改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋在消化道瘺患者中的應(yīng)用

陶小紅 孫敏 張冰 陳秋菊 杜嫻 唐梅

(湖北省十堰市太和醫(yī)院小兒外科，湖北 十堰 442000)

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改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋在消化道瘺患者中的應(yīng)用

陶小紅 孫敏 張冰 陳秋菊 杜嫻 唐梅

(湖北省十堰市太和醫(yī)院小兒外科，湖北 十堰 442000)

目的 對比改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋和單用改良式腹腔三套管治療消化道瘺的療效。方法 60例術(shù)后消化道瘺患者隨機分成兩組：聯(lián)合組為改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療，單純組采用改良式腹腔三套管持續(xù)負壓吸引治療。比較兩組患者瘺口創(chuàng)面、瘺口周圍皮膚、患者舒適度。結(jié)果 兩組各入組30例，無提前退出、死亡病例。聯(lián)合組與單純組瘺口創(chuàng)面指標(biāo)：每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量、清洗耗費時間、每天換藥費用比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組與單純組患者瘺口周圍皮膚指標(biāo)：引流管口皮膚炎癥發(fā)生率、衣物污染率，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組與單純組患者舒適度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋用于消化道瘺患者治療，可降低每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量、清洗耗費時間、每天換藥費用；可減少引流管口皮膚炎癥發(fā)生率、衣物污染率；可提高患者舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。

消化道瘺； 造口袋; 引流; 護理

Gastrointestinal fistula; Ostomy bag; Drainage; Nursing

消化道瘺治療棘手、病程長、消耗大、死亡率高[1]。傳統(tǒng)的關(guān)鍵治療技術(shù)是采用腹腔引流管接負壓吸引保持引流通暢，最理想治療方法是主動有效引流、合理應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持及手術(shù)等。但目前國內(nèi)對選用引流管類型的意見分歧較大，是否粘貼造口袋的意見也大相徑庭，這給引流管和造口袋聯(lián)合應(yīng)用治療消化道瘺造成巨大挑戰(zhàn)。筆者在2010年1月-2014年12月應(yīng)用改良式腹腔三套管負壓吸引聯(lián)合造口袋，對消化道瘺患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取我院接受三四級腹部手術(shù)、心肺功能正常、研究前1周內(nèi)診斷為消化道瘺，且在研究前簽署治療方案知情同意書的60例住院患者。有體質(zhì)量過重或過輕(超過標(biāo)準(zhǔn)體重的±30%)，肝腎功能明顯受損(谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>80 U·L-1、總膽紅素>36 μmol·L-1、尿素氮>21 mmol·L-1、肌酐>180 μmol·L-1)的患者不能進入本研究。研究開始前，方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。研究結(jié)束后，經(jīng)2次開盲分出聯(lián)合組30例和單純組30例。各組患者性別、年齡、手術(shù)方式構(gòu)成、體重指數(shù)以及確診到納入研究時間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 (±s)

1.2 隨機雙盲方法 本研究采用前瞻、隨機、雙盲(患者和結(jié)局評估者)和對照的研究方法。按納入研究的時間順序進行隨機和用隨機數(shù)字表法進行隨機分組。所需醫(yī)療器材由湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心按隨機碼順序在中心供應(yīng)室領(lǐng)取和編盲；研究中，患者和結(jié)局評估者均不知治療方案種類，臨床上用自制的鋁合金支撐架將患者被子支撐起來從而對患者實施盲法。研究結(jié)束后，數(shù)據(jù)由雙人分別錄入數(shù)據(jù)庫并核對無誤，研究者和循證醫(yī)學(xué)中心共同第1次開盲分出A組和B組；數(shù)據(jù)分析完畢后進行第2次開盲，明確聯(lián)合組和單純組。

1.3 研究方案

1.3.1 單純組用物 自制改良式腹腔三套管(發(fā)明專利號: ZL201420565961.2)，防漏膏，無菌紗布10塊，氧化鋅乳膏。單純組治療方案：床邊腹部彩超定位下，經(jīng)瘺口放置自制改良式腹腔三套管管體(原理同黎式雙套管)于腹腔相對低處，吸引管連接中心負壓吸引裝置后導(dǎo)入三套管管體，沖洗管固定于三套管管體外側(cè)，體外端膠布固定。用生理鹽水或藥敏實驗篩選的抗生素溶液通過沖洗管持續(xù)沖洗，沖洗速度控制在40～60滴/min。持續(xù)沖洗聯(lián)合恒壓負壓引流，負壓值維持在4～12 kPa[2]，從治療當(dāng)天開始持續(xù)沖洗，用量1 500～2 000 mL·d-1，瘺口周圍皮膚涂抹氧化鋅乳膏或造口粉。

1.3.2 聯(lián)合組用物 在采用單純組上述改良式腹腔三套管沖洗引流的同時，選用康樂寶一件式透明造口袋(1903)或尿路造口袋(5585)、防漏膏、無菌紗布10塊。聯(lián)合組治療方案：在單純組治療的基礎(chǔ)上，再次清洗瘺口周圍皮膚并擦干，測量三套管口大小并巧妙裁剪，造口袋孔徑比三套管所在瘺口孔大約2 mm為佳，粘貼造口袋，必要時涂抹防漏膏預(yù)防滲漏。引流管從中央孔貫穿造口袋，管口遠心端穿出造口袋開口并形成頂端，然后用夾子封閉造口袋下端、用膠圈封閉頂端。造口袋收集的滲液量達1/3 時排放，出現(xiàn)滲漏及時更換。

1.4 測定指標(biāo) 比較兩組患者瘺口創(chuàng)面指標(biāo)：滲出量、愈合時間(自瘺發(fā)生至瘺完全愈合的時間)、顯效時間、每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量(無菌紗布塊數(shù))、清洗耗費時間、每天換藥費用。比較兩組患者瘺口周圍皮膚指標(biāo)：引流管口皮膚炎癥發(fā)生率(運用國際傷口創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)評定)[3]、切口感染率、衣物污染率、切口敷料污染率以及患者舒適度(運用諾丁漢健康量表評分評價)。

2 結(jié)果

每組入組30例，均按計劃完成研究，無淘汰、提前退出、死亡病例。如表2所示，聯(lián)合組與單純組患者瘺口創(chuàng)面指標(biāo)：每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量、清洗耗費時間、每天換藥費用比較經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組與單純組患者瘺口周圍皮膚指標(biāo)：引流管口皮膚炎癥發(fā)生率、衣物污染率經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。聯(lián)合組與單純組患者舒適度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者瘺口創(chuàng)面指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組患者瘺口周圍皮膚指標(biāo)比較 n(%)

表4 兩組患者舒適度比較(使用諾丁漢健康量表評分) (±s) 分

3 討論

3.1 節(jié)約換藥費用、減輕醫(yī)護人員工作量 由表2可見，使用改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療消化道瘺，每天平均換藥次數(shù)、平均敷料消耗量、清洗耗費時間、每天換藥費用大大低于單用改良式腹腔三套管負壓引流組。改良式腹腔三套管依舊存在的缺點就是皮膚引流口處的液體間斷外滲，需要醫(yī)護人員多次清洗傷口、頻繁換藥、更換敷料、衣物、床單等，增加了醫(yī)護人員的工作量的同時也增加了醫(yī)療費用。為此，我們申請了實用新型發(fā)明專利——一種腹腔沖洗引流滲液管理裝置(專利號: ZL201420565961.2)，采用改良式腹腔三套管聯(lián)合應(yīng)用造口袋來管理滲出液，便于觀察滲出液的性狀、量和評估病情的嚴(yán)重程度，同時明顯減少了平均換藥次數(shù)、平均敷料消耗量、清洗耗費時間、換藥費用，以極少的造口袋成本費用換來了醫(yī)護人員的工作量和病人的經(jīng)濟負擔(dān)的明顯減輕。改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療缺點在于需在具有豐富經(jīng)驗的國際造口師指導(dǎo)下完成，操作過程較繁瑣，需醫(yī)護人員共同協(xié)作完成，局部皮膚破潰或凹凸不平者，需涂抹潰瘍粉、防漏膏和粘貼皮膚保護膜等預(yù)處理步驟，手術(shù)前最好預(yù)先和醫(yī)生協(xié)商并確定好引流管位置，避免造口袋粘貼時困難或粘貼后受壓變形或裂開。

3.2 減少了三套管周圍皮炎的發(fā)生率和衣物污染率 由表3可見，使用改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療消化道瘺管周皮炎發(fā)生率明顯低于單用改良式腹腔三套管。改良的雙套管和三套管或多或少都存在瘺口液體外滲造成切口污染和管周皮炎[4]。造口袋因其底盤具有較強的粘貼力、吸水性能和延展性的特點而逐步被應(yīng)用于管理和收集消化道滲出液[5]。同時，由于造口袋與皮膚的相似相容性好，經(jīng)過潰瘍粉、防漏膏和粘貼皮膚保護膜預(yù)處理后，能有效地避免皮炎的發(fā)生和治療皮炎。因此，運用造口袋收集和管理消化道瘺滲液，可保持管周清潔，一定程度上預(yù)防和治療皮膚浸漬和糜爛。

3.3 提高患者的舒適度 由表4可見，使用改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋進行治療，消化道瘺患者軀體活動、精力、疼痛、睡眠、社會生活、情感反應(yīng)較單用改良式腹腔三套管好。在消化道瘺治療的不同階段，使用造口袋的患者可以自由地活動，有利于腸功能的恢復(fù)，同時病人免受滲液的浸漬和刺激，精神狀況和精力明顯改善，加之沒有衣服、床單滲濕的困擾，睡眠狀況得到了改善[6]。消化道瘺患者因流出的是消化液，有刺激難聞的氣味，容易影響同病房的患者。應(yīng)用造口袋管理滲出液和氣味后，患者的社會活動明顯增多，情感狀況也明顯改觀，心理壓力也減輕，增強患者的自尊和生活質(zhì)量。同時，在治療后期，使用造口袋來收集滲出液不會影響患者的活動，有利于腸道功能的恢復(fù)和腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收。

本研究在應(yīng)用自制改良式腹腔三套管這一新型實用專利的基礎(chǔ)上，進一步聯(lián)合運用造口袋收集管理滲液代替?zhèn)鹘y(tǒng)引流，既節(jié)約換藥費用、減輕醫(yī)護人員工作量，降低了例均費用，又使消化液對皮膚的浸漬從根本上得到了解決，從而減少了管周皮炎的發(fā)生和衣物污染率，同時提高了患者舒適度，具有較好的推廣價值。近年來，引流管技術(shù)和腸造口護理聯(lián)合運用為解決過去較為棘手、繁瑣的護理問題提供了新思路。誠然，改良式腹腔三套管和造口袋聯(lián)合運用也需要在實際應(yīng)用中進一步掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥，仍需更多的大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步證實其有效性和安全性。

[1] 應(yīng)蓮琴，唐慧琳，王慧，等. 改良式自制腹腔雙套管在腸瘺患者的應(yīng)用護理[J]. 護士進修雜志, 2011, 26(1): 70-71.

[2] 徐雅靈. 雙套管沖洗引流在胰十二指腸切除術(shù)后的應(yīng)用及護理[J]. 護士進修雜志, 2011, 26(21): 1979-1980.

[3] 韋瑞麗, 董雪云, 馬輝. 造口袋在腸瘺病人引流中的應(yīng)用研究[J].護士進修雜志,2008,23(11):966-968.

[4] 胡宏鴦，魏惠燕，葉志弘. 造口皮膚黏膜分離伴造口腸瘺患者的護理[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(04): 361-362.

[5] 孫紅玲，許彩云，夏金萍，等. 9例腸外瘺患者早期持續(xù)沖洗聯(lián)合負壓引流的護理[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(11): 1025-1026.

[6] 劉梅, 劉芳, 蔣敏君. 胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)腸瘺的觀察與護理[J].護士進修雜志,2014,29(15):1386-1388.

湖北省十堰市太和醫(yī)院2014年度院級基金項目(編號：2014HLXM01)

陶小紅(1976-)，女，本科，主管護師，研究方向：胃腸道腫瘤護理

孫敏,E-mail: sunmin-0715@163.com

R473

B

1002-6975(2015)21-1997-03

2015-03-09)