肝硬化患者不同時期癥狀群管理的難點與對策

王曉航 王蓓

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院消化科，上海 200003)

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肝硬化患者不同時期癥狀群管理的難點與對策

王曉航 王蓓

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院消化科，上海 200003)

目的 通過評估研究不同分期肝硬化患者癥狀群管理的難點，從而提出相應(yīng)的對策，提高患者生存質(zhì)量。方法 對2013年9月-2014年9月在我科治療的126位肝硬化患者采用慢性肝病患者自評量表與Child-pugh評估相結(jié)合，研究不同分期肝硬化患者的癥狀群。結(jié)果 A級患者癥狀管理難點為心理、社交癥狀群，B級患者為腹部、心理和社交癥狀群，C級患者為體力、消化道、腹部、意識、心理和社交癥狀群。結(jié)論 不同分期肝硬化患者癥狀群管理難點的分析，及對策的提出，為改善不同分期患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

肝硬化； 癥狀群管理； 慢性肝病患者自評表； Child-pugh分級 Keywords Cirrhosis; Symptom clusters management； Self-assess ment from for patients with chronic liver disease;

肝硬化世界各國的年發(fā)病率在25～400/10萬[1]，是一種由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，以肝功能損害為臨床主要表現(xiàn)。目前臨床一般采用Child-Pugh分級方法評判肝功能[2]，與預(yù)后密切相關(guān)，總分越高(C)級，預(yù)后越差[1]。而不同分級，患者的軀體癥狀表現(xiàn)不同，臨床護士大多憑借常規(guī)與經(jīng)驗對患者進行單一癥狀護理，缺乏對不同分級患者可能存在的癥狀群進行預(yù)見性或針對護理對策。隨著患者患者及家屬對生存質(zhì)量需求不斷提高，如何有效提高患者生存質(zhì)量的問題長久困擾臨床護理工作。劉紹能等[2]研制的慢性肝病自評量表，作為一個簡潔、全面而具有針對性的?？谱栽u量表，有較好的信度、效度及反應(yīng)度,可作為慢性肝病患者臨床療效的評價工具。因此，該表為肝硬化患者的癥狀群管理的評估提供了一個新的依據(jù)。若能有效的進行癥狀評估，則為肝硬化不同分期患者的癥狀管理制訂針對性的干預(yù)對策奠定良好基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年9月-2014年9月來我院進行治療的肝硬化患者126例，其中男72例，女56例，平均年齡53.46歲(34～75歲) ，初中及以上文化69例，小學(xué)程度51例，文盲8例。醫(yī)保45例，自費81例，126例患者社會支持系統(tǒng)健全。

1.2 方法

1.2.1 126例患者在入院24 h內(nèi)進行患者一般資料的統(tǒng)計，及慢性肝病自評量表評估Child-Pugh分級。慢性肝病自評量表中的28 個條目覆蓋了軀體功能、心理功能、社會功能3 個方面, 其中軀體癥狀域15 項可解釋為體力狀況、腹部癥狀、雙目癥狀、皮膚口鼻癥狀、飲食口感及其他癥狀6 方面,心理情緒域7 項，社會參與域8 項。比較全面地反映了量表的內(nèi)涵, 各條目按其等級指標(biāo)從沒有、較輕、較重、嚴(yán)重到非常重5 級依次計0～4 分,使其能反映患者不同病癥狀態(tài)及嚴(yán)重程度,各因子分?jǐn)?shù)按累積得分法計算見表1。

1.2.2 歸類方式 將126例患者的癥狀評估結(jié)果按體力狀況、腹部癥狀、雙目癥狀、皮膚口鼻癥狀、飲食口感、心理功能、社會功能、其他共8方面進行歸類，并與每名患者的Child-pugh分級進行對照，歸納不同分級患者的癥狀群的集中表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用百分比進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

Child-pugh A級患者50%存在心理情緒、社會參與的癥狀；Child-pugh B級患者71.4%存在腹部、社會參與癥狀，33.3%的患者存在心理癥狀；Child-pugh C級患者100%存在社會參與癥狀，66.7%存在體力、腹部、飲食口感、心理等癥狀見表2。

表1 慢性肝病自評量表

表2 不同分級肝硬化患者癥狀群分布比例 例(%)

3 癥狀管理難點與對策

3.1 Child-pugh^級患者癥狀管理的難點與對策 研究顯示約126例患者中， 50%的A級患者存在心理情緒癥狀，如精神不能集中、康復(fù)信心不足，和社會參與癥狀，如社交受到影響、擔(dān)心疾病影響家庭生活、娛樂活動的能力差等。因此，早期的肝硬化患者癥狀管理的重點應(yīng)為心理、社交癥狀的管理。

3.1.1 心理干預(yù) 患者因剛確診疾病，對相關(guān)知識了解甚少，在治療的過程中常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不同的心理恐懼感和焦慮感。在患者入住醫(yī)院后，護理人員應(yīng)盡可能解答患者的疑惑，了解患者的焦慮程度、精神狀況等各方面的信息，提高治療的信心和依從性，為主治醫(yī)師提供有用的信息。

3.1.2 社會支持干預(yù) 健全的社會支持系統(tǒng)是進行完善社會支持干預(yù)的關(guān)鍵，醫(yī)護人員可為患者的探視人群提供信息支持、健康教育，以確保患者得到充分的支持與鼓勵，在排解不良情緒的同時，更加正確地面對治療。

3.2 Child-pughB級患者癥狀管理的難點與對策 在B級患者中有71.4%存在腹部、社會參與癥狀，33.3%的患者存在心理癥狀。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、腹脹、肝區(qū)脹悶不適、疲倦、悲觀、情緒低落、易激動，因此，此期癥狀管理的重點應(yīng)為腹部癥狀、心理和社交三方面。

3.2.1 腹部癥狀 引起腹部癥狀最主要的因素是腹水的產(chǎn)生。主要由門靜脈壓增高及血漿白蛋白降低等因素引起。大量的腹水可使患者出現(xiàn)呼吸困難、心悸、下肢水腫、氣短、腹脹不適、腹瀉等癥狀，護理上強調(diào)： (1)休息：適當(dāng)減少活動，確保高質(zhì)量臥床休息時間。 (2)飲食：指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。少量多餐，血氨增高者主要選擇植物蛋白，補充足夠維生素。 (3)用藥：指導(dǎo)患者正確服用利尿劑，血鈉126～135 mmol/L繼續(xù)利尿，注意監(jiān)測電解質(zhì)；血鈉121～125 mmol/L，肌酐正常，停止利尿，謹(jǐn)慎治療；血鈉同上，肌酐高于150 μmol/L或120 μmol/L，并繼續(xù)上升停止利尿，并擴容血鈉<120 mmol/L停止利尿，補充膠體或補鈉(24 h內(nèi)血鈉上升<12 mmol/L)[3]。準(zhǔn)確記錄每日出入量并測腹圍、體重1次，以便準(zhǔn)確判斷腹水消長情況。 (4)腹穿后的癥狀觀察：腹腔穿刺會導(dǎo)致腹水快速回聚，20%的患者會出現(xiàn)肝腎綜合征和低鈉血癥，因肝內(nèi)阻力增加，門脈壓力增高而導(dǎo)致生存率下降。因此，腹腔穿刺后的患者，護理人員應(yīng)當(dāng)及時觀察患者肝腎功能檢查指標(biāo)，同時注意有無肝腎綜合征和低鈉血癥的臨床癥狀出現(xiàn)。

3.2.2 心理、社交癥狀 肝硬化患者由于胃腸脹氣和腹水致終日腹脹，易產(chǎn)生悲傷、悲觀等情緒反應(yīng)，護士應(yīng)了解患者不良情緒產(chǎn)生的誘因，盡量滿足患者合理的生理和心理需求并給予解釋、安慰。在患者身體狀況的許可下，鼓勵患者參加一些社交活動。

3.3 Child-PughC級患者癥狀管理的難點與對策 本研究結(jié)果顯示，66.7%C級患者存在體力、消化道、腹部、意識障礙及心理方面較嚴(yán)重的癥狀，100%患者社會交往受到了影響。因此，此期管理的重點應(yīng)為體力、消化道、腹部、意識、心理和社交的管理。

3.3.1 體力癥狀 此期患者應(yīng)多臥床休息，減少探視和不必要的消耗帶來的疲乏感。行動不便者，護士應(yīng)當(dāng)協(xié)助或教會患者床上使用便器。大量腹水者指導(dǎo)其取半臥位，以減輕呼吸困難；少量腹水者取平臥位，以增加肝、腎血流量。

3.3.2 消化道癥狀 宜給予富含維生素(特別是維生素C)且極易消化的少渣半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如果汁、蔬菜等，并補充一些植物性蛋白質(zhì)，如豆腐和豆?jié){。供給糖類，每天400 g(1 600 kcal)左右；供給脂肪，每天約30～40 g(270～360 kcal)；為了既能保證熱能的供給，以能防止腹瀉，可采用脂肪乳劑?；杳云谧襻t(yī)囑禁食。

3.3.3 腹部癥狀 護理同Child-PughB級。

3.3.4 意識癥狀 (1)病情監(jiān)測與評估：肝性腦病是肝硬化晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 因此，動態(tài)觀察評估此期病情變化，是提高患者生存、生活質(zhì)量至關(guān)重要的一環(huán)。對于患者異常舉止的觀察和定向力的評估，是發(fā)現(xiàn)患者肝性腦病先兆的關(guān)鍵。(2)營養(yǎng)支持：為輕微型肝性腦病患者提供熱量及蛋白質(zhì)，結(jié)果顯示合理的營養(yǎng)補充有助于改善輕微型肝性腦病。另外，進食早餐可提高輕微型肝性腦病患者的注意力及操作能力側(cè)[4]。(3)糾正氨基酸代謝紊亂：遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗肝性腦病藥物。給予患者靜脈滴注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，并加用精氨酸20 g，每日1次靜脈滴注，對患者起催醒作用。患者血鉀偏高時，避免應(yīng)用谷氨酸鉀，并予生理鹽水100 mL 加白醋20～30 mL加杜密克60 mL灌腸，以保持腸道內(nèi)酸性環(huán)境，因患者存在一定精神癥狀，護士在進行保留灌腸過程時應(yīng)注意觀察患者的表情變化來判斷患者的不適感受，同時注意保護患者的隱私。

3.3.5 心理、社交癥狀 由于肝硬化患者發(fā)生肝性腦病前可能出現(xiàn)意識障礙，較難正確表達(dá)心理社會狀態(tài)，因此可通過詢問家屬及其親友對患者健康狀況、個性特征、應(yīng)對能力的看法，確定選擇何種方式幫助患者。(1)中青年患者，尤其是文化層次較高者，因在家庭及社會中擔(dān)當(dāng)重要角色，因此擔(dān)心疾病的預(yù)后狀況會對家庭和社會帶來較大影響，護理人員應(yīng)客觀地告知其病情，耐心開導(dǎo)、安慰。(2)老年患者，生理功能低下，治療效果不明顯，致使病程延長，一方面會因此產(chǎn)生怕影響子女工作、生活，會給子女帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的心理，一方面也會因子女無法適時陪伴產(chǎn)生的孤獨心理。護理人員應(yīng)在有效溝通距離內(nèi)，采用多樣化心理護理方式，使其感到病房溫暖如家，安心接受治療。(3)文化程度較低者，常會因?qū)ΠY狀加重而表現(xiàn)出急躁易怒，不配合治療護理?；蛞蛞庾R障礙表現(xiàn)出異常舉動。護理人員應(yīng)采取克制的態(tài)度，耐心處理，取得家屬的積極配合，幫助患者穩(wěn)定情緒，堅定其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生存質(zhì)量。

[1] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2012,7:320-331.

[2] 謝渭芬,陳岳祥.臨床肝臟病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2012,11:251.

[3] 劉紹能,劉震,劉慧敏，等. 慢性肝病患者自評量表的研制[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(9):93-94.

[4] Kato A，Tanaka H，Kawaguchi T，et al.Nutritional management contributes to improvement in minimal hepatic encephalopathy and quality of life in patients with liver cirrhosis：a preliminary,prospective，open-label study[J].Hepatol Res，2013，43(4)：452-458.

王曉航(1982-)，女，河南周口，本科，護師，從事臨床護理工作

王蓓，E-mail:wangbeishcz@163.com

R471,R473.57

C

1002-6975(2015)21-1960-03

2015-03-29)

Child-pugh classification