脊髓栓系綜合征患者圍手術(shù)期的護理

殷淑珍 梁艷 李小衛(wèi)

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科病房，北京 100191)

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脊髓栓系綜合征患者圍手術(shù)期的護理

殷淑珍 梁艷 李小衛(wèi)

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科病房，北京 100191)

目的 總結(jié)脊髓栓系綜合征患者圍手術(shù)期的護理方法。方法 2011年1月-2013年12月，我科收住42例脊髓栓系綜合征患者，均行脊髓栓系松解術(shù)進行治療，護理人員對其進行良好的術(shù)前、術(shù)后護理及健康教育。結(jié)果 42例患者無1例死亡，無1例發(fā)生腦脊液漏、壓瘡、泌尿系感染及下肢靜脈血栓，僅1例(2.38%)發(fā)生術(shù)后傷口感染；3個月隨訪時，術(shù)前22例小便功能障礙的患者，13例(59.09%)恢復(fù)正常；術(shù)前5例大便失禁者，3例(60.00%)大便功能得到滿意控制；術(shù)前16例便秘患者癥狀也較前減輕。結(jié)論 良好的圍手術(shù)期護理對于提高脊髓栓系松解術(shù)的療效、促進患者的康復(fù)非常重要。

脊髓栓系綜合征； 圍手術(shù)期； 護理

Tethered cord syndrome; Peri-operation period; Nursing

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)指由各種先天因素或后天因素導(dǎo)致脊髓或圓錐受拉，脊髓缺血、缺氧，受到損傷發(fā)生病理改變而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)功能損傷的癥狀和畸形的綜合征[1]。TCS的患病率約為0.25%[2]，患者出現(xiàn)臨床癥狀的時間有早有晚，臨床就診患者中，從兒童到中老年患者均有，年齡跨度較大。一般而言，病程越長，療效越差。由于栓系部位對脊髓的牽拉與壓迫，圓錐位置下降，致栓系平面的神經(jīng)根廣泛慢性缺血及脫髓鞘改變，神經(jīng)功能障礙緩慢進展，最終發(fā)生不可逆的轉(zhuǎn)變，患者多表現(xiàn)為感覺障礙、運動障礙及二便功能障礙等[3]。TCS 患者一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡可能早期明確病因，盡早行手術(shù)進行松解。脊髓栓系松解術(shù)阻止了患者神經(jīng)功能障礙進一步加重，但不能使患者的神經(jīng)功能立即恢復(fù)[4]，圍手術(shù)期的護理能幫助提高手術(shù)的效果，促進患者的康復(fù)，尤其是患者的二便功能。我科于2011年-2013年收治了42例脊髓栓系綜合征的患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收治的42例患者中，所有患者均通過MRI檢查確診為脊髓栓系綜合征。其中，男性23例，占54.76%，女性19例，占45.24%；年齡為(26.50±16.91)歲，病程(77.2±43.85)月。所有患者均接受脊髓栓系松解術(shù)，28例(66.67%)患者同時行終絲切斷，21例(50.00%)同時行脂肪瘤切除。

1.2 結(jié)果 患者進行脊髓松解手術(shù)后，無1例死亡，僅1例(2.38%)術(shù)后發(fā)生傷口感染，無1例發(fā)生腦脊液漏、壓瘡、泌尿系感染及下肢靜脈血栓。3個月隨訪時，術(shù)前存在二便功能障礙者得到了不同程度的改善。見表1。

表1 42例患者二便功能障礙術(shù)前、術(shù)后比較 n(%)

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 脊髓栓系綜合征大多是由先天畸形所致，臨床就診患者多來自貧窮、經(jīng)濟落后的地方，患者及家屬對疾病的認識往往不多，加之病痛的壓力，患者多有焦慮及恐懼的情緒。因此，護理人員在患者入院后，應(yīng)積極主動地與患者及家屬進行溝通，了解他們對疾病的認知及內(nèi)心的憂慮，用通俗易懂的語言為患者進行疾病知識的宣教，講解手術(shù)相關(guān)知識、患者術(shù)后可能恢復(fù)的程度，同時積極解答患者及家屬的疑慮，讓患者及家屬做好充分的術(shù)前心理準備。

2.1.2 皮膚護理 (1)病變部位皮膚：觀察患者腰骶部有無腫物及皮毛竇，對合并脊髓脊膜膨出的患者，觀察局部有無包膜破潰及感染征象。術(shù)前備皮時，護理人員應(yīng)認真、細心，特別注意對皮毛竇區(qū)皮膚的處理，防止皮膚破損。(2)會陰部皮膚：由于術(shù)前多數(shù)患者存在不同程度的二便功能障礙，因此做好會陰部的皮膚清潔護理也很重要。指導(dǎo)患者每次便后用溫水清洗會陰部，尤其是肛周圍皮膚的清潔，保持會陰部的清潔干燥，預(yù)防皮膚濕疹的發(fā)生。(3)下肢皮膚：對下肢有感覺功能減退或消失者，囑患者禁用熱水袋、冷水袋，根據(jù)天氣變化及時增減衣服，不能自行翻身者協(xié)助患者翻身，避免局部燙傷、凍傷或壓瘡的發(fā)生。

2.1.3 體位訓(xùn)練 由于脊髓栓系松解手術(shù)大多采取后方入路，患者手術(shù)時需俯臥于手術(shù)臺上，術(shù)后也多需俯臥位，傷口壓鹽袋。因此術(shù)前進行俯臥位的訓(xùn)練也十分重要。術(shù)前1～2 d，護理人員指導(dǎo)患者俯臥于病床上，進行俯臥位的練習(xí)。護理人員注意評估患者俯臥位的堅持時間，并進行記錄，以便術(shù)后對患者進行有針對性的護理。患者的練習(xí)時間循序增減，以不出現(xiàn)身體不適為宜，使患者提前熟悉并適應(yīng)手術(shù)及術(shù)后的臥位。此外，應(yīng)注意根據(jù)患者的身體情況及需要在胸前、骨隆凸處等地方墊軟墊、軟巾，以增加患者的舒適度。

2.1.4 肢體鍛煉 對于存在下肢功能障礙的患者，如肌力下降、肌肉萎縮，護理人員在術(shù)前教會或協(xié)助患者(或教會患者家屬)進行局部的皮膚按摩、主動/被動的肢體鍛煉，如踝泵練習(xí)、小腿(向上)屈曲運動等。踝泵練習(xí)的方法是：患者兩腿伸直，雙腳或單腳做足背伸(繃腳尖)、足背屈(勾腳尖)，每次做10～30下，每天進行3～4次，屈和伸的動作各堅持5 s。小腿(向上)屈曲運動每次做10個，3～4次/d?；颊咧w鍛煉同樣以不出現(xiàn)身體不適為宜，循序增減，為患者術(shù)后的肢體鍛煉打下良好基礎(chǔ)。

2.1.5 盆底肌肉鍛煉 對于有二便功能障礙的患者，術(shù)前指導(dǎo)并教會患者進行盆底肌肉的鍛煉。包括：(1)逼尿肌練習(xí)：指導(dǎo)患者定時屏氣，使腹部加壓，以利于排尿。(2)Credé手法[5]：指導(dǎo)患者手掌放在膀胱上，觸摸到膀胱脹大至恥骨聯(lián)合上兩橫指時，由膀胱底部向體部循環(huán)按摩，按摩2～5 min后，雙手疊放在膀胱上，緩緩向恥骨聯(lián)合下方擠壓膀胱，以促進尿液排出；注意按摩及擠壓的手法由輕至重，重復(fù)進行，至尿液排凈。(3)提肛肌練習(xí)(縮肛法)：患者臥床時取仰臥位，臀部略提高，離開床面，全身放松，注意力集中在肛門處，收縮腹部、臀部及盆底部肌肉，隨呼吸一緊一松、一提一放，吸氣時提肛3 s，呼氣時放松，每次做10～30下，3～4次/d，有利于改善肛部的血液循環(huán)，改善肛門括約肌的功能，預(yù)防肛門松弛，利于患者二便功能的恢復(fù)；下地活動時，指導(dǎo)患者提臀、腳跟抬離地面、深呼吸(腹肌注意收縮)來進行提肛肌練習(xí)，每次也做10～20下，3～5次/d。對于兒童患者，除進行上述訓(xùn)練外，也可指導(dǎo)其定時、定量飲水，按時排尿、排便來訓(xùn)練其二便功能。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后體位護理及生命體征觀察 (1)體位護理：正確的體位對預(yù)防腦脊液漏、壓瘡及保證手術(shù)效果有非常重要的意義。指導(dǎo)患者術(shù)后去枕平臥，清醒后改俯臥位或側(cè)臥位，傷口壓鹽袋，必要時采取頭低腳高位，防止腦脊液漏的發(fā)生。一般需俯臥5～7 d[5]，根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)整，患者俯臥時，注意雙肩及雙膝下墊軟枕、軟墊等使病人舒適，骨隆突處墊軟巾，保護局部皮膚。根據(jù)術(shù)前評估的患者俯臥位的堅持時間，定時協(xié)助患者進行小體位翻身，最長每2 h 為患者翻身一次，以預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生。(2)生命體征觀察：遵醫(yī)囑為患者進行持續(xù)多參數(shù)心電生理監(jiān)測，密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫及血氧的變化，出現(xiàn)異常及時處理。

2.2.2 肢體功能觀察及鍛煉 TCS患者術(shù)后常因腰骶髓神經(jīng)元受損引起下肢不同程度的功能及感覺障礙，護理人員應(yīng)定時觀察患者雙下肢感覺、運動及足端的血運情況，尤其要觀察患者足趾和踝關(guān)節(jié)的屈伸活動情況，并與術(shù)前進行對比，動態(tài)觀察患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。此外，患者術(shù)后臥床時間較長，肌肉的主動及被動活動有利于改善肢體血液循環(huán)，維持肌肉正常代謝，防止肌肉萎縮，促進神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)，同時保持關(guān)節(jié)的活動范圍，防止關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后第一天開始指導(dǎo)患者進行床上肢體的主動及被動鍛煉，如踝泵練習(xí)、小腿(向上)屈曲運動、膝關(guān)節(jié)的屈曲運動等，防止神經(jīng)的再粘連、栓系及肌萎縮[7]，同時也可預(yù)防術(shù)后肌肉萎縮及深靜脈血栓，為患者日后下床活動打下良好基礎(chǔ)。

2.2.3 二便功能訓(xùn)練 對于存在二便功能障礙者，護理人員在術(shù)后更需指導(dǎo)患者進行盆底肌肉的鍛煉，以促進二便功能的恢復(fù)。(1)小便功能：術(shù)后主要鍛煉患者的逼尿肌及膀胱功能。術(shù)后第一天開始夾閉尿管，患者有便意時開放或2～4 h開放一次，使膀胱有節(jié)律的充盈與排空，促進反射性膀胱形成；制定飲水計劃：每天飲水1 500～2 000 mL，按時飲水，間歇開放尿管；必要時進行物理治療、超短波治療，均有利于患者早期拔除留置尿管，恢復(fù)小便功能。(2)大便功能：對于便秘患者，予以高纖維、易消化飲食，囑患者多飲水，腹部進行順時針環(huán)形按摩，以促進腸道蠕動，必要時予以患者開塞露或甘油灌腸劑，進行通便治療；對于大便失禁者，繼續(xù)指導(dǎo)并教患者進行盆底肌肉的功能訓(xùn)練，進行提肛肌練習(xí)，方法與術(shù)前相同，提高肛門括約肌的控制能力，促進大便功能的恢復(fù)。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

2.2.4.1 腦脊液漏 術(shù)后患者取俯臥位，必要時采取頭低腳高位，以預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生。嚴密觀察患者傷口敷料，保持傷口敷料的干燥、整潔，若發(fā)現(xiàn)敷料有滲液，觀察滲出液的顏色、量、性質(zhì)，并及時報告醫(yī)生給予適當處理；另一方面，觀察并傾聽患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等腦脊液漏的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理。

2.2.4.2 傷口感染 由于部分患者術(shù)前存在皮毛竇，且傷口靠近會陰部，敷料容易被二便污染，對于大便失禁者，術(shù)后傷口感染的幾率大。因此要保持會陰部清潔，若發(fā)現(xiàn)敷料污染應(yīng)及時報告醫(yī)生給予換藥，同時遵醫(yī)囑性行抗感染治療。密切監(jiān)測患者的體溫變化，出現(xiàn)發(fā)熱時應(yīng)注意傷口有無感染發(fā)生；觀察患者傷口情況，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)時，及時進行下一步處理。

2.2.4.3 泌尿系感染 對于術(shù)前有小便功能障礙的患者，術(shù)后留置尿管時間較長，較易發(fā)生泌尿系的感染。每天給患者進行會陰護理，日常囑患者多飲水，尿管夾閉定時開放，進行膀胱功能鍛煉，爭取早日撥除尿管。對于大便失禁者，注意會陰區(qū)皮膚護理，保持會陰部清潔干燥，預(yù)防泌尿系感染同時避免傷口感染。

2.2.4.4 壓瘡及下肢靜脈血栓 做好體位護理，膝蓋及骨隆突處墊毛巾或軟墊，定時協(xié)助患者翻身，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；颊呦轮Ц?，術(shù)后第1天囑患者即開始進行踝泵練習(xí)、小腿屈曲運動等肢體鍛煉及肢體按摩等， 護士注意定時協(xié)助或督促患者；盡量避免在下肢進行輸液，根據(jù)患者病情盡早佩戴圍腰下地活動，預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。

3 健康指導(dǎo)

脊髓栓系綜合征的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期手術(shù)是治療的關(guān)鍵。護理人員應(yīng)向患者及家屬加強疾病知識的宣教及普及，便于患者及家屬早期識別疾病癥狀，如發(fā)現(xiàn)后背部有腫塊、腰骶部皮膚多毛發(fā)或藏毛竇時應(yīng)及時就診。對于二便及肢體功能障礙者，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持盆底肌肉的功能訓(xùn)練及肢體的功能鍛煉，同時囑遵醫(yī)囑按時、按量服用神經(jīng)功能康復(fù)藥物，定期復(fù)查，出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀及時就診。

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殷淑珍(1965-)，女，北京，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-1967-03

2015-03-24)