一例共肝劍臍聯(lián)體嬰兒體橋松弛術(shù)的護(hù)理

晏萍蘭 肖圓圓 劉華鳳

(江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006)

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·個案護(hù)理·

一例共肝劍臍聯(lián)體嬰兒體橋松弛術(shù)的護(hù)理

晏萍蘭 肖圓圓 劉華鳳

(江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006)

總結(jié)一例共肝劍臍聯(lián)體嬰兒體橋松弛術(shù)的護(hù)理。術(shù)前通過加強(qiáng)喂養(yǎng)，增加體重，保護(hù)受壓部位皮膚，預(yù)防交叉感染等綜合護(hù)理措施，同時在體橋下墊小枕逐步增加小枕高度，墊高體橋，依靠重力牽拉加持續(xù)頭部體位牽引，增加皮膚和體橋張力，達(dá)到術(shù)中無張力分離，減少聯(lián)體兒術(shù)后高張力縫合等引起的并發(fā)癥，提高聯(lián)體嬰兒分離術(shù)后存活率。

劍臍聯(lián)體； 共肝聯(lián)體； 體橋松弛； 護(hù)理

Sword umbilical piece; Total liver conjoined; Body relaxation bridge; Nursing

聯(lián)體雙胎是一種罕見的先天畸形，發(fā)生率為1/20萬～1/5萬，大多于胚胎時期或出生后不久死亡，生后成活率約為1/20萬，成功分離并雙雙成活者罕見[1]。鄒嬋娟等[2]認(rèn)為，體橋部位的皮膚軟組織關(guān)系到術(shù)中及術(shù)后縫合與呼吸情況，是手術(shù)常見困難之一，能否修復(fù)缺損，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。因此，促進(jìn)體橋部延長的各種措施，將成為術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容。胸腹聯(lián)體嬰兒分離后皮膚缺損的修復(fù)較為困難。因大多缺損范圍較大，直接拉攏縫合容易造成心臟受壓。腹部拉攏縫合過緊易造成腹內(nèi)壓過高，影響腹式呼吸。為保證胸腹壁的關(guān)閉在無張力下縫合，皮膚擴(kuò)張術(shù)是較好的方法。我院于2013年11月收治劍臍共肝聯(lián)體嬰兒1例，通過加強(qiáng)對體橋的護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

聯(lián)體嬰兒A嬰和B嬰，均為女性。孕37周，生后于當(dāng)天2013年11月14日轉(zhuǎn)入我院。入院時查體：兩嬰共重4.6 kg，兩嬰體型相差不大，為對稱性劍臍聯(lián)體畸形。入院后行鋇餐造影檢查，其中一例口服活性碳，提示：兩嬰各為獨(dú)立消化道。胸腹連接部CT檢查提示：胸腹相連部位為胸骨、肝臟，兩嬰各有獨(dú)立的第一、第二肝門，肝相連部分靠近肝門，膽道系統(tǒng)情況不明，未見其他先天畸形。體橋上下徑6.13 cm，前后徑4.81 cm。入院診斷：雙胎聯(lián)體畸形，新生兒臍炎。核磁共振提示：共肝處有一較粗大交通支。于生后56 d行聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)，手術(shù)分離相連的胸骨和肝臟，分離結(jié)扎肝臟交通支，兩嬰自然關(guān)閉體腔，術(shù)中出血5～10 mL術(shù)后8 d雙雙痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 體橋抬高、身體重力牽拉擴(kuò)大體橋張力 使用一次性紙尿褲做成小枕，24 h持續(xù)墊于體橋下。首次墊入小枕直徑為15 cm。觀察患兒體橋皮膚有一定張力，喂奶后無嘔吐，不哭鬧，睡眠安靜。以后每周體重增長0.5 kg左右，在原有小枕外加一塊紙尿褲，直徑約增加3 cm。隨著小枕直徑的不斷增加，患兒體質(zhì)量的增長，皮膚張力逐漸變小?；純荷?3 d，體橋下小枕直徑增至26 cm，兩患兒共重8.53 kg。在護(hù)理過程中，我們采取手指擠壓牽張法及體位牽拉法[3]。在每次喂奶前由責(zé)任護(hù)士給患兒體橋進(jìn)行按摩。通過觀察，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對患兒體橋進(jìn)行指捏法時手法、力度沒有可測量依據(jù)，部分護(hù)士對患兒進(jìn)行體橋按摩時明顯給患兒帶來刺激和不適，患兒在按摩時哭鬧。入院兩周，體重共增加0.1 kg。我們認(rèn)為，由于新生兒皮膚組織較薄弱，“共肝”聯(lián)體的患兒，重要的是保護(hù)肝臟功能。如果護(hù)士指捏時用力過大，可能導(dǎo)致脆弱的肝臟組織潛在受損。李艷陽等[1]認(rèn)為，對“共用肝”的離斷手術(shù)困難較大、創(chuàng)傷大、出血較多、新生兒耐受差，肝臟缺血再灌注后功能受損。因此，術(shù)前肝臟的保護(hù)顯得尤為重要。

2.2 頭部體位牽引增加劍突及附屬皮膚張力 小兒胸骨的前后均為軟骨狀，皮質(zhì)層薄而軟，未骨化，胸骨的內(nèi)部為骨松質(zhì)，呈肉眼狀相連，未見明顯骨髓腔。胸骨柄與體間為軟骨連結(jié)，胸骨體各節(jié)段間亦為軟骨層[3]。我們采用橡膠手套制作水枕，將兩患兒頭部距離拉開，促使劍突及其附著的皮膚保持一定張力，同時拉開了兩患兒呼吸道距離，有效避免了兩嬰間感染的傳播?；純鹤≡浩陂g，雖其中一例出現(xiàn)流涕、發(fā)熱、眼睛流膿性分泌物等現(xiàn)象，但另一例患兒并沒有因此受影響，沒有出現(xiàn)相同的癥狀。

2.3 水膠體敷料保護(hù)皮膚不受壓傷 水膠體敷料為可吸收少量分泌物和滲液和無致敏膠，可避免皮膚與床單位之間的摩擦。劍臍聯(lián)體嬰兒屬面對面?zhèn)扰P位，兩側(cè)肢體，顳側(cè)皮膚，耳廓等骨突處皮膚極易受壓。為保護(hù)患兒皮膚，每天需常規(guī)洗澡，骨突部位全部貼上水膠體敷料。特別是體橋部位皮膚，因兩側(cè)身體重力、小枕高度的不斷增加，水膠體敷料可避免小枕對皮膚的直接受壓。在患兒每次喂奶前，翻動體位(每隔3 h一次)，避免局部長時間受壓，同時有利于患兒頭型的保護(hù)。每2 h翻身一次，翻身時護(hù)士甲和乙分別站在床兩側(cè)，護(hù)士甲托起仰臥位的一嬰頭頸和臀部，護(hù)士乙扶住另一嬰相同部位，同步翻轉(zhuǎn)。用力均勻，動作敏捷，防止用力不當(dāng)或動作過慢，使兩患兒內(nèi)臟移位而發(fā)生意外[4]。

2.4 足量喂養(yǎng)促進(jìn)體質(zhì)量增長 患兒雖為共肝聯(lián)體，但肝臟功能正常，消化系統(tǒng)獨(dú)立，喂養(yǎng)患兒采用足量喂養(yǎng)，而非少量多餐。加餐喂養(yǎng)擾亂了患兒生物鐘，使胃腸道頻繁工作易出現(xiàn)胃腸功能紊亂。足量喂養(yǎng)使患兒不會因提前饑餓而哭鬧，每周增長約0.5 kg 左右。體質(zhì)量增長越快，小枕兩側(cè)的重力越大，小枕的直徑越高，皮膚張力越小。

2.5 免打擾環(huán)境幫助身體發(fā)育 本例聯(lián)體兒住院第3天，護(hù)士在給患兒進(jìn)行體橋按摩時，發(fā)現(xiàn)其中一患兒哭鬧時，出現(xiàn)臉色蒼白，嘴唇發(fā)紺的現(xiàn)象。另一個患兒則皮膚顏色鮮紅，哭鬧聲音越大，癥狀越明顯，出現(xiàn)一紅一白的典型對比。立即停止按摩，觀察患兒在安靜后，或刺激另一患兒同時哭鬧時，皮膚顏色很快轉(zhuǎn)紅?？紤]兩患兒之間可能存在較粗大血管交通支，當(dāng)一患兒血管壓力增加時，另一患兒會接受更多的血液，按摩體橋給患兒帶來了不適。我們利用重力牽引法，減少了刺激患兒的機(jī)會和頻率?；純喝朐旱牡谝粋€月，我們將患兒放置于長頸鹿暖箱中，因長頸鹿暖箱較普通暖箱的箱內(nèi)空間更大，可為患兒提供安靜、舒適、適宜生長的空間環(huán)境。外用遮光罩，為患兒提供了一個光線柔和的睡眠環(huán)境。給患兒營造安全、舒適、免打擾的環(huán)境，利于患兒的生長發(fā)育。

3 小結(jié)

聯(lián)體兒分離造成皮膚缺損的覆蓋是分離手術(shù)中面臨的主要挑戰(zhàn)之一。為了解決這一難題，臨床嘗試采用了不同的方法。余家康等[5]用了Gore-Tex和滌綸兩種材料作為補(bǔ)片，但術(shù)后出現(xiàn)不同程度傷口感染。馬春淼[6]等采用B嬰行減張縫合的方法，術(shù)后B嬰因多次呼吸循環(huán)衰竭，家長放棄治療。田延鋒等[7]在聯(lián)體兒分離后遺留的腹壁巨大缺損用PRECLUDE心包膜加聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行修復(fù)，嬰兒術(shù)后25 d因粘連性腸梗阻行二次手術(shù)后死亡。我們認(rèn)為，聯(lián)體嬰兒手術(shù)的成敗，與聯(lián)體嬰兒個體差異及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)均有關(guān)系，并不單純是因?yàn)槠つw缺損的問題，但手術(shù)皮膚的準(zhǔn)備仍然是聯(lián)體嬰兒手術(shù)不可忽視的重要內(nèi)容。我們對該例共肝劍臍聯(lián)體嬰兒的體橋松弛的成功護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，可供同行借鑒和參考。

[1] 李艷陽，楊合英，王家祥.胸腹聯(lián)體雙胎嬰兒2例分離手術(shù)體會[J].鄭州大學(xué)學(xué)報，2013，48(6)：846-849.

[2] 鄒嬋娟，李碧香，高喜容.聯(lián)體雙胎分離手術(shù)4例[J].臨床小兒外科，2012，11(6)：404-408.

[3] 牛松青，薛延軍，徐香馨.用頭皮針行小兒胸骨穿刺的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2001，19(4)：341-342.

[4] 陳麗君，唐夢琳，楊翠.一例胸腹聯(lián)體嬰兒分離術(shù)圍手術(shù)期感染的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(20)：1905-1907.

[5] 余家康，夏慧敏，鐘微.一例胸腹聯(lián)體嬰兒成功分離的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(7)：741-744.

[6] 馬春淼，楊合英，王家祥.胸腹聯(lián)體雙胎嬰兒分離手術(shù)一例[J].中華小兒外科雜志，2011，32(1)：198-799.

[7] 田延鋒，趙增仁，李芳.一例胸腹聯(lián)體嬰兒分離后腹壁巨大缺損的修復(fù)[J].中華整形外科雜志，2009，25(1)：70-71.

·英語學(xué)習(xí)·

晏萍蘭(1975-)，女，江西宜春，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事兒科臨床護(hù)理及管理工作

R473.72

B

1002-6975(2015)19-1822-02

2015-05-09)