床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房安全管理中的應(yīng)用

葛東明 丁漣沭 王愛鳳 王正梅 曹志蔚

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223300)

?

床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房安全管理中的應(yīng)用

葛東明 丁漣沭 王愛鳳 王正梅 曹志蔚

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223300)

目的 探討將床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房安全管理，更好地實(shí)現(xiàn)患者的安全目標(biāo)。方法 將2014年1-10月神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重型顱腦損傷74例患者隨機(jī)分為對(duì)照組36例和觀察組38例。兩組患者均接受一般的健康指導(dǎo)，對(duì)照組根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)抬高床頭角度，觀察組將床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺應(yīng)用于臨床。在患者出院時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者不良事件的發(fā)生情況，并發(fā)放調(diào)查表，了解護(hù)士對(duì)兩種床頭角度抬高方法的滿意度情況。結(jié)果 觀察組患者不良事件發(fā)生總數(shù)為4例，對(duì)照組為12例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 5.674P<0.05)；護(hù)士對(duì)床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺法的滿意度為96.67%，經(jīng)驗(yàn)床頭角度抬高法的滿意度為73.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺的應(yīng)用，能有效減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)士滿意度。

神經(jīng)外科； 安全管理； 床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺

Neurosurgery; Safety management; Head elevation angle measurement scale

目前，臨床使用的病床均可通過床尾搖桿調(diào)節(jié)病床背板角度及高度，以此來調(diào)節(jié)患者體位，在滿足患者舒適度的同時(shí)，達(dá)到治療某些疾病要求的角度。但目前我院還沒有一種病床可以準(zhǔn)確測(cè)定病床背板升高的角度，護(hù)士在執(zhí)行操作過程中沒有量化標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，不能調(diào)節(jié)到所需要的精確角度，從而影響患者治療效果，如休克患者體位要求頭和軀干抬高20～30°、腦挫裂傷患者要求床頭抬高15～30°[1]、氣管切開患者要求床頭抬高30°～45°等。為了能精確抬高患者床頭角度，保證患者安全，預(yù)防各種不良事件的發(fā)生，我科2014年1月將自行設(shè)計(jì)的床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺應(yīng)用于神經(jīng)外科患者床頭抬高護(hù)理操作中，在預(yù)防顱內(nèi)壓增高、肺部感染、誤吸等方面取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-10月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重型顱腦損傷74例患者為研究對(duì)象。其中，男45例，女29例，年齡26～68歲，文化程度：本科6例，大專22例，中專26例，高中9例，初中11例。按自動(dòng)生成的住院號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組分別為36例和38例，其中住院號(hào)尾數(shù)是偶數(shù)入觀察組，尾數(shù)是奇數(shù)的入對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別、文化程度、格拉斯哥評(píng)分(GCS)等方面比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組在病情允許的情況下，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)抬高床頭角度，觀察組采用床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺抬高床頭。床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺制作方法：選材為不干膠，規(guī)格：6 cm×60 cm，筆者用南昌航天文具用品有限公司生產(chǎn)的三角尺角度測(cè)量?jī)x進(jìn)行測(cè)量,測(cè)量5°的高度是5.5 cm，得出1°的高度是1.1 cm，每1°標(biāo)一小刻度，每5°標(biāo)一大刻度，從15°標(biāo)到60°，據(jù)此制出床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺，白底黑字。因床頭柜放在患者右側(cè)，為了方便看清度數(shù)，將床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺貼于患者床頭左側(cè)墻上。因我們?cè)O(shè)置的角度測(cè)量標(biāo)尺是從15°開始，所以筆者用南昌航天文具用品有限公司生產(chǎn)的三角尺角度測(cè)量?jī)x在距床面向上量15°的位置，也就是標(biāo)尺15°所要貼的位置，向上貼。護(hù)士在患者無脊髓損傷等禁忌癥的情況下，根據(jù)患者病情需要搖床尾搖桿，調(diào)節(jié)病床床面至所需的角度。見圖1。

圖1 床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法

1.3.1 比較兩組不良事件發(fā)生情況

1.3.1.1 誤吸 患者是否出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，繼而發(fā)生急性支氣管炎、支氣管哮喘、吸入性肺炎等并發(fā)癥，已行氣管切開術(shù)的患者，是否從氣管切開口處咳出胃內(nèi)容物及食物，或?qū)μ狄褐形敢撼煞诌M(jìn)行測(cè)定[2]，由責(zé)任護(hù)士配合主治醫(yī)師進(jìn)行觀察、判斷。

1.3.1.2 肺部感染 (1)有呼吸道癥狀，痰多或有膿痰。(2)體溫增高( >37 ℃ ),實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高者。(3)兩肺有濕啰音者。(4)胸部正位片示：散在點(diǎn)片狀陰影。(5)痰培養(yǎng)檢測(cè)到致病菌者。滿足以上任何3 項(xiàng)即可以確診[3]。由主治醫(yī)師進(jìn)行判斷。

1.3.1.3 顱內(nèi)壓增高 由責(zé)任護(hù)士每隔1 h根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)照正常顱內(nèi)壓范圍以及顱內(nèi)壓增高的劃分表[4]，進(jìn)行記錄、評(píng)價(jià)。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 采用自行設(shè)計(jì)的“兩種床頭抬高角度方法的護(hù)士滿意度調(diào)查問卷”，調(diào)查護(hù)士對(duì)兩種床頭角度抬高方法的滿意度情況。調(diào)查問卷參照護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷(住院患者)[5]自行設(shè)計(jì)，問卷共15題，均為單選題，從安全感、助于遵醫(yī)行為、助于檢查等方面對(duì)兩種方法進(jìn)行滿意度的調(diào)查。調(diào)查表采用5級(jí)likert標(biāo)度法，很滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、很不滿意1分[6]。滿意率=(很滿意+滿意)/(很滿意+滿意+一般滿意+不滿意+很不滿意)×100%。量表使用前進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)，本次調(diào)查量表Cronbach’s α值為0.812，專家內(nèi)容效度CVI值為0.891，即量表結(jié)果可靠、可信。調(diào)查項(xiàng)目齊全、無空項(xiàng)的答卷為有效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者不良事件的發(fā)生總數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間3種不良事件各自的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1；護(hù)士對(duì)應(yīng)用床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺抬高床頭角度的滿意度高于經(jīng)驗(yàn)抬高法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者不良事件的發(fā)生情況 例

表2 護(hù)士對(duì)兩種床頭角度抬高方法滿意度比較

3 討論

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者大多數(shù)是重型顱腦損傷，患者昏迷、氣管插管、氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸等有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道的正常生理和防御功能，使患者口咽部的抵抗力下降、清除功能降低，增加了細(xì)菌定植感染的機(jī)會(huì)，機(jī)械通氣使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生率高了4～21倍[7]；且患者多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、全身免疫力水平低下、長期臥床等易感因素，也增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)發(fā)表了有關(guān)VAP的預(yù)防指南：建議在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，將床頭抬高30～45°作為預(yù)防推薦方法。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[8]，半臥位(床頭抬高30～45°)有利于減少VAP的發(fā)生。通過床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺的應(yīng)用，觀察組患者床頭精確抬高30～45°，可使膈肌下降，胸腔容積相對(duì)增大，患者肺活量增加，有利于呼吸道通暢和分泌物排出，同時(shí)可減少回心血量，減輕肺的淤血和心肺負(fù)擔(dān)，減少了肺部感染。其次，將患者床頭精確抬高在30～45°，這樣有利于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，從而減少返流及誤吸。再次將患者床頭抬高15～30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，并降低平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。表2結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)生誤吸、肺部感染、顱內(nèi)壓增高共4例，明顯低于對(duì)照組的12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組間各自發(fā)生的不良事件比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是樣本少，未能真正反應(yīng)出真實(shí)水平。臨床護(hù)理人員有一定抬高床頭意識(shí)，但忽略了對(duì)角度準(zhǔn)確性的關(guān)注，大多數(shù)床頭抬高達(dá)不到疾病所需角度，容易造成顱內(nèi)壓增高、誤吸、肺部感染等。本研究表明，床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺的應(yīng)用，能有效降低不良事件的發(fā)生。

傳統(tǒng)觀念中，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)抬高床頭角度，沒有參照標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致床頭抬高角度達(dá)不到所需的精確度數(shù)，容易出現(xiàn)誤吸、肺部感染等不良事件。我科在循證基礎(chǔ)上[9-10]，在排除血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、抗休克治療未改善者、脊髓損傷等禁忌癥外，將床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺應(yīng)用于臨床護(hù)理中。應(yīng)用床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺能精確抬高疾病所需要的角度，使護(hù)士和患者或家屬對(duì)于抬高角度一目了然，避免反復(fù)目測(cè)，減少護(hù)士的工作量，降低誤差，提高護(hù)士的慎獨(dú)精神，從而提高護(hù)士的滿意度；其次，通過可量化的角度抬高標(biāo)尺，使護(hù)患間的溝通更加順暢，提高患者的依從性，減少因患者床頭抬高角度過低而發(fā)生的不良事件，提高患者的滿意度；再次，便于領(lǐng)導(dǎo)者的檢查?？傊差^抬高角度測(cè)量標(biāo)尺的應(yīng)用，使護(hù)士在工作中能夠按規(guī)范去做，也使管理者能夠按規(guī)范去檢查、督促，真正做到了工作有標(biāo)準(zhǔn)、行為有尺度、定量有數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)有依據(jù)，能夠有效防止隱形不安全因素的發(fā)生，為患者的護(hù)理安全尋求了有力保障。表3顯示，護(hù)士對(duì)床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺的滿意度為96.67%，經(jīng)驗(yàn)法為73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺的應(yīng)用提高了護(hù)士的滿意度。

[1] 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:29.

[2] 杜杰，鄭松柏.誤吸的診斷進(jìn)展[J].中華老年多器官疾病雜志，2011,10(6)：563-565.

[3] 南艷霞.腦卒中并發(fā)肺部感染的原因及護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013,16(12)： 95.

[4] 何玉嵐.最新神經(jīng)外科臨床護(hù)理精細(xì)化操作與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)范化管理及考評(píng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：47.

[5] 陳平雁，區(qū)燕萍.綜合醫(yī)院住院病人滿意度量表研制初報(bào)[J].中國醫(yī)院管理，1999，19(2)：15-18.

[6] 馮志英，王建榮.應(yīng)用專家咨詢法設(shè)計(jì)患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作滿意度量表[J].護(hù)理管理雜志，2007，7(2)：6-9.

[7] 錢駿，徐作軍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非藥物預(yù)防[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006,5(5):233.

[8] 崔娜.加強(qiáng)醫(yī)療病房中的肺炎[J].世界醫(yī)學(xué)雜志，2004,8(7):19-24.

[9] 石鳳英.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：83-98.

[10] 楊萬杰.早期氣管插管對(duì)高血壓性腦出血患者早期并發(fā)癥的影響[J].臨床合理用藥，2009，2(2)：16-18.

江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才基金項(xiàng)目(編號(hào)：RC2007029) 專利產(chǎn)品：國家實(shí)用新型專利(專利號(hào)：ZL201320151604.7)

葛東明(1968-)，女，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

曹志蔚，E-mail:2489914580@qq.com

R471

C

1002-6975(2015)21-1950-03

2014-12-01)