延續(xù)護理對改善老年壓瘡高危患者照顧者居家護理行為的研究

曾潔 楊雅

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200032)

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延續(xù)護理對改善老年壓瘡高?；颊哒疹櫿呔蛹易o理行為的研究

曾潔 楊雅

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200032)

目的 探討醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的延續(xù)護理模式，對改善社區(qū)老年壓瘡高?；颊哒疹櫿呔蛹易o理行為的效果。方法 根據(jù)壓瘡高危患者入院順序按照隨機數(shù)字表分為干預組35例與對照組33例。對照組采用常規(guī)治療及護理，干預組采用醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的延續(xù)護理，具體措施包括構(gòu)建壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)，成立壓瘡管理督導小組與隨訪小組，建立信息溝通交流平臺，對隨訪小組人員進行相關(guān)培訓并考核，患者出院后由隨訪小組成員按要求隨訪，對照顧者照顧行為進行評估及指導。結(jié)果 3個月后照顧者照顧行為得分干預組明顯高于對照組(P<0.05)，干預組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的延續(xù)護理模式有利于改善照顧者照顧行為，降低壓瘡高?；颊邏函彽陌l(fā)生率。

老年人群； 壓瘡； 延續(xù)性護理； 居家照顧者

壓瘡是指局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧，皮膚失去正常功能引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡會對患者家庭、醫(yī)院乃至社會醫(yī)療體系帶來巨大的經(jīng)濟負擔[2-4]，嚴重影響患者生存質(zhì)量[5]，故壓瘡的防控顯得尤為重要。由于醫(yī)保政策、經(jīng)濟狀況的因素影響，許多老年患者在疾病穩(wěn)定后出院居家休養(yǎng)，期間照顧者的護理行為對該類人群的健康狀況至關(guān)重要。有報道[6]指出，大部分照顧者家庭護理行為帶有明顯的盲目性和隨意性。我國居家臥床患者壓瘡的發(fā)生率高達20%～50%[7]，出現(xiàn)許多患者及家屬因擔心再次發(fā)生壓瘡不愿出院而占用床位的情況[8]。因此，改善老年壓瘡高?；颊哒疹櫿呔蛹移陂g照顧行為顯得尤為重要。居家養(yǎng)老患者的初級衛(wèi)生保障主要應由社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔，但目前我國六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務體系仍有待完善，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級業(yè)務機構(gòu)之間互相配合不夠[9]、信息溝通不暢，社區(qū)護士的?？扑健⒕C合素質(zhì)相對較低、人力資源明顯缺乏[10-11]等因素，都制約了社區(qū)衛(wèi)生服務保障工作的順利開展。本研究通過構(gòu)建醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)，加強醫(yī)院與社區(qū)的銜接與聯(lián)動，做好對出院壓瘡高?；颊呷巳旱难永m(xù)性護理，對改善居家老年壓瘡高?；颊哒疹櫿哒疹櫺袨槿〉昧己眯Ч?，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入及排除標準 選取2013年1月-2014年2月從我院收治的壓瘡高危患者及其照顧者為研究對象。根據(jù)患者的入院順序，將符合樣本納入標準的患者按照隨機數(shù)字表法分為干預組、對照組。壓瘡高危患者的納入標準為：(1)年齡≥60歲。(2)Braden評分小于等于16分未發(fā)生壓瘡患者。(3)居家長期臥床患者。排除標準：(1)有精神疾患的患者。(2)腫瘤晚期惡液質(zhì)病人、臨終病人、極度消瘦患者。(3)有嚴重肺、肝、腎、心血管系統(tǒng)疾病者。(4)長期使用激素者。(5)不愿參加本研究者。照顧者的納入標準為：(1)每周照顧時間≥40 h。(2)年齡大于18歲。(3)知情同意愿意參加本研究。排除標準：(1)有醫(yī)院或護理院工作經(jīng)歷的護工。(2)有醫(yī)學護理背景的照顧者。本次研究共納入患者及其照顧者共80對，其中干預組、對照組各40對。研究過程中，干預組流失5對、對照組流失7對，實際獲得樣本68對。

1.1.2 患者及其照顧者一般資料 干預組患者年齡61～97歲，患有腦梗后遺癥的32例人次(91.43%)，心功能不全者29例人次(82.86%)，高血壓24例人次(68.58%)，其他疾病6例人次(17.14%)。對照組患者年齡60～96歲，患有腦梗后遺癥的30例人次(90.91%)，心功能不全者24例人次(72.73%)，高血壓23例人次(69.70%)，其他疾病4例人次(12.12%)?；颊叩哪挲g、性別、家庭經(jīng)濟情況、血白蛋白濃度、糖化血紅蛋白指數(shù)、Barthel指數(shù)、Braden評分及危險分級等情況比較，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。照顧者年齡、性別、文化程度、與患者關(guān)系、照顧經(jīng)歷等方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 入院時收集患者及照顧者一般資料，對照顧者入院前照顧行為等進行評估。對兩組患者進行統(tǒng)一、規(guī)范的健康宣教，告知壓瘡好發(fā)部位、預防壓瘡的注意事項、如何正確翻身、營養(yǎng)支持等，發(fā)放健康教育卡片，出院前，對照組告知科室聯(lián)系電話，如有疑問可致電病區(qū)進行電話咨詢解答。對干預組，啟動壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)，給予壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)干預項目。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立壓瘡管理網(wǎng)絡(luò) 在護理部主持下成立由傷口?？谱o士、壓瘡高?？剖夜歉山M成的壓瘡管理督導小組(以下簡稱督導小組)共4人。醫(yī)院周邊三個社區(qū)衛(wèi)生服務中心具備兩年以上工作經(jīng)驗的家訪護士組成壓瘡管理隨訪小組(以下簡稱隨訪小組)(共9人),由督導小組直接領(lǐng)導，每個督導小組成員對應管理2～3個隨訪小組成員，每位隨訪小組成員負責管理自己轄區(qū)內(nèi)居家老年壓瘡高危患者，構(gòu)成三級垂直管理構(gòu)架。同時，醫(yī)院護理部及社區(qū)衛(wèi)生中心護理部分別對督導小組及隨訪小組工作進行監(jiān)督與質(zhì)控，組成壓瘡管理橫向構(gòu)架，由此形成醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)。兩個小組各設(shè)組長一名，負責主持日常工作及壓瘡隨訪的管理與分配。隨訪小組成員在規(guī)定的時間內(nèi)對轄區(qū)內(nèi)壓瘡高?；颊呒捌湔疹櫿哌M行隨訪；督導小組負責對隨訪小組成員進行壓瘡預防治療的培訓、監(jiān)督、咨詢、答疑等。

1.2.2 建立信息溝通交流平臺 建立壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)微信群，由壓瘡管理小組組長擔任群主，微信群的主要作用：(1)共享資料：及時上傳壓瘡高危患者的出院資料、住址、聯(lián)系方式、基本病情等，便于所屬轄區(qū)內(nèi)的隨訪護士第一時間獲得病人信息安排隨訪。(2)疑難病例討論：如隨訪組成員遇到難以解決或有疑問的情況，可以在微信群內(nèi)發(fā)起會話，上傳圖片，傷口?？谱o士可給予即時指導，全體成員均可參與溝通、發(fā)表意見、獲取經(jīng)驗。(3)通知功能：如有需要召開會議或其他事宜，在第一時間內(nèi)通知所有網(wǎng)絡(luò)成員。

1.2.3 培訓隨訪小組成員 干預開始前1個月，每周組織隨訪小組成員集體培訓一次，每次2學時，4次課共計8學時。具體內(nèi)容如下：(1)壓瘡的成因及危險因素。(2)危險因素評估量表的使用。(3)各期壓瘡的表現(xiàn)。(4)傷口護理。(5)如何正確更換體位。(6)失禁的護理。(7)體表支撐物的選擇。(8)營養(yǎng)支持。培訓結(jié)束后進行考核，不合格者補考至合格為止。

1.2.4 上門隨訪的內(nèi)容及頻率 督導小組成員將符合入選條件的患者基本信息如姓名、性別、年齡、主要診斷、出院時間、住址、聯(lián)系電話等，提前1～3 d通過短信或微信直接發(fā)送至所屬社區(qū)的隨訪小組組長，由其安排、協(xié)調(diào)組內(nèi)成員上門隨訪。

隨訪小組成員接到信息上門隨訪，實地查看患者的居家環(huán)境，評估照顧者照顧行為水平并給予指導，指導內(nèi)容包括各期壓瘡的表現(xiàn)、正確節(jié)力地為患者更換體位的方法、營養(yǎng)支持、皮膚護理等，重點告知壓瘡的嚴重性、易感性，早期壓瘡的預防及處理，告知患者有需要可電話咨詢。隨訪頻率：患者出院第2～3天連續(xù)上門隨訪兩次，此后上門與電話隨訪間隔進行，每周1次。出院第2～3個月，電話隨訪與上門隨訪每2周一次，交替進行。

1.2.5 資料收集 兩組患者在入院時由研究小組成員收集患者及照顧者一般資料、對入院前照顧行為進行評估。干預組于患者出院后1個月、3個月再次收集照顧者照顧行為的資料，并評估患者皮膚情況；對照組于患者出院后3個月，上門收集上述資料，并根據(jù)患者具體情況給與壓瘡預防相關(guān)指導。

1.3 評價指標 采用周冬梅設(shè)計的照顧者行為問卷[12]及高?；颊邏函彴l(fā)生率進行評價。照顧者行為問卷內(nèi)容包括翻身行為、皮膚護理、營養(yǎng)支持共3個維度、17個條目，各條目從“從不這樣’、“有時這樣”、“多數(shù)時間這樣”到“總是這樣”，正向條目從0～3計分，反向條目從3～0計分?？偡址秶鸀?～51分，得分越高，照顧行為越好，反之越差。本研究預實驗測得Cronbach’α系數(shù)為0.71。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前壓瘡高?；颊哒疹櫿哒兆o行為得分情況 照顧者照顧行為得分均分為(24.99±2.59)分,最高分30分，按滿分60%計合格率為0。照顧行為三個維度得分中翻身行為得分最低，營養(yǎng)支持得分最高。照顧行為中得分最低的條目依次為：“為了不影響患者休息，晚上不為患者翻身”條目均分0.61分；“患者皮膚受壓發(fā)紅不退時為其按摩”條目均分0.72分；“患者不愿意翻身時，您會同意”條目均分0.81分；“患者想坐起時盡量讓其坐直”條目均分0.84分；“為患者翻身時會把患者抬離床面然后再移動”條目0.92分。見表1。

表1 照顧行為三個維度得分情況

注：條目均分=各維度平均得分/各維度條目教

2.2 干預前后兩組照顧者的照護行為得分比較 照顧者干預前的照顧行為兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3個月后干預組照顧行為得分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組照顧者照顧行為得分情況

2.3 干預組照顧者照顧行為不同時間段得分情況比較 重復測量方差分析顯示：翻身行為、皮膚護理維度在不同時間點得分不同，三個時間點的得分存在統(tǒng)計學差異；進一步兩兩比較顯示，干預后1月、干預后3月與干預前相比，得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但干預后1月與干預后3月相比，得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；營養(yǎng)支持維度在三個時間點的得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 干預組不同時間點照顧行為各維度得分情況

2.4 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較 對照組壓瘡發(fā)生率明顯高于干預組。見表4。

表4 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1 壓瘡照顧者照顧行為現(xiàn)狀不容樂觀 本次研究顯示，照顧者照顧行為得分偏低，最高分僅30分，按60%及格計尚未達到及格線。三個維度中，翻身行為條目均分得分最低，僅1.17分，其次是皮膚護理，條目均分1.75分。本次調(diào)查顯示，幾乎所有照顧者都未嚴格按照2 h翻身頻率進行翻身。得分率最低的三個條目中，翻身行為占了兩條，足見照顧者在翻身行為方面的不足。按時翻身，局部減壓是預防壓瘡最直接、最有效的方法。但絕大多數(shù)照顧者對患者的夜間翻身以及患者主觀不愿翻身的行為表示出放任、姑息的態(tài)度。探究其深層次原因，可能與患者尚未發(fā)生壓瘡，照顧者主觀上未意識到該類人群發(fā)生壓瘡的易感性與嚴重性有關(guān)。因此，在患者住院期間及出院后隨訪過程中，護理人員應當加強對照顧者壓瘡易感性及嚴重性的教育，使照顧者充分認識到對壓瘡預防的重要性，嚴格按時為患者翻身。從得分最低的條目看出，照顧者對翻身技巧及皮膚護理方面仍存在誤區(qū)，翻身時應當將患者抬離床面再移動，盡量減少對皮膚的剪切力和摩擦力；對發(fā)紅部位進行按摩是被證實無效的皮膚護理措施，會加重局部組織的微循環(huán)障礙，目前在臨床上已普遍禁用。因此，在壓瘡預防知識的普及方面，護理人員應當加大宣傳力度，提高家庭照顧者對壓瘡預防的認知水平，走出壓瘡預防的誤區(qū)。

3.2 醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的延續(xù)護理是提升照者顧照顧能力，降低壓瘡發(fā)生率的有效途徑 延續(xù)性護理是住院照護服務的延續(xù)，是醫(yī)護人員為出院后返回到家庭的患者提供的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性照護服務，通過醫(yī)護人員與患者及其家屬的有效互動，給予隨訪和指導，最終促進患者健康，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益[13-14]。由表2～表4看出，實施該護理模式后，干預組的照顧行為得分明顯高于對照組，重復測量方差分析顯示，干預組出院后的照顧行為較之前有了明顯改善，患者壓瘡的發(fā)生率明顯低于對照組，說明該延續(xù)性護理模式有助于改善照顧者照顧行為，能有效減少壓瘡的發(fā)生。目前，我國已提前進入老齡化社會，失能、半失能老年人群數(shù)量日益增長，社區(qū)養(yǎng)老服務及養(yǎng)老機構(gòu)床位嚴重不足。由于傳統(tǒng)家庭倫理觀念影響及經(jīng)濟因素的限制，大多數(shù)老年患者仍采取居家養(yǎng)老，此時家庭照顧者的照顧行為對老年患者的健康起到了至關(guān)重要的作用。居家休養(yǎng)的壓瘡高危患者其照顧者多數(shù)為配偶，年齡偏大，理解、記憶能力相對較差，要提高該類人群照顧行為水平僅通過住院期間的健康宣教是遠遠不夠的。本研究通過構(gòu)建醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的無縫隙鏈接，使社區(qū)護士在第一時間掌握轄區(qū)內(nèi)的壓瘡高?；颊呋厩闆r，并及時上門隨訪。通過實地查看、現(xiàn)場指導、定期電話隨訪等方式，及時對照顧者進行評估并指導，及時修正照顧者對壓瘡預防的不良行為，從而有效降低了壓瘡的發(fā)生率。

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Study for the improving the caregivers’ family nursing behavior by transitional nursing for elderly patients with Pressure ulcers

Zeng Jie,Yang Ya

(1.NursingcollegeofFudanUniversity,Shanghai200032; 2.DahuaHospitalofXuhuiDistrictofShanghaiCity,Shanghai200032)

Objective To study the effect of community and hospital jointed transitional nursing for improving the caregivers’ family nursing behavior for elderly patients with high risk of pressure ulcers. Method 68 patients at high risk of pressure ulcers was divided into intervention group (35 cases) and control group (33 cases) by rank of discharge and random number. Patients in control group was given routine treatment and nursing. Patients in intervention groups was given community and hospital jointed transitional nursing. The specific measures was the followings: establishing pressure ulcer management network, setting up supervision and follow-up group, establishing information and communication platform, follow-up personal training and checkup. The follow-up, instruction and evaluation for caregivers’ family nursing behavior was conducted by follow-up group.Result The caregivers’ nursing behavior score after three months for intervention group was significantly higher than that of the control group(P<0.01). The incidence of pressure ulcer for intervention was significantly lower than that of the control group.Conclusion Community and hospital jointed transitional nursing will be helpful for improving the caregivers’ nursing behavior and reducing the incidence of pressure ulcer for elderly patients with high risk of pressure ulcer.

The elderly； Pressure ulcer； Transitional nursing； Home caregivers

曾潔(1980-)，女，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

楊雅，E-mail:13651889543@163.com

R472

A

1002-6975(2015)21-1934-04

2014-08-07)