顯微椎間盤切除術(shù)后終板Modic退變的臨床轉(zhuǎn)歸及意義

唐福興，鄒崇祺，鐘家云，龍海光，侯信合

(玉林市紅十字會醫(yī)院骨科，廣西玉林 537000)

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見病因，正規(guī)保守治療無效者常需手術(shù)治療。顯微椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)是治療腰椎間盤突出癥的有效微創(chuàng)手段，術(shù)后仍有部分患者殘留腰痛。研究認為術(shù)后腰痛恢復(fù)與終板Modic退變有關(guān)［1］。目前，伴Modic退變的腰椎間盤突出癥手術(shù)方式選擇仍存爭議，且椎間盤切除術(shù)后Modic退變的臨床轉(zhuǎn)歸研究甚少，Modic退變對手術(shù)療效影響報道不一。本研究旨在探討顯微椎間盤切除術(shù)后終板信號轉(zhuǎn)變及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:a)反復(fù)下腰痛超過6個月，伴有單側(cè)下肢放射痛;b)超過3個月正規(guī)保守治療無效;c)術(shù)前腰椎MRI證實為單節(jié)段病變，且與臨床癥狀、體征相符，伴或不伴終板Modic退變;d)末次隨訪時腰椎MRI排除手術(shù)節(jié)段復(fù)發(fā)及其他節(jié)段突出。

排除標準:排除腰椎外傷、腰椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)、腰椎腫瘤等其他腰腿痛疾病。

2004年7月至2007年1月，我院采用顯微椎間盤切除術(shù)治療85例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，術(shù)前根據(jù)Modic分型標準分組:

Modic 0型33例，男17例，女16例;年齡26～69歲，平均47.5歲。病程9個月～4年，平均2.2年。病變節(jié)段: L4～5共22例，L5S1共11例。

ModicⅠ型25例，男12例，女13例;年齡29～65歲，平均46.9歲。病程8個月～3年10個月，平均2.1年。病變節(jié)段:L4～5共17例，L5S1共8例。

ModicⅡ型27例，男14例，女13例;年齡30～71歲，平均48.1歲。病程10個月～4年5個月，平均2.3年。病變節(jié)段:L4～5共19例，L5S1共8例。

三組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，俯臥位，C型臂X線機定位。取病變節(jié)段中線旁開0.5～1.0 cm縱行切口，切口長度約1.6～1.8 cm，建立工作通道，安裝內(nèi)窺鏡，顯露腰椎，咬除黃韌帶、部分椎板及關(guān)節(jié)突，牽開硬膜囊及神經(jīng)根，切開椎間盤，徹底摘除變性髓核組織。若神經(jīng)根管狹窄則予擴大。術(shù)畢，放置引流條，全層縫合。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和激素，第2天開始做直腿抬高練習(xí)，3～4周后逐漸恢復(fù)正?；顒?。

1.3 觀察指標 分別在術(shù)前1 d及末次隨訪時，觀察終板Modic分型變化、腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及 Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分。VAS、ODI評分改善率=［(術(shù)前評分-術(shù)后評分)/術(shù)前評分］×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗;多樣本均數(shù)比較采用方差分析，對有統(tǒng)計學(xué)差異的多個樣本均數(shù)間采用LSD-t檢驗進行多重比較。檢驗水準:α=0.05。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷，術(shù)后無切口及椎間隙感染，無皮膚壞死，術(shù)口均Ⅰ期愈合。全部患者均獲隨訪，術(shù)后平均隨訪4.1年(3年6個月～5年8個月)。

末次隨訪時，終板Modic退變發(fā)生率由術(shù)前61.1%上升至84.7%，60例患者手術(shù)節(jié)段為ModicⅡ型。術(shù)前Modic 0型33例，末次隨訪時7例轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥停?5例轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐停?1例仍為Modic 0型。術(shù)前ModicⅠ型25例，末次隨訪時18例轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐停?例逆轉(zhuǎn)為Modic 0型，5例仍為Ⅰ型。術(shù)前ModicⅡ型27例，隨訪期間未發(fā)生分型變化。

術(shù)前三組腰腿痛VAS及ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);末次隨訪時均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)，見表1;末次隨訪時，三組腰痛VAS及ODI評分改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但腿痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。進一步LSD-t檢驗做多重比較，三組任意兩者間腰痛VAS及ODI改善率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，療效比較依次為:ModicⅠ型＞Modic 0型＞ModicⅡ型，見表3～4。

典型病例一，48歲男性患者，L5S1椎間盤突出癥，腰痛伴右下肢放射痛。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。術(shù)后右下肢放射痛完全緩解但腰痛癥狀不完全緩解。

表1 各組手術(shù)前后腰腿痛VAS及ODI評分比較(±s)

表1 各組手術(shù)前后腰腿痛VAS及ODI評分比較(±s)

組 別 腰痛VAS 評分術(shù)前1 d統(tǒng)計量t值 P腿痛VAS末次隨訪末次隨訪 值評分術(shù)前1 d統(tǒng)計量t值 P 值評分術(shù)前1 d ODI末次隨訪統(tǒng)計量t值 P 值5±5.12 45.808 0.000 ModicⅠ 8.16±1.28 1.12±0.67 27.627 0.000 8.80±1.26 0.92±0.70 26.112 0.000 81.72±4.36 25.00±4.42 53.160 0.000 ModicⅡ 7.78±1.09 2.30±0.91 21.243 0.000 8.56±1.01 1.19±0.79 32.414 0.000 80.93±4.11 31.70±4.21 71.719 0.000 F值Modic 0 7.67±1.22 1.73±0.80 25.820 0.000 8.27±1.35 1.09±0.68 28.968 0.000 80.15±4.13 28.4 1.276 13.943 1.335 0.899 0.999 13.514 P值0.285 0.000 0.269 0.411 0.373 0.000

表2 各組腰痛VAS及ODI改善率比較(±s)

表2 各組腰痛VAS及ODI改善率比較(±s)

組 別 VAS改善率(%)統(tǒng)計量 統(tǒng)計量F值 P 值ODI改善率(%)F值 P 值Modic 0 77.28±10.36 15.092 64.42±6.67 15.140 ModicⅠ 86.30±8.48 0.000 69.39±5.31 0.000 ModicⅡ70.09±12.59 60.88±4.25

表3 各組腰痛VAS改善率間的兩兩比較

表4 各組ODI改善率間的兩兩比較

圖1 術(shù)前MRI T1像、T2像顯示Modic 0型(L5椎體終板前下緣)

圖2 術(shù)后43個月隨訪時MRI T1像、T2像顯示為ModicⅡ型

典型病例二，61歲女性患者，L5S1椎間盤突出癥，腰痛伴左下肢放射痛。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。術(shù)后腰痛及左下肢放射痛癥狀均完全緩解。

圖3 術(shù)前MRI T1像、T2像顯示ModicⅠ型(L5椎體終板后下緣)

圖4 術(shù)后46個月隨訪時MRI T1像、T2像顯示Modic 0型

典型病例三，55歲女性患者，L5S1椎間盤突出癥，腰痛伴左下肢放射痛。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～6。術(shù)后左下肢放射痛完全緩解，但腰痛癥狀不完全緩解。

圖5 術(shù)前MRI T1像、T2像顯示ModicⅡ型(L5椎體終板前下緣)

圖6 術(shù)后49個月隨訪時MRI T1像、T2像仍為ModicⅡ型

3 討 論

Modic改變是指終板及終板下骨質(zhì)MRI的信號改變，其病變機制尚不十分清楚?，F(xiàn)有資料提示［2］，Modic改變可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。生物力學(xué)失衡可能是重要機制，椎間盤退變導(dǎo)致終板剪切力增加，終板及終板下骨微骨折，而引發(fā)Modic改變;椎間盤重復(fù)性創(chuàng)傷，髓核中炎癥物質(zhì)(腫瘤壞死因子、蛋白基因產(chǎn)物、白細胞介素等)產(chǎn)生，通過終板擴散導(dǎo)致局部炎癥;終板和椎間盤低毒性厭氧茵感染也起著一定作用，但尚存爭議。

Modic退變可能是腰椎間盤退變的病因和促進因素［3］。Kokkonen等［4］研究發(fā)現(xiàn)，593個(323例患者)退變椎間盤中有137個(97例患者)出現(xiàn)Modic改變，約1/5退變椎間盤出現(xiàn)Modic退變，說明Modic改變與腰椎間盤退變密切相關(guān)。終板與椎間盤的營養(yǎng)有關(guān)，在椎間盤退變過程中，椎體終板內(nèi)的微血管數(shù)量和血流量顯著減少，可能是椎間盤退變的促進因素。許多學(xué)者認為，Modic改變與腰痛的產(chǎn)生有關(guān)。ModicⅠ型可能代表炎癥，與腰痛癥狀和節(jié)段性不穩(wěn)定密切相關(guān)，ModicⅡ型則是生物力學(xué)穩(wěn)態(tài)型［5］。Toyone等［6］對74例腰椎間盤退變患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ModicⅠ型者70%有節(jié)段性不穩(wěn)定，73%有腰痛癥狀;而ModicⅡ型者16%存在節(jié)段性不穩(wěn)，11%有腰痛癥狀，提示ModicⅠ型與腰痛、節(jié)段性不穩(wěn)定關(guān)系密切。Braithwaite等［7］對152個椎間盤進行造影發(fā)現(xiàn)，有23個椎間盤出現(xiàn)Modic改變，造影誘發(fā)腰痛者21個，Modic對椎間盤造影的疼痛復(fù)制特異性為96.8%，陽性預(yù)測值為91.3%。同樣地，Thompson等［8］對763例腰痛患者(2 457個椎間盤)造影時，發(fā)現(xiàn)ModicⅠ型對椎間盤造影疼痛復(fù)制的陽性預(yù)測值較高，Ⅱ型則很低，而Ⅲ型與疼痛復(fù)制無相關(guān)性。但也有部分學(xué)者持反對意見，認為Modic改變與椎間盤造影疼痛復(fù)制無相關(guān)性。

終板Modic退變的臨床轉(zhuǎn)歸以及對手術(shù)療效的影響已被證實。Vital等［9］對17例伴有ModicⅠ型的腰痛患者進行腰椎融合術(shù)，術(shù)后6個月隨訪，發(fā)現(xiàn)ModicⅠ型都發(fā)生了重建，76.6%轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐停?3.5%恢復(fù)正常;他認為腰椎融合術(shù)加速了Ⅰ型向機械性穩(wěn)定轉(zhuǎn)變，這些改變是關(guān)節(jié)融合術(shù)良好預(yù)后的指標。Rahme等［10］回顧性分析41例行微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)的患者資料，術(shù)后平均隨訪41個月，發(fā)現(xiàn)Modic發(fā)生率由術(shù)前的46.3%增加至78%，26例患者(46.3%)手術(shù)節(jié)段發(fā)生ModicⅡ型改變。22例術(shù)前終板信號正常者中，術(shù)后隨訪期間4例(18.2%)轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥停?例(40.9%)轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐汀?例術(shù)前為Ⅰ型Modic的患者中，3例轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐停?例仍為Ⅰ型，但范圍變大。相比而言，14例術(shù)前ModicⅡ型者，術(shù)后Modic類型未發(fā)生改變，但其中10例(71.4%)的范圍擴大。椎間盤切除術(shù)后，大多數(shù)患者手術(shù)節(jié)段終板信號發(fā)展為ModicⅡ型，可能是手術(shù)節(jié)段椎間盤退變加速的結(jié)果。本研究顯示，顯微椎間盤切除術(shù)后Modic退變可以相互轉(zhuǎn)變，Modic發(fā)生率明顯增加，以ModicⅡ型居多，與Rahme等［10］研究結(jié)果相似。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)查MRI排除復(fù)發(fā)性椎間盤突出、腰椎失穩(wěn)等其他腰痛疾病，推測術(shù)后腰痛殘留可能與終板Modic退變有關(guān)。Chin等［11］前瞻性研究Modic退變與椎間盤切除術(shù)療效的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)無Modic退變組術(shù)后6個月ODI改善率優(yōu)于 Modic退變組(ModicⅠ +Ⅱ)。Blondel等［12］研究Modic退變對腰椎間盤置換術(shù)療效的影響，術(shù)后隨訪30個月，證明ModicⅠ型的VAS、ODI評分優(yōu)于其他類型(Modic 0，Ⅱ)。Esposito等［13］研究Modic退變對腰椎融合術(shù)療效的影響，術(shù)后隨訪14個月，ModicⅠ型者VAS、JOA評分均優(yōu)于其他類型(Modic 0，Ⅱ，Ⅰ/Ⅱ)，ModicⅡ型者療效較差。根據(jù)本研究結(jié)果，我們總結(jié)認為各型Modic退變手術(shù)療效比較依次為:ModicⅠ型＞Modic 0型＞ModicⅡ型，與既往研究結(jié)果一致［11-13］。但馬富海等［14］研究發(fā)現(xiàn)，平均隨訪36.7個月，MED術(shù)后不同類型Modic改變的臨床療效無差異。我們分析認為可能是由于術(shù)后Modic退變的轉(zhuǎn)變情況及隨訪時間不同等因素影響，導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

目前，Modic退變對腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)方式選擇仍存爭議。有學(xué)者認為，椎間融合術(shù)對伴有Modic退變的腰椎退行性疾患尤為重要，不僅可以提高骨融合率，還能維持脊柱穩(wěn)定性。Yang等［15］分別采用單純椎間盤切除術(shù)(n =15)和減壓植骨融合術(shù)(n=15)治療伴有終板退變的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后隨訪21個月，發(fā)現(xiàn)減壓融合術(shù)組VAS、JOA評分優(yōu)于單純椎間盤切除術(shù)組，總結(jié)認為減壓融合術(shù)是更為有效的治療方法。值得關(guān)注的是，融合術(shù)侵襲性大，術(shù)后恢復(fù)時間延長，并可能造成更多功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，顯微椎間盤切除術(shù)治療伴Modic退變的腰椎間盤突出癥的中遠期療效滿意。

綜上所述，顯微椎間盤切除術(shù)是治療伴Modic退變腰椎間盤突出癥的有效術(shù)式。術(shù)后Modic分型可以相互轉(zhuǎn)變，并且是腰痛恢復(fù)的影響因素。但本研究樣本量有限，結(jié)果仍需大樣本、多中心的隨訪研究進一步證實。

［1］ Barth M，Diepers M，Weiss C，et al.Two-year outcome after lumbar microdiscectomy versus microscopic sequestrectomy:part 2:radiographic evaluation and correlation with clinical outcome［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(3):273-279.

［2］ 馬輝，晉大祥，梁德.腰椎Modic改變發(fā)病機制及治療的研究進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2014，24 (10):938-942.

［3］ Hu ZJ，Zhao FD，F(xiàn)ang XQ，et al.Modic changes，possible causes and promotion to lumbar intervertebral disc degeneration［J］.Med Hypotheses，2009，73(6):930-932.

［4］ Kokkonen SM，Kurunlahti M，Tervonen O，et al.Endplate degeneration observed on magnetic resonance imaging of the lumbar spine:correlation with pain provocation and disc changes observed on computed tomography discography［J］.Spine，2002，27(20):2274-2278.

［5］ Rahme R，Moussa R.The modic vertebral endplate and marrow changes:pathologic significance and relation to low back pain and segmental instability of the lumbar spine［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(5):838-842.

［6］ Toyone T，Takahashi K，Kitahara H，et al.Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease:an MRI study of 74 patients with low back pain［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1994，76(5):757-764.

［7］ Braithwaite I，White J，Saifuddin A，et al.Vertebral endplate(Modic)changes on lumbar spine MRI:correlation with pain reproduction at lumbar discography［J］. Eur Spine J，1998，7(5):363-368.

［8］ Thompson KJ，Dagher AP，Eckel TS，et al.Modic changes on MR images as studied with provocative discography:clinical relevance-a retrospective study of 2457 disks［J］.Radiology，2009，250(3):849-855.

［9］ Vital JM，Gille O，Pointillart V，et al.Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosythesis［J］. Spine，2003，28(7):715-720.

［10］ Rahme R，Moussa R，Bou-Nassif R，et al.What happens to Modic changes following lumbar discectomy?Analysis of a cohort of 41 patients with a 3-to 5-year followup period［J］.J Neurosurg Spine，2010，13(5):562-567.

［11］ Chin KR，Tomlinson DT，Auerbach JD，et al.Success of lumbar microdiscectomy in patients with modic changes and low-back pain:a prospective pilot study［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(2):139-144.

［12］ Blondel B，Tropiano P，Gaudart J，et al.Clinical results of lumbar total disc arthroplasty in accordance with modic signs，with a 2-year-minimum follow-up［J］. Spine，2011，36(26):2309-2315.

［13］ Esposito P，Pinheiro-Franco JL，F(xiàn)roelich S，et al.Predictive value of MRI vertebral end-plate signal changes (Modic)on outcome of surgically treated degenerative disc disease.Results of a cohort study including 60 patients［J］.Neurochirurgie，2006，52(4):315-322.

［14］ 馬富海，吳小濤，洪鑫，等.經(jīng)后路微創(chuàng)治療伴終板Modic改變腰椎間盤突出癥的療效分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(6):447-451.

［15］ Yang YQ，Cao P，Pan YT，et al.Selection of surgical methods for lumbar disc herniation with degenerative endplates changes［J］.Biochemical Journal，2009，89 (27):1902-1906.