腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)的效果分析

腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)的效果分析

陳利新

(安徽省阜陽市阜南縣中醫(yī)院 麻醉科, 安徽 阜南, 236300)

關(guān)鍵詞:腰硬聯(lián)合麻醉; 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉; 瘢痕子宮; 剖宮產(chǎn)

有研究[1]結(jié)果顯示，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，瘢痕子宮產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、出血量及腹腔粘連程度均顯著高于非瘢痕子宮產(chǎn)婦。因此，針對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制和麻醉管理是具有重要意義的臨床問題。本研究針對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)的效果進(jìn)行了對(duì)比和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2012年6月—2014年6月本院收治的瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦90例作為研究對(duì)象，患者的美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，孕周為36～42周，產(chǎn)婦年齡為22～38歲，平均年齡為(29.6±4.6)歲，產(chǎn)婦情況均良好。排除有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、心血管病變、前置胎盤的產(chǎn)婦。利用隨機(jī)數(shù)字表將納入的產(chǎn)婦分成觀察組和對(duì)照組，每組45例。2組在年齡、孕程、身高、體質(zhì)量等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2組產(chǎn)婦術(shù)前30 min均給予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥，入室后給予乳酸鈉林格注射液靜脈滴注并進(jìn)行心電、血壓、血?dú)獗O(jiān)控，均以L2～3間隙為穿刺部位，觀察組產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合麻醉，以10 mg布比卡因混合10%葡萄糖重比重腰麻液2 mL為麻醉藥物配方，以0.2 mL/s速度進(jìn)行推注。拔針后在硬膜外腔進(jìn)行頭側(cè)置管4 cm, 囑產(chǎn)婦取平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面在T6～8水平以下，術(shù)中可根據(jù)產(chǎn)婦的情況追加利多卡因，將麻醉平面維持在T6以下。對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉，頭側(cè)置管4 cm后首先給予利多卡因觀察5 min，確認(rèn)無脊麻癥狀后繼續(xù)給予2%利多卡因+0.75%布比卡因15 mL, 將麻醉平面控制在T6～8水平以下。在麻醉過程中，根據(jù)產(chǎn)婦的血壓、心率等情況酌情給予麻黃堿、阿托品等藥物。

2結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時(shí)間為(5.25±1.18) min, 對(duì)照組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時(shí)間為(16.84±1.87)min，觀察組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛和肌松滿意率和麻醉效果評(píng)定為三級(jí)的比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而麻醉效果評(píng)定為一級(jí)或二級(jí)的產(chǎn)婦比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。觀察組和對(duì)照組新生兒出生后1～5 min的平均Apgar評(píng)分分別為(9.3±0.4)和(9.2±0.5), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組產(chǎn)婦麻醉效果的比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，中國孕婦的剖宮產(chǎn)率已超過30%，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮的患病率也不斷增加。瘢痕子宮是指子宮具有由于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、子宮破碎、子宮穿孔等原因?qū)е碌鸟：?，中國瘢痕子宮產(chǎn)婦的死亡率和新生兒死亡率均較高于發(fā)達(dá)國家，這與孕產(chǎn)婦的保健意識(shí)薄弱和醫(yī)療條件的落后有關(guān)。對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)及時(shí)、適當(dāng)進(jìn)行管理是減少母嬰死亡的保證。為降低產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需要結(jié)合孕周及子宮瘢痕厚度，選擇合理的終止妊娠時(shí)機(jī)，同時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)在考慮產(chǎn)婦的意愿、全面評(píng)估產(chǎn)婦情況、嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程的情況下行進(jìn)行陰道試產(chǎn)；選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)前，應(yīng)對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面的評(píng)估，對(duì)胎盤異常情況應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注特別是要對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤進(jìn)行提前篩查，制定合理的圍術(shù)期方案；要注意術(shù)中的粘連和出血問題，在熟悉解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上提高手術(shù)技巧，合理選擇手術(shù)切口、避免臟器損傷和產(chǎn)后出血，對(duì)先兆子宮破裂、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥要進(jìn)行密切觀察[2]。有研究[3-4]結(jié)果顯示，瘢痕子宮經(jīng)陰道順產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)在宮縮乏力、傷口感染及新生兒窒息等方面無顯著差異，但行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦產(chǎn)后貧血的發(fā)生率較高而且在發(fā)熱例數(shù)、平均住院時(shí)間、費(fèi)用、嚴(yán)重粘連率等方面也與經(jīng)陰道順產(chǎn)存在著顯著的差異，宮縮乏力、胎盤因素、子宮切口的撕裂等因素也會(huì)提升瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。但是，由于多種因素的限制，再次剖宮產(chǎn)仍然是臨床上采用最多的瘢痕子宮產(chǎn)婦終止再次妊娠方式。

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)顯著提升產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防和正確處理高危因素是降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵[6]，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞绞瞧渲械闹匾h(huán)節(jié)之一。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)勢，又避免了這兩種麻醉方式各自的不足，既降低了低血壓的發(fā)生率，又能夠保證麻醉效果和產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒的安全[7]。有研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果要優(yōu)于靜吸全身麻醉，具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松良好、牽拉反應(yīng)輕、最大阻滯程度高、阻滯起效時(shí)間短、術(shù)者和患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)理想的麻醉方法[8-9]。近年來，一些研究者對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行了改良，在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中也取得了較好的臨床效果。有研究[10]結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉相比，采用改良腰硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦的最高阻滯平面固定時(shí)間更長、各項(xiàng)生命體征更平穩(wěn)、升壓藥使用次數(shù)更少、胎兒娩出后的Apgar評(píng)分更高；此外，還有一些研究者正在嘗試尋找其他能夠達(dá)到腰硬聯(lián)合麻醉效果的新型麻醉方式，如有研究[11]結(jié)果顯示，在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用甲磺酸羅哌卡因與多卡因混合液進(jìn)行單次硬膜外麻醉，能夠取得與腰硬聯(lián)合麻醉等同的麻醉效果，而且對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。但這些新型麻醉方式的可靠性和有效性仍需要大量的研究予以證實(shí)，而傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉仍然是在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用較多麻醉方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時(shí)間為(5.25±1.18) min, 對(duì)照組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時(shí)間為(16.84±1.87) min，觀察組產(chǎn)婦的平均麻醉起效時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，說明在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉可達(dá)到快速起效的目標(biāo)；觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛和肌松滿意率和麻醉效果評(píng)定為三級(jí)的比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 而麻醉效果評(píng)定為一級(jí)或二級(jí)的產(chǎn)婦比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉可使產(chǎn)婦獲得更好的鎮(zhèn)痛效果和肌松狀態(tài)，麻醉效果更佳；觀察組和對(duì)照組新生兒出生后1～5 min的平均Apgar評(píng)分分別為(9.3±0.4)和(9.2±0.5), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說明在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)新生兒無不良影響，不會(huì)導(dǎo)致出生后窒息風(fēng)險(xiǎn)的增加。

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收稿日期:2014-10-15

中圖分類號(hào):R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)07-155-02DOI: 10.7619/jcmp.201507052