重癥監(jiān)護(hù)室患兒角膜炎發(fā)生的高危因素分析

唐夢琳 唐莉 魏倩

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科小兒ICU，四川 成都 610041)

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重癥監(jiān)護(hù)室患兒角膜炎發(fā)生的高危因素分析

唐夢琳 唐莉 魏倩

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科小兒ICU，四川 成都 610041)

目的 探討兒科重癥監(jiān)護(hù)室患兒角膜炎發(fā)生的高危因素，以便有效預(yù)防。方法 將在重癥監(jiān)護(hù)室治療的患兒480例作為觀察對象，記錄患兒性別、年齡，術(shù)后第一日降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)及是否行體外循環(huán)，呼吸機(jī)帶機(jī)時間等，每日由經(jīng)眼科專業(yè)培訓(xùn)后的人員行眼部檢查并記錄，當(dāng)患兒眼部出現(xiàn)球結(jié)膜充血、分泌物增加時，行角膜熒光素染色實驗，實驗結(jié)果為陽性時，即診斷為角膜炎，分析角膜炎出現(xiàn)的危險因素，針對危險因素提出護(hù)理對策。結(jié)果 480例患兒中診斷為角膜炎30例(6.25%)，單因素logistic回歸分析，提示行體外循環(huán)，呼吸機(jī)待機(jī)時間>7 d,PCT>0.046 ng/mL，IL-6>7.0 pg/mL，是患兒發(fā)生角膜炎的危險因素，非條件多因素logistic回歸分析顯示，行體外循環(huán)及PCT>0.046 ng/mL，IL-6>7.0 pg/mL是患兒發(fā)生角膜炎的獨(dú)立危險因素。結(jié)論 體外循環(huán)及術(shù)后血漿內(nèi)炎癥因子升高，均是患兒術(shù)后發(fā)生角膜炎的危險因素。

患兒； 重癥監(jiān)護(hù)； 角膜炎

Children patients； Intensive care； Keratitis

兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)的患者由于自身疾病及昏迷、長期鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸等因素，導(dǎo)致其眼部保護(hù)機(jī)制受損，表現(xiàn)為眼瞼閉合不全、瞬目反射減少或消失，進(jìn)一步造成淚液分泌減少、眼表干燥、角膜上皮細(xì)胞脫落、感染、潰瘍、穿孔及眼內(nèi)炎，甚至永久性視功能障礙和視力喪失。文獻(xiàn)報道，重癥監(jiān)護(hù)室患者的暴露性角膜炎發(fā)生率為20%～42%[1-3]。但目前的相關(guān)文獻(xiàn)大多是關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)室的成人患者角膜炎的研究討論，少有關(guān)于嬰幼兒患者角膜炎的研究。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)相關(guān)的心臟直視手術(shù)術(shù)后，患兒的角膜炎發(fā)生率高于非體外循環(huán)手術(shù)患兒，CPB是否是術(shù)后角膜炎的危險因素之一，我們就其關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2012年12月進(jìn)入我科的術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)的患兒作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：外科術(shù)后并接受機(jī)械通氣時間超過1 d，年齡0～14歲，無自主睜眼或瞬目反射，無眼瞼病變或缺損、眼部外傷、面部神經(jīng)損傷，無既往眼部病變或手術(shù)史，無免疫疾病、突眼癥。入選480例，其中CPB術(shù)后30例，非CPB術(shù)后450例，男247例，女233例，年齡3個月～12歲，平均(8.2±2.5)歲，入住ICU時間1～32 d，平均(13.8±5.2)d。

1.2 方法 所有患兒均采用相同眼部護(hù)理方法，每班予生理鹽水沖洗眼部，保持清潔，無菌紗布覆蓋，每日由經(jīng)眼科專業(yè)培訓(xùn)的人員行眼部檢查并記錄。當(dāng)患兒眼部出現(xiàn)球結(jié)膜充血、分泌物增加時，行角膜熒光素染色實驗，實驗結(jié)果為陽性時，即診斷為角膜炎；比較角膜炎患兒和無角膜炎患兒性別、年齡、術(shù)后第一日PCT、IL-6、是否行體外循環(huán)、呼吸機(jī)帶機(jī)時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，先通過因素二分類logistic回歸分析篩選，去除無統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，對單因素篩選的危險因素進(jìn)行多因素二分類的的logistic同歸分析，建立回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 本組480例患兒中，30例在監(jiān)護(hù)室治療期間被診斷為角膜炎，發(fā)生率為6.25%。

2.2 單因素logistic回歸分析結(jié)果 見表1。

表1 單因素logistic回歸分析分析

注：X1：性別；X2：年齡；X3：是否行體外循環(huán)；X4：PCT值；X5：IL-6；X6：帶機(jī)時間。

2.3 多因素的二分類logistic回歸分析 見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 PICU患者眼部并發(fā)癥 包括眼瞼閉合不全、角膜炎、非炎癥性角膜病、結(jié)膜炎、鞏膜炎、眼內(nèi)炎等，發(fā)生于PICU重癥患者的常為角膜炎，角膜炎發(fā)展至后期，會導(dǎo)致角膜潰瘍、角膜穿孔，甚至失明。完全的眼瞼閉合和瞬目反射是為了使淚液均勻分布于眼球表面，避免蒸發(fā)，但PICU患者由于眼瞼水腫、鎮(zhèn)靜前藥物的使用等，導(dǎo)致眼瞼閉合不全，瞬目反射減少或消失，導(dǎo)致淚液缺少或局部干燥，易使細(xì)菌依附于角膜上生長繁殖，破壞角膜上皮，導(dǎo)致角膜炎。角膜是極敏感和神經(jīng)分布豐富的結(jié)構(gòu)，角膜損傷會引起巨大的疼痛，而由于PICU患兒昏迷或鎮(zhèn)靜藥物的使用，不能主訴疼痛，造成醫(yī)護(hù)人員未能及時發(fā)現(xiàn)角膜損傷，因此,PICU患兒角膜炎的發(fā)生率較高，此外，CPB術(shù)手患兒需較長時間的機(jī)械通氣，常需高PEEP的呼吸機(jī)支持，PEEP過高會導(dǎo)致上下腔靜脈壓力升高，頭面部靜脈回流不暢，進(jìn)而形成眼瞼水腫，眼瞼閉合不全，發(fā)生暴露性角膜炎。

3.2 CPB與炎癥反應(yīng) CPB的非生理性灌注是引起炎癥反應(yīng)的原因之一，而這些因素可觸發(fā)整個機(jī)體的炎癥反應(yīng)，造成機(jī)體免疫系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂。角膜組織也參與全身的免疫反應(yīng)，盡管其免疫反應(yīng)的程度較其他組織低，但由于其沒有血管，新陳代謝較為緩慢，使這種免疫反應(yīng)變化持久，角膜在較長時間內(nèi)處于一種應(yīng)激狀態(tài)，一旦出現(xiàn)細(xì)菌感染，迅速發(fā)展為角膜炎。本研究也表明，CPB導(dǎo)致了患兒血漿炎性因子濃度升高，炎癥反應(yīng)變化時間長，最終導(dǎo)致角膜炎的發(fā)生。

3.3 眼部護(hù)理措施 本次研究中，30例暴露性角膜炎患者均出現(xiàn)眼瞼閉合不全，而眼瞼閉合不全是導(dǎo)致發(fā)生暴露性角膜炎的主要危險因素，因此預(yù)防暴露性角膜炎的主要措施是保持眼瞼閉合，避免角膜干燥損傷。護(hù)理措施有：(1)生理鹽水沖洗、滴眼藥水、紗布包裹、凡士林紗布覆蓋、軟膏或凝膠涂抹、聚乙烯材料覆蓋等。(2)有國外學(xué)者將含羥丙甲纖維素潤滑劑和聚乙烯薄膜兩種預(yù)防昏迷患者角膜上皮細(xì)胞脫落的護(hù)理方法作隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示：使用聚乙烯薄膜覆蓋眼部的研究組角膜上皮細(xì)胞脫溶發(fā)生率低于羥丙甲纖維素潤滑劑組[4](3)“濕室”也是一直有效預(yù)防暴露性角膜炎的方法，與涂抹軟膏相比，其角膜炎發(fā)生率更低[5]。(4)CPB會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，預(yù)防性地全身和局部抗生素用藥及滴眼，也能預(yù)防角膜炎的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)主動觀察患者眼部情況，發(fā)現(xiàn)不良情況積極處理。在臨床護(hù)理中，有些操作也可能影響患者眼部并發(fā)癥的發(fā)生，如在吸痰操作中，吸痰管會經(jīng)由左眼上方撤回，造成左眼角膜炎的發(fā)生情況多于右眼，尤其當(dāng)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，更易導(dǎo)致眼部發(fā)生感染[6]，所以，在吸痰操作過程中，應(yīng)先用紗布將眼部覆蓋，避免吸痰管從眼部上方撤回，尤其CPB術(shù)后，患者呼吸機(jī)支持時間長，更應(yīng)注意吸痰時的眼部保護(hù)。兩眼之間的互相影響也是不可忽略的，當(dāng)一眼出現(xiàn)分泌物時，應(yīng)注意保護(hù)另一只眼，避免交叉感染。

總之，PICU患兒容易發(fā)生角膜炎，尤其CPB術(shù)后患兒，全身炎癥反應(yīng)(SIRS)的發(fā)生可能是導(dǎo)致角膜炎高發(fā)的機(jī)制之一。因此，我們可通過多學(xué)科合作，在術(shù)中針對炎癥反應(yīng)采取處理措施，術(shù)后正確實施眼部護(hù)理，針對性采取預(yù)防措施，使患兒處于一個舒適安全的醫(yī)療環(huán)境。

[1] 肖秋香，陸軍，朱岸清，等.全麻體外循環(huán)病人使用保鮮膜預(yù)防暴露性角膜炎的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(21)：2008-2009.

[2] 銀紅梅，鐘文賢，謝立信，等.真菌性小鼠角膜炎中炎性因子的表達(dá)[J].中華眼科雜志，2010，46(9)：821-828.

[3] 蘇晶，劉新泉，崔紅平，等.大鼠煙曲霉菌性角膜炎角膜局部細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)及其與局部炎癥反應(yīng)的關(guān)系[J].眼科，2011，20(5)：355-358.

[4] N.Koroloff，F(xiàn).Coyer，J.Lipman，et al.A randomised controlled study of the efficacy of hypromellose and Lacri-Lube combination versus polyethylene/Cling wrap to prevent corneal epithelial breakdown in the semiconscious intensive care patient[J].Intensive Care Med,2004,30:1122-1126.

[5] Suresh P,Mercieca F,Morton A,TulloAB Eye care for the critically ill[J].Intensive Care Med,2000,26:162-166.

[6] Andrea P，Rosalind Elliott RN,Kaye Rolls RN,Suzanne Schacht RN,Martin Boyle RN，Eyecare in the critically itl:Clinical practice guideline[J].Australian Critical Care,2008,21:97-109.

唐夢琳(1973-)，女，四川，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：重癥監(jiān)護(hù)，護(hù)理管理

R473.72,R722.21

A

1002-6975(2015)19-1770-02

2015-05-24)