CPM機(jī)在全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用最佳時(shí)間的研究

陳苗

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

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CPM機(jī)在全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用最佳時(shí)間的研究

陳苗

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

目的 研究CMP機(jī)在TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的最佳應(yīng)用時(shí)間。方法 選取2009年1月-2013年1月因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在我院接受TKA的80例患者為研究對(duì)象。將80例患者隨機(jī)分為四組。對(duì)照組為T(mén)KA術(shù)后未應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練組(20例)；觀察組為T(mén)KA術(shù)后應(yīng)用CPM機(jī)康復(fù)訓(xùn)練組，共三組,分別為術(shù)后即刻應(yīng)用組(20例)、拔除引流管后應(yīng)用組(20例)、術(shù)后1周應(yīng)用組(20例)。觀察術(shù)后兩周各組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、切口愈合不良發(fā)生率，術(shù)后1個(gè)月、1年膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組各組切口愈合不良發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組各組術(shù)后兩周膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分明顯提高(P<0.01)，CPM機(jī)使用時(shí)間越早膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分越高；術(shù)后1個(gè)月、1年觀察組各組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.01)，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 TKA術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，配合CPM機(jī)應(yīng)用時(shí)間越早越好。CPM機(jī)的應(yīng)用，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)不會(huì)增加切口愈合不良發(fā)生率。

持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)； 全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)； 康復(fù)訓(xùn)練； 膝骨性關(guān)節(jié)炎； 護(hù)理

近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)外科的迅速發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)已被證明是治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種成熟技術(shù)，并取得良好的治療效果。TKA術(shù)后的康復(fù)治療日益受到重視，而精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合科學(xué)的術(shù)后康復(fù)治療，才能獲得理想的治療效果。目前，文獻(xiàn)報(bào)道TKA患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練配合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(Continuous passive motion，CPM)機(jī)治療，可以促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。但對(duì)術(shù)后CPM機(jī)何時(shí)開(kāi)始使用缺乏一致性,國(guó)外學(xué)者認(rèn)為術(shù)后即可使用CPM機(jī)[3]，國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后拔除引流管后(即術(shù)后2～3 d)開(kāi)始使用CPM機(jī)[4-5]。筆者選取2009年1月-2013年1月因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎于我院接受TKA的80例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察各組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、切口愈合不良發(fā)生率，以便為T(mén)KA術(shù)后臨床康復(fù)護(hù)理提供指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2013月1月，共選擇80例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。(2)骨關(guān)節(jié)炎 X 線片采用K-L 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為 2 級(jí)及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髕骨骨折或髕骨切除史、伸膝裝置手術(shù)。(2)既往有先天性髕骨疾病。(3)既往行脛骨高位截骨術(shù)、嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形> 15°或屈曲攣縮>25°)。(4)化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎病史。(5)限制行走的嚴(yán)重內(nèi)科疾病。(6)同時(shí)行雙膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換，以及下肢其他關(guān)節(jié)殘疾。(7)心臟收縮壓>26.7 kPa(200 mmHg)。(8)大腿周長(zhǎng)>78 cm。根據(jù)數(shù)字法隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組(A組，共20例)為術(shù)后未應(yīng)用CPM功能鍛煉組；觀察組為術(shù)后應(yīng)用CPM功能鍛煉組(B組，共60例)，共分三組,分別為術(shù)后即刻應(yīng)用組(B1組，共20例)、術(shù)后拔除引流管后應(yīng)用組(B2組，共20例)、術(shù)后1周應(yīng)用組(B3組，共20例)。對(duì)照組(A組)：男8 例，女 12 例；年齡 62～77 歲，平均(67.2±6.7)歲。體質(zhì)量 54～85 kg，平均(74.2±8.3)kg。左膝 14 例，右膝 6 例。骨關(guān)節(jié)炎病程 5～25 年，平均(15.3 ±1.2)年。根據(jù)K-L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：2 級(jí) 2 例，3 級(jí) 8 例，4 級(jí) 10例。術(shù)后即刻應(yīng)用組(B1組):男9例，女 11例；年齡 61～79 歲，平均(67.2±7.2)歲。體質(zhì)量 56～80 kg，平均(71.5±6.3)kg。左膝 10 例，右膝 10例。骨關(guān)節(jié)炎病程 6～20 年，平均(12.5 ±1.4)年。根據(jù)K-L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：2 級(jí) 1 例，3 級(jí) 11 例，4 級(jí) 8例。術(shù)后拔除引流管后應(yīng)用組(B2組)：男10 例，女 10 例；年齡 64 ～ 77 歲，平均(70.2±5.9)歲。體質(zhì)量 60～85 kg，平均 (73.3±7.5)kg。左膝 9 例，右膝 11 例。骨關(guān)節(jié)炎病程 4～20 年，平均(13.8±1.2)年。根據(jù)K-L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：2 級(jí) 1 例，3 級(jí) 9 例，4 級(jí) 10例。術(shù)后1周應(yīng)用組(B3組)：男7 例，女 13 例；年齡 62～78 歲，平均(66.2±5.8)歲。體質(zhì)量 54～85 kg，平均(72.6±6.6)kg。左膝 12 例，右膝 8 例。骨關(guān)節(jié)炎病程 5～21 年，平均(13.5±0.9) 年。根據(jù)K-L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：2 級(jí) 3 例，3 級(jí) 7 例，4 級(jí) 10例。各組患者在年齡、性別、病程及術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)后均隨訪1年。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。在腰硬聯(lián)合麻醉下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)。取膝前正中“S”型切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路,按照常規(guī)TKA規(guī)程進(jìn)行手術(shù)操作，髕骨常規(guī)行修整并進(jìn)行去神經(jīng)化處理。術(shù)畢常規(guī)放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。所有患者均使用后交叉韌帶替代性假體(由德國(guó)Link公司提供)。對(duì)照組術(shù)后只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組各組除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，均加用CPM機(jī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體加用時(shí)間及度數(shù)為：B1組術(shù)后回病房即刻應(yīng)用，起始20°，以后每日增加10°；B2組術(shù)后拔除引流管后應(yīng)用，起始20°，以后每日增加10°；B3組術(shù)后1周應(yīng)用，起始度數(shù)根據(jù)患者主動(dòng)鍛煉角度開(kāi)始，以后每日增加10°。各組患者其余術(shù)后處理方法一致。術(shù)后48 h常規(guī)拔出引流管，術(shù)后給予預(yù)防性抗生素1周，并給予常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣(2 500 U Qd)10 d預(yù)防下肢靜脈血栓形成，高?；颊呖梢允褂?0 d。所有患者均切口拆線后出院。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序 (1)患者回病房后抬高患肢20°左右，踝關(guān)節(jié)處墊軟墊，使膝關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)，同時(shí)用5 kg沙袋置于膝關(guān)節(jié)處。麻醉蘇醒后開(kāi)始患肢踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸練習(xí)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每次10 s，10次1組，每天10組。(2)術(shù)后1～3 d，進(jìn)行患肢臀肌、腘繩機(jī)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每次10 s，5次1組，每天25組。床旁主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每次10 s，5次1組，每天25組。拔除引流管后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下床旁適當(dāng)行走。(3)術(shù)后4～7 d，繼續(xù)加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力練習(xí)，患肢屈曲度最好能達(dá)到90°以上。此外，進(jìn)行靜登練習(xí)，臥床勾腿練習(xí)，扶腿跨步練習(xí)，抗阻力伸膝練習(xí)，行走練習(xí)，腰背肌練習(xí)等。

1.4 療效評(píng)定指標(biāo) 術(shù)后第1天、第1、3、6個(gè)月及1年攝X線片各一次，并同時(shí)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分(Knee Society Score,KSS)系統(tǒng)：包括膝關(guān)節(jié)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。膝評(píng)分滿分100分，包括3個(gè)參數(shù)：疼痛、穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減分項(xiàng)目為關(guān)節(jié)屈曲攣縮、伸膝遲滯及對(duì)線不良。膝功能評(píng)分滿分100分，僅包括行走距離及能否上下樓梯。術(shù)后切口愈合前觀察切口愈合不良發(fā)生率。以上評(píng)價(jià)均采用由同一名非手術(shù)組醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率 與對(duì)照組相比，觀察組B1、B2、B3各組切口愈合不良發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率 例(%)

2.2 各組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分 與對(duì)照組相比，觀察組各組術(shù)后兩周膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分明顯提高(P<0.01)，CPM機(jī)使用時(shí)間越早膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分越高；術(shù)后1個(gè)月、1年，觀察組各組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.01)，但觀察組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后各組患者膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較 (±s) 分

3 討論

3.1 CPM機(jī) CPM的概念[5]是由加拿大骨科專(zhuān)家Salter于20世紀(jì)70年代提出的。它是利用CPM機(jī)對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)粘連，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生、韌帶與肌腱的修復(fù)有促進(jìn)作用，改善局部淋巴循環(huán)，促進(jìn)腫脹、疼痛等癥狀的消除，最終促進(jìn)肢體關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。目前，已有多種CPM機(jī)開(kāi)始運(yùn)用于臨床，如上肢CPM機(jī)、手指CPM機(jī)及下肢CPM機(jī)。CPM機(jī)由3部分組成：肢體托架、電動(dòng)與傳動(dòng)部分、控制系統(tǒng)。CPM目前在臨床中已經(jīng)廣泛使用，具體使用范圍：(1)各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)粘連攣縮松解術(shù)后。(2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)后。(3)肢體關(guān)節(jié)囊切除，關(guān)節(jié)肌腱、韌帶重建或修補(bǔ)術(shù)后。(4)各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)變形矯形術(shù)后。(5)各種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

3.2 CPM與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) TKA已經(jīng)成為晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎治療的有效方法。早期康復(fù)訓(xùn)練是TKA手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，目前臨床上常規(guī)使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。早期訓(xùn)練配合CPM機(jī)，可以降低術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率,改善關(guān)節(jié)功能[1，6]。筆者觀察發(fā)現(xiàn)：目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展關(guān)節(jié)外科的醫(yī)院，部分醫(yī)護(hù)人員由于懼怕CPM機(jī)的使用會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良率的增加，推遲CPM機(jī)的使用時(shí)間。那么，筆者設(shè)想TKA術(shù)后切口愈合不良是否與CPM機(jī)的使用有關(guān)？術(shù)后CPM機(jī)的最佳使用時(shí)間應(yīng)該為何時(shí)？本研究結(jié)果表明：與對(duì)照組相比，觀察組各組切口愈合不良發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，筆者認(rèn)為，術(shù)后CPM機(jī)使用并不影響傷口的愈合。但對(duì)于術(shù)后傷口愈合不良的患者是否應(yīng)該繼續(xù)使用CPM機(jī)，還是給予適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)，促進(jìn)傷口愈合，有待于進(jìn)一步研究。與對(duì)照組比較，觀察組各組術(shù)后兩周膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.01)，CPM機(jī)使用時(shí)間越早膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分越高(P<0.01)，表明TKA術(shù)后CPM使用時(shí)間越早膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越快，可以縮短膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間，減少患者因關(guān)節(jié)功能差帶來(lái)的痛苦及心理負(fù)擔(dān)，增加患者術(shù)后康復(fù)信心。術(shù)后1個(gè)月、1年觀察各組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.01)，但觀察組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明TKA術(shù)后應(yīng)用CPM機(jī)可以改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。觀察組各組術(shù)后CPM使用時(shí)間不同，短中期隨訪結(jié)果并沒(méi)有區(qū)別，這可能與術(shù)后CPM應(yīng)用時(shí)間較短有關(guān)，本研究組所有患者拆線后均回家進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)治療，出院時(shí)膝關(guān)節(jié)功能均未達(dá)到最佳康復(fù)，這也是本研究不足之處。

[1] 王曉蘭.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后CPM機(jī)的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,20(7)：32-33.

[2] 程溢芬.早期康復(fù)訓(xùn)練配合CPM機(jī)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(7):1018-1020.

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Study for the best time of continuous passive motion machine applied in rehabilitation training after total knee arthroplasty

Chen Miao

(DepartmentofRehabilitation,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,AnhuiWuhu241001)

Objective To study the best time of continuous passive motion machine(CPM) applied for the rehabilitation training after total knee arthroplasty ( TKA). Method Between January 2009 and January 2013, 80 patients scheduled to be treated with total knee arthroplasty for knee osteoarthritis in the affiliated Yijishan Hospital of Wannan medical college were randomly divided into four groups. In the control group, no application of CPM for TKA in rehabilitation training (20 cases). The other three experiment group was given CPM respectively immediately after the operation of TKA, after removal of drainage tube and postoperative 1 week (20 cases in each group). Incision healing were observed after the operation. Knee joint KSS score were observed in 2 weeks, 1 month and 1 year after the operation.Result There were no statistical significance of the incidence of incision abnormal healing between the control group and experiment groups(P>0.05). Compared with the control group, knee joint KSS score increased significantly(P<0.01), CPM applied the earlier after TKA, knee joint KSS score was the higher. Knee joint KSS score increased in experiment group in 1 month and 1 year after the operation (P<0.01), There was no statistical significance between experiment groups(P>0.05). Conclusion Application of CPM for TKA in rehabilitation training, the sooner the better. Patients accepted TKA carrying CPM may improve the recovery of knee joint function. At the same time, it will not increase the risk of incision abnormal healing. Keywords Continuous passive motion machine; Total knee arthroplasty； Rehabilitation training；

陳苗(1987-)，女，安徽蕪湖，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

A

1002-6975(2015)21-1931-03

2014-11-10)

Knee osteoarthritis Nursing