīng)用抗凝藥物來防止術(shù)前DVT的發(fā)生是否有效，目前未找到有關(guān)這方面的文獻資料。

3.7 性別與DVT發(fā)生的相關(guān)性 已有很多文獻報道性別與DVT的發(fā)生無相關(guān)［4-5，25-28］，但也有文獻報告認為性別與DVT的發(fā)生相關(guān)。鐘環(huán)等［29］在對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生的相關(guān)因素研究中表明女性是導致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的獨立危險因素，劉軍等［30］對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素研究中也認為女性患者是發(fā)生DVT的危險因素，但查振剛等［31］在對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的的危險因素研究中卻表明性別并非是DVT的發(fā)生的危險因素。通過閱讀多份文獻并對比，發(fā)現(xiàn)研究骨折患者DVT發(fā)生危險因素的文獻往往得出DVT發(fā)生與性別不相關(guān)，而認為DVT發(fā)生與性別相關(guān)的文獻多是研究關(guān)節(jié)置換手術(shù)DVT發(fā)生的危險因素。在本次研究中，男女的DVT發(fā)病率明顯不同，男性DVT發(fā)生率達13.2%，女性DVT發(fā)生率達32.8%，女性DVT發(fā)病率要高于男性，男性組年齡(45.8±17.0)歲，女性組年齡(60.1±17.0)歲，經(jīng)t檢驗，t=-6.396，p=0.000，差異有統(tǒng)計學意義，因此，女性DVT發(fā)病率高于男性的原因可能與本組病例中女性年齡大有關(guān)系。且二分類多因素Logistic回歸分析結(jié)果中性別并未列入影響因素中。所以筆者認為對于下肢閉合骨折患者來說，性別不是DVT發(fā)生的影響因素。

3.8 本研究的不足 BMI指數(shù)、術(shù)前臥床時間等也可能是下肢閉合骨折DVT發(fā)生的影響因素，但BMI指數(shù)需要患者的比較精確的體重和身高，但在下肢骨折患者中是不可能精確測量體重的，如果使用患者近期的體重測量值，可能因為回憶偏倚導致更大的誤差，故本次研究在設(shè)計初期只能將BMI指數(shù)剔除。同時，在本研究中，術(shù)前臥床時間僅1～5 d，已有研究表明受傷距離手術(shù)時間超過5 d［4］、臥床時間超過一周［11］才能導致下肢靜脈血栓形成，故在本研究中將其剔除。另外，陽性病例較少，僅有47例，可能成為影響結(jié)果的因素。

綜上所述，下肢閉合骨折術(shù)前DVT的發(fā)生率為18.4%，和其相關(guān)的危險因素為年齡和骨折部位，性別、合并病、術(shù)前是否應(yīng)用活血化瘀藥物、術(shù)前是否應(yīng)用消腫藥物、術(shù)前是否應(yīng)用抗凝藥物并不是下肢骨折術(shù)前發(fā)生DVT的相關(guān)因素。對于下肢閉合骨折患者入院即應(yīng)用抗凝藥物是否真的不能降低術(shù)前DVT的發(fā)生率需要多中心、更多樣本量進一步驗證。對于DVT發(fā)生率較高的股骨干骨折、膝部骨折及髖部骨折，筆者建議術(shù)前一天下午常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查以明確是否有DVT形成，一旦有DVT形成，及時停止手術(shù)并給予相應(yīng)的治療方案，以免在手術(shù)過程中肢體被動活動使血栓脫落致肺梗塞而造成患者猝死的嚴重后果，如果醫(yī)院有條件在患者上手術(shù)臺前行下肢血管彩色多普勒超聲檢查將更有意義。由于足踝部骨折DVT的發(fā)生率僅為1.96%，術(shù)前下肢血管彩色多普勒超聲檢查可以不做為常規(guī)。

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