頭高足低側(cè)俯臥位通氣治療預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究

顧利慧，周丹丹，吳　都

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州　310009)

頭高足低側(cè)俯臥位通氣治療預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究

顧利慧，周丹丹，吳都

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：目的觀察機(jī)械通氣患者應(yīng)用頭高足低側(cè)俯臥位預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果。方法將預(yù)計(jì)機(jī)械通氣超過(guò)48 h、入住ICU的57例患者，按入科順序分為觀察組29例和對(duì)照組28例，兩組患者均予常規(guī)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)措施。對(duì)照組臥位采用低半臥位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位，床頭均抬高30°以上，每2 h按順序改變體位1次；觀察組體位改變順序?yàn)橛覀?cè)俯臥位→右側(cè)臥位→左側(cè)俯臥位→左側(cè)臥位，側(cè)俯臥位時(shí)監(jiān)護(hù)床傾斜10°呈頭高足低位，再抬高床頭20°，每2 h變換體位翻身1次。觀察兩組患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù),口咽部、聲門(mén)下分泌物吸引量。結(jié)果觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，口咽部分泌物平均吸引量大于對(duì)照組；聲門(mén)下吸引量小于對(duì)照組,經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頭高足低側(cè)俯臥位能促進(jìn)口咽部分泌物引流，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；頭高足低側(cè)俯臥位；聲門(mén)下吸引doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.022

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣治療中常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道[1]，VAP發(fā)生率為43.1%，病死率51.6%。有研究證實(shí)俯臥位通氣治療能改善急性呼吸窘迫綜合征及吸入性肺損傷患者氧合，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯[2-3]，但俯臥位通氣治療至少需5人協(xié)同，臨床應(yīng)用存在一定的風(fēng)險(xiǎn)與困難[4]。有報(bào)道[5-6]，側(cè)俯臥位機(jī)械通氣治療可以改善患者氧合狀態(tài)，在呼吸道管理難度上低于俯臥位通氣治療。2011年1月至2013年7月，本院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)機(jī)械通氣患者采用頭高足低側(cè)俯臥位通氣技術(shù)預(yù)防VAP，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：入住本院ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療，預(yù)計(jì)插管時(shí)間超過(guò)48 h的呼吸衰竭患者，無(wú)胸部物理治療禁忌證(肋骨骨折、顱內(nèi)壓增高、脊柱外傷、肺大泡、出凝血障礙等)；患者及家屬知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：口咽部、食管、頜面部、胸腹部、氣管外傷或手術(shù)者，骨盆骨折、腫瘤晚期、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者及孕婦，機(jī)械通氣48 h內(nèi)發(fā)生肺炎、拔管或放棄治療患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者57例,按入院時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組29例和對(duì)照組28例。兩組患者性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、呼吸衰竭分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2臥位管理方法兩組患者更換體位均需2~3人，同時(shí)給予預(yù)防VAP集束化措施：床頭抬高≥30°，每2 h翻身1次；每2 h采用高容量低壓力可吸引氣管導(dǎo)管行間歇聲門(mén)下吸引，吸引恒定負(fù)壓為50~70 mmHg，必要時(shí)聲門(mén)下沖洗，反流誤吸嚴(yán)重者采用持續(xù)胃腸減壓聯(lián)合幽門(mén)后喂養(yǎng)[7]，吸痰采用密閉式；每日實(shí)施鎮(zhèn)靜-喚醒計(jì)劃，背部震動(dòng)理療等。

1.2.1對(duì)照組采用低半臥位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位(用三角枕墊于一側(cè)背部，角度≤30°)，每2 h按順序更換體位。

1.2.2觀察組采取頭高足低側(cè)俯臥位。體位改變順序?yàn)橛覀?cè)俯臥位→右側(cè)臥位→左側(cè)俯臥位→左側(cè)臥位，每2 h按順序更換體位。翻身時(shí)先整理好監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、各類導(dǎo)管及呼吸回路，將翻身單托住頭部，護(hù)士分別拉住翻身單兩側(cè)將患者移向一側(cè)，臀部、肩部靠近床沿向?qū)?cè)翻動(dòng)，先側(cè)臥整理好監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、各類導(dǎo)管及呼吸回路后再改成側(cè)俯臥位，翻身角度>90°，再調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)床傾斜10°呈頭高足低位，用軟枕抬高一側(cè)肩部20°，盡量將口角處于頭部最低位，便于口水引流，為了避免氣管導(dǎo)管受壓、扭曲及顏面部受壓可將枕頭墊于患者一側(cè)額顳部，上方下肢彎曲，下方下肢伸直，下方上肢置于背后或上舉放置頭側(cè)避免受壓，胸前、腹部用軟枕支撐，上方上肢置于胸前軟枕上。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法

1.3.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列1～3條或1、2、4條并排除肺不張、肺出血等疾病即可診斷VAP[8]。標(biāo)準(zhǔn)1：患者使用呼吸機(jī)>48 h；標(biāo)準(zhǔn)2：脫機(jī)48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺部炎癥病變；標(biāo)準(zhǔn)3：支氣管分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性；標(biāo)準(zhǔn)4：培養(yǎng)陰性者需有其他感染證據(jù)，新出現(xiàn)的發(fā)熱、氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物、肺部聞及濕啰音、外周血WBC>10×109/L，4項(xiàng)中至少具備1項(xiàng)。

1.3.1.2口咽部和聲門(mén)下分泌物吸引量?jī)山M患者聲門(mén)下吸引方法相同，氣管導(dǎo)管氣囊上方體外吸引管與墻式負(fù)壓管之間連接痰液收集器，便于準(zhǔn)確記錄聲門(mén)下吸引量?？谘什糠置谖铮瑢?duì)照組直接用痰液收集器收集吸引量；觀察組口咽部分泌物除了用痰液收集器直接收集吸引量外，口角下墊體液收集袋，記錄重力作用流出的口腔分泌物量(預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組口角自然流出的量較少，幾乎可以忽略，故對(duì)照組僅統(tǒng)計(jì)用痰液收集器收集的吸引量)。

1.3.2評(píng)價(jià)方法每3 d留取下呼吸道分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同步行胸部X線檢查及查血常規(guī)，每4 h監(jiān)測(cè)體溫1次，醫(yī)生每日根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及各種檢查結(jié)果判斷有無(wú)發(fā)生VAP。觀察兩組患者使用呼吸機(jī)48 h后至脫機(jī)48 h期間VAP發(fā)生例數(shù)，統(tǒng)計(jì)口咽部分泌物及聲門(mén)下吸引量。

2結(jié)果

兩組患者口咽部和聲門(mén)下分泌物吸引量及VAP發(fā)生情況比較見(jiàn)表2。

表2　兩組口咽部和聲門(mén)下分泌物吸引量及VAP發(fā)生情況比較

3討論

3.1頭高足低側(cè)俯臥位能降低VAP的發(fā)生口咽部定植菌的誤吸是機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的重要來(lái)源或途徑[9]。護(hù)士可以通過(guò)肺部聽(tīng)診、觀察呼吸機(jī)波形、呼吸機(jī)氣道壓力過(guò)高報(bào)警等及時(shí)發(fā)現(xiàn)、吸引氣管插管患者下呼吸道分泌物。口咽部分泌物由于口腔中置入氣管導(dǎo)管后分泌物增加，而導(dǎo)管固定膠布粘貼使患者張口受限，積聚在咽喉部的分泌物不易發(fā)現(xiàn)，遇到護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足或工作繁忙，有時(shí)口咽部分泌物從口腔溢出時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道[10]單純用棉球口腔護(hù)理或口腔沖洗并不能減少VAP的發(fā)生，甚至還存在沖洗液流入下呼吸道的危險(xiǎn)，進(jìn)一步說(shuō)明了口咽部分泌物引流的重要性。頭高足低側(cè)俯臥位通氣能促進(jìn)口咽部分泌物引流，減少聲門(mén)下分泌物積聚，從而減少氣囊上帶菌分泌物流入下呼吸道。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，口咽部分泌物平均引流量明顯高于對(duì)照組，在觀察中也發(fā)現(xiàn)患者處于頭高足低側(cè)俯臥位時(shí)，口腔分泌物不斷地從口角流出；結(jié)果還顯示在恒定負(fù)壓、固定時(shí)間內(nèi)，氣囊上聲門(mén)下平均吸引量觀察組比對(duì)照組少，說(shuō)明口咽部分泌物充分引流有利于減少囊上分泌物積聚，避免含菌囊上液流入下呼吸道，從而降低VAP的發(fā)生。

3.2頭高足低側(cè)俯臥位優(yōu)勢(shì)及安全性分析患者側(cè)俯臥位角度>90°時(shí)，兩側(cè)肺一側(cè)在上，另一側(cè)在下，背部暴露面積擴(kuò)大，加大了背部震動(dòng)理療的面積，從而促進(jìn)肺部分泌物的移動(dòng)和清除。國(guó)外應(yīng)用及研究較多的是持續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位治療(CLRT),指應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的>90°弓形的動(dòng)力床緩慢持續(xù)向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，但由于該動(dòng)力床價(jià)格昂貴，目前國(guó)內(nèi)實(shí)施有一定的困難。本研究中，頭高足低側(cè)俯臥位通氣治療，普通監(jiān)護(hù)床就可以實(shí)施CLRT，操作方便，觀察組中無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，安全性高，能有效地降低VAP的發(fā)生率，與Staudinger等[11]前瞻性臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果一致。

參考文獻(xiàn)：

[1] 朝暉,趙子文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)與臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2010,39(6):413-414.

[2] 王云薇，陳朝明，劉榮，等.俯臥位機(jī)械通氣對(duì)急性肺損傷患者血氧及血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(10)：68-70.

[3] 范秋維，龔玲，薛慶生，等.呼氣末正壓通氣同時(shí)頭高足俯臥位對(duì)伴吸入性肺損傷燒傷患者全身麻醉中呼吸功能的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2013,36(2)：92-97.

[4] 李玉鳳.急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施俯臥位通氣治療的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策[J].中華肺部疾病雜志，2010,3(6)：467-469.

[5] 夏宋伶，彭小貝，唐春炫.ARDS患者側(cè)俯臥位機(jī)械通氣改善氧合的觀察和護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009,27(9B):47-48.

[6] 趙雙平，艾宇航，張麗娜，等.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)俯臥位機(jī)械通氣的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(8):765-766.

[7] 周丹丹，樓巧勤，白丹，等.間歇聲門(mén)下吸引聯(lián)合幽門(mén)后喂養(yǎng)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12(7)：615-617.

[8] Masterton RG,Galloway A,French G,et al.Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK:report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial hemotherapy[J].J Antimicrob Chemother,2008,62(1):5-34.

[9] 劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004,14(1)：116-118.

[10] 周紅波，王艷芳.聲門(mén)下吸引結(jié)合口腔沖洗預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2011,10(9)：769-770.

[11] Staudinger T，Bojic A,Holzinger U,et al.Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care Med,2010,38(2):486-490.

中圖分類號(hào)：R473.56

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0059-03

通信作者：周丹丹，杭州市第三人民醫(yī)院

收稿日期：2014-09-03

作者簡(jiǎn)介：顧利慧(1975-),女，本科，副主任護(hù)師,護(hù)理部主任.