內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效比較

內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效比較

陳川成

(重慶市忠縣中醫(yī)院 骨科, 重慶, 404300)

關(guān)鍵詞:內(nèi)固定; 外支架固定; 復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折

近年來(lái)，交通事業(yè)快速發(fā)展，車(chē)禍的發(fā)生也越來(lái)越多，車(chē)禍極易發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折[1-2]。復(fù)雜性的脛骨平臺(tái)骨折是其較為嚴(yán)重的病理狀態(tài)，其骨折粉碎而且發(fā)生骨骼塌陷問(wèn)題，其復(fù)位以及內(nèi)固定后的維持穩(wěn)定都比較困難，而術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能通常也會(huì)受限[3-4]。本研究比較內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年6月—2012年6月本院接診的100例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者,隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組。整個(gè)研究均在患者的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所選患者經(jīng)入院檢查均明確診斷為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者，同時(shí)排除合并有心、腦、腎等重要器官功能不全患者、凝血系統(tǒng)有障礙患者及有出血疾病患者。觀(guān)察組50例，年齡為31～67歲。對(duì)照組50例，年齡為30～68歲。2組患者的年齡、性別及病情等一般資料均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2　方法

觀(guān)察組施行內(nèi)固定治療，術(shù)前對(duì)患者行患側(cè)的膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片、CT以及三維重建和MRI。然后采用腰麻，切口的選擇是以骨折塊最易復(fù)位以及固定作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于SchatzkerⅣ型的骨折患者做髕骨外側(cè)緣(內(nèi)側(cè)緣)的縱向切口，然后將髕骨向內(nèi)(向外)牽拉翻起，再采用內(nèi)側(cè)的T型鋼板進(jìn)行固定；對(duì)于SchatzkerⅤ與Ⅵ型的骨折，取膝前的正中切口，再將髕骨向內(nèi)側(cè)或者外側(cè)拉，Ⅴ型骨折的外側(cè)使用支持鋼板進(jìn)行固定，而內(nèi)側(cè)采用T型鋼板進(jìn)行固定，其前方的骨塊使用松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定；而Ⅵ型骨折使用外側(cè)的高爾夫鋼板或者聯(lián)合內(nèi)側(cè)的T型鋼板進(jìn)行固定。于平臺(tái)下的5～10 mm處進(jìn)行開(kāi)窗，進(jìn)行撬撥來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)面整體的平整，而原平臺(tái)的塌陷下方需要植入自體髂骨抑或進(jìn)行同種異體骨移植，植的骨量以使抬高脛骨平臺(tái)的高度高于原高度0.5～2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，下方不能留空隙。使用松質(zhì)骨的螺釘或者可吸收的螺釘對(duì)前交叉韌帶進(jìn)行固定與其附著點(diǎn)上。半月板的邊緣部若發(fā)生破裂及有修復(fù)的可能，對(duì)半月板給予保留和進(jìn)行一期縫合，而其他破碎嚴(yán)重的半月板將其切除。發(fā)生前交叉韌帶斷裂的或者能進(jìn)行急診一期縫合修復(fù)的盡量行一期修復(fù)，若不能則于術(shù)后8～10 d施行二期關(guān)節(jié)的鏡下重建。

對(duì)照組患者施行外固定支架治療，采用腰麻或者全身麻醉，然后根據(jù)骨折的情況來(lái)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口，在半月板的下方切開(kāi)患者的關(guān)節(jié)囊，再向上牽引半月板使脛骨平臺(tái)完全暴露。在直視下再撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，然后取自體的髂骨或者同種異體骨骼進(jìn)行植骨，植骨總量以能抬高患者的脛骨平臺(tái)0.5～2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行壓實(shí)。然后據(jù)情況來(lái)選擇松質(zhì)骨螺釘、空心釘和克氏針對(duì)患者進(jìn)行有限的內(nèi)固定，對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位并維持復(fù)位。合并有半月板、交叉韌帶以及側(cè)副韌帶的損傷者需施行一期修復(fù)。外固定支架放置方法：使用2/3圓周的外固定環(huán)，使其與脛骨關(guān)節(jié)面平行，將其置于腓骨小頭的水平位置，并保持肢體處于環(huán)的中央，環(huán)的開(kāi)口應(yīng)位于小腿的后方。然后將2根單側(cè)并帶橄欖頭以及墊片長(zhǎng)度為2 mm的克氏針，使腓骨頸平面與脛骨平臺(tái)平行，自脛骨的近端后外側(cè)將針向前內(nèi)側(cè)穿出，操作時(shí)注意要避開(kāi)患者腓總神經(jīng)。然后將第2批的克氏針與前2根克氏針呈約60～75°的夾角，將其從后內(nèi)側(cè)進(jìn)針向前外側(cè)處穿出，然后擰緊克氏針的固定螺栓。再通過(guò)調(diào)整環(huán)和肢體的位置來(lái)恢復(fù)干骺端的對(duì)位和對(duì)線(xiàn)以及肢體的長(zhǎng)度。再將單臂的外固定器使其固定在環(huán)的前內(nèi)側(cè)，于夾具的固定孔導(dǎo)向下，于脛骨的前內(nèi)側(cè)骨面垂直方向，在脛骨干的中線(xiàn)置入2～3枚長(zhǎng)度為5或6 mm的錐形固定釘，再鎖緊固定螺栓。盡量遠(yuǎn)離環(huán)和臂交界處，在環(huán)上安裝立柱，再利用支撐桿把立柱和錐形釘尾端進(jìn)行連接并進(jìn)行固定，同時(shí)應(yīng)注意支撐桿不能壓迫皮膚。2組患者術(shù)后均進(jìn)行負(fù)壓引流，對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎和冰敷。而負(fù)壓引流瓶在術(shù)后12 h可開(kāi)放，于術(shù)后24～48 h視情況拔除?；颊呗樽砬逍岩院蠹葱栊泄伤念^肌的等長(zhǎng)收縮的鍛煉。待切口張力下降后行CPM的功能鍛煉，在傷口愈合以后扶雙拐下地活動(dòng)，先期不能負(fù)重，待出現(xiàn)骨痂以后方可逐漸負(fù)重。對(duì)照組需每天用75%酒精對(duì)針眼滴2～3次。

2結(jié)果

2組的膝關(guān)節(jié)功能比較無(wú)顯著差異(u=1.6652,P=0.0959)。見(jiàn)表2。觀(guān)察組的術(shù)后住院時(shí)間、血紅蛋白下降、支架取出時(shí)間與骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀(guān)察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.0100,P=0.0472)。見(jiàn)表3。觀(guān)察組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.00%與20.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.4.3324,P=0.0374)。

表2　2組患者膝關(guān)節(jié)的功能比較[n(%)]

表3　2組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

脛骨平臺(tái)的骨折是一種臨床中很常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其多由內(nèi)外或者直接的暴力沖擊或者軸向壓力損傷所致[5-6]。臨床又將高能量的損傷所引起的脛骨的骨干骺端和骨干發(fā)生分離的骨折、內(nèi)髁以及雙髁發(fā)生骨折稱(chēng)為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折[7]。該類(lèi)骨折的粉碎嚴(yán)重、骨骼發(fā)生移位明顯，其手術(shù)難度大，如若處理不當(dāng)其術(shù)后的并發(fā)癥很多，甚至可能造成膝關(guān)節(jié)的功能殘疾、進(jìn)行截肢等[8-9]。

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)的骨折多會(huì)涉及關(guān)節(jié)軟骨以及骨和皮膚的軟組織的綜合損傷，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的塌陷、嵌插、軟骨碎裂等，常常會(huì)合并半月板以及交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷，對(duì)于其治療主要為恢復(fù)關(guān)節(jié)面以及韌帶的平整、最大限度地維持膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。對(duì)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，采取保守治療通常不能達(dá)到預(yù)期的治療目的，所以針對(duì)復(fù)雜性的脛骨平臺(tái)骨折通常以手術(shù)治療方法為主[10-11]。

切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行雙鋼板的固定是目前治療脛骨平臺(tái)的雙髁骨折最為牢固的有效固定方式，進(jìn)行單純的內(nèi)固定來(lái)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)的骨折優(yōu)點(diǎn)主要是固定效果可靠，術(shù)后的創(chuàng)口感染的概率小，對(duì)于患者的護(hù)理方便，治療后外形美觀(guān)且對(duì)患者的正常生活的影響小[12-13]。但是，對(duì)于開(kāi)放性的骨折，若合并軟組織的擦傷和挫傷或者擠壓傷、大血管損傷、骨筋膜室的綜合征等，單純的內(nèi)固定很難滿(mǎn)足臨床的治療要求。趙有明等[14]的研究認(rèn)為，針對(duì)復(fù)雜性的脛骨平臺(tái)骨折采取手術(shù)治療時(shí)應(yīng)該注意要嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證，在術(shù)中要盡量減少對(duì)患者的軟組織損傷，并合理地處理韌帶以及半月板的損傷等。

采用外固定的支架可以較牢固穩(wěn)定骨折，其組織的損傷小，而且創(chuàng)口內(nèi)沒(méi)有異物的留存，對(duì)于控制感染有益，對(duì)于骨折端血供影響較少。本研究比較內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效，研究顯示內(nèi)固定治療與采用外支架固定治療的效果相近，二者都能有效治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折。

參考文獻(xiàn)

[1]孫榮鑫, 張玉新, 白靖平, 等. SandersⅡ型跟骨骨折內(nèi)固定治療的有限元分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2012, 20(15): 1409.

[2]Yano M H. Improved Diagnosis of Infection Associated to Osteosynthesis by Use of Sonication of?Fracture-Fixation?Implants[J]. J Clin Microbiol, 2014, 17: 02140.

[3]何京力, 阮狄克, 侯黎升, 等.單純減壓與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2012, 22(5): 412.

[4]王成偉, 艾爾肯·阿木冬, 李璐兵, 等.金屬植入物內(nèi)固定治療四肢骨折后的骨不連[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(9): 1667.

[5]Petrigliano FA. Factors predicting complication and reoperation rates following surgical fixation?of proximal humeral fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(18): 1544.

[6]姜朝來(lái), 安智全. 髓內(nèi)釘和微創(chuàng)鋼板在肱骨干骨折內(nèi)固定治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(22): 4119.

[7]楊歡, 周方, 田耘, 等. 股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗原因分析[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2011, 12(5): 699.

[8]汪海涵, 龍騰河, 王佳, 等. 4種不同內(nèi)固定方法治療掌指骨骨折的療效[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(1): 43.

[9]譚明, 趙明杰, 焦根龍, 等.不同椎間植入物內(nèi)固定方式治療長(zhǎng)節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥的比較[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(35): 6527.

[10]Mirzasadeghi A. Intramedullary cement osteosynthesis (IMCO): A pilot study in sheep[J]. Biomed Mater Eng, 2014, 24(6): 2177.

[11]王治棟, 朱若夫, 楊惠林, 等. 前路減壓Zero-p椎間融合器與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合cage融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的療效比較[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2013, 23(5): 440.

[12]崔璀, 朱悅, 屠冠軍, 等.脊柱內(nèi)固定術(shù)后翻修原因及其治療對(duì)策[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2012, 22(11): 975.

[13]劉春杰, 張偉曾, 褚鵬程, 等. 動(dòng)力髖螺釘與鎖定加壓接骨板置入內(nèi)固定治療高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(17): 3098.

[14]張亮, 王靜成, 馮新民, 等. 椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形修復(fù)單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2014, 18(17): 2722.

收稿日期:2014-12-19

中圖分類(lèi)號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)07-114-02DOI: 10.7619/jcmp.201507034