改良口腔護(hù)理方法預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果研究

顧月群，殷雅琴，胡海敏，朱勤燕，周　煜

(海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽　314300)

改良口腔護(hù)理方法預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果研究

顧月群，殷雅琴，胡海敏，朱勤燕，周煜

(海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽314300)

摘要：目的探討改良口腔護(hù)理方法預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果。方法將168例經(jīng)口氣管插管患者按住院號(hào)單雙號(hào)分成對(duì)照組80例和觀(guān)察組88例，對(duì)照組采用常規(guī)口腔護(hù)理方法，觀(guān)察組采用改良口腔護(hù)理方法，即用牙膏軟毛牙刷刷牙或海綿棒蘸等滲鹽水擦洗加濃替硝唑含漱液沖洗，再用等滲鹽水棉球擦拭口腔。觀(guān)察兩組患者氣管插管期間或拔管后48 h內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及口腔清潔度。結(jié)果呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，觀(guān)察組20.45%、對(duì)照組36.25%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；口腔清潔度，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)經(jīng)口氣管插管患者采用改良口腔護(hù)理方法能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：經(jīng)口氣管插管；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；口腔護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.019

經(jīng)口氣管插管是緊急狀態(tài)下改善患者通氣的有效方法，是ICU常見(jiàn)的搶救措施之一。但由此引發(fā)的并發(fā)癥，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用及醫(yī)療資源的使用增加，而且可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[1]。患者口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生有直接關(guān)系[2]。因此，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家作了大量臨床研究，制定出一系列集束化措施。但目前的教科書(shū)上沒(méi)有相關(guān)的經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。2013年3月至2014年3月，本院通過(guò)改進(jìn)口腔護(hù)理的方法對(duì)預(yù)防VAP進(jìn)行了研究，實(shí)驗(yàn)證實(shí)改進(jìn)后的口腔護(hù)理方法能有效預(yù)防VAP的發(fā)生，而且使口腔清潔度明顯增加?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院ICU住院患者，行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療，預(yù)計(jì)氣管插管時(shí)間>48 h；患者及家屬知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):氣管插管時(shí)已有肺部感染、口腔疾患、放療化療及使用激素患者；有半臥位禁忌證患者；對(duì)硝基咪唑類(lèi)藥物過(guò)敏患者及孕婦、哺乳期婦女。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者168例，按住院號(hào)單雙號(hào)分成對(duì)照組80例和觀(guān)察組88例。對(duì)照組：男47例，女33例；年齡16~88歲，平均59.1歲；腦血管意外22例，顱腦外傷26例，農(nóng)藥中毒3例，急性左心衰竭6例，休克10例，多發(fā)傷6例，CPR術(shù)后2例，中暑4例，肺癌術(shù)后1例；有牙齒56例，沒(méi)有牙齒24例。觀(guān)察組：男55例，女33例；年齡9~90歲，平均59.3歲；腦血管意外25例，顱腦外傷30例，農(nóng)藥中毒3例，急性左心衰竭8例，休克8例，多發(fā)傷5例，CPR術(shù)后3例，膽道感染3例，中暑1例，溺水1例，截肢術(shù)后1例；有牙齒63例，沒(méi)有牙齒25例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2口腔護(hù)理方法兩組患者機(jī)械通氣治療方式基本相似，口腔護(hù)理均由2名護(hù)士共同操作完成，在口腔護(hù)理前先行有效評(píng)估，包括患者的意識(shí)、合作程度、口腔清潔度、有無(wú)牙齒、氣管導(dǎo)管插入深度和固定的方法等；煩躁不安患者在充分鎮(zhèn)靜下進(jìn)行口腔護(hù)理，清醒患者在知情同意下進(jìn)行，以取得配合。口腔護(hù)理頻率3次/d,直至氣管插管拔除，一般7 d以?xún)?nèi)。

1.2.1對(duì)照組采用傳統(tǒng)的止血鉗夾取等滲鹽水棉球擦拭法。由1位護(hù)士用血管鉗夾取等滲鹽水棉球，擰干后擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)面、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面，再以弧形擦洗左側(cè)頰部，同法擦右側(cè)，最后擦洗舌面和硬腭，1個(gè)棉球擦洗1個(gè)部位，每次更換。另1位護(hù)士扶住氣管插管，防止意外拔管。

1.2.2觀(guān)察組采用改良的口腔護(hù)理方法。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇口腔護(hù)理工具，沒(méi)有牙齒的患者選擇海綿棒蘸等滲鹽水在牙床、兩側(cè)臉頰和舌面上擦洗，有牙齒的患者選擇牙膏軟毛牙刷刷牙；擦洗或刷牙完畢后進(jìn)行濃替硝唑含漱液(2 ml藥液加50 ml溫開(kāi)水)沖洗，最后再用等滲鹽水棉球擦去口腔內(nèi)的泡沫和殘留物。操作時(shí)1位護(hù)士站在患者右側(cè)負(fù)責(zé)刷牙、吸引，另1位護(hù)士站在左側(cè)負(fù)責(zé)扶住氣管插管和用30 ml注射器抽取含漱液，從患者口角注入沖洗。漱口液保留5~10 s，再吸引，反復(fù)沖洗，共約50 ml。沖洗前必須檢查氣管插管氣囊的壓力，保證壓力充足，以避免吸入性肺炎發(fā)生。

1．3評(píng)價(jià)方法觀(guān)察兩組患者氣管插管期間或拔管后48 h內(nèi)VAP的發(fā)生率；護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)每天檢查患者口腔清潔度1次，直至拔除氣管插管。

1.3.1VAP的診斷VAP是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣48 h以后或撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床診斷：胸部X線(xiàn)可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影，同時(shí)滿(mǎn)足以下至少2項(xiàng)即可診斷為VAP。發(fā)熱，體溫>38℃或<36℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，除急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。微生物診斷：培養(yǎng)出病原微生物。

1.3.2口腔清潔度分Ⅲ度[4]：Ⅰ°為口腔清潔度不夠，口腔有異味，齒齦有異物；Ⅱ°為口腔清潔度較滿(mǎn)意，口腔無(wú)異味，齒齦有異物；Ⅲ°為口腔清潔度滿(mǎn)意，口腔無(wú)異味，齒齦無(wú)異物。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組VAP的發(fā)生率比較見(jiàn)表1。

表1　兩組VAP的發(fā)生率比較

x2=5.189，P<0.05

2.2兩組患者氣管插管期間口腔清潔度的比較見(jiàn)表2。

表2　兩組患者氣管插管期間口腔清潔度比較例次(%)

x2=1096.27，P<0.01

3討論

3.1改良口腔護(hù)理方法能有效減少VAP的發(fā)生率正常人口腔內(nèi)寄居了多種正常菌和致病菌，菌群間相互依賴(lài)，相互制約，處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。人通過(guò)飲水、進(jìn)食、刷牙和漱口等活動(dòng)可減少和清除口腔致病菌[5]，而經(jīng)口氣管插管的患者因在口腔放置了氣管插管及牙墊而無(wú)法順利進(jìn)行上述活動(dòng)，口腔分泌物因不能下咽而存留于口腔，成為細(xì)菌的培養(yǎng)基。機(jī)械通氣的患者病情多危重，機(jī)體抵抗力下降，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素使機(jī)體菌群失調(diào)，機(jī)會(huì)致病菌增多。對(duì)于危重患者，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象，機(jī)械通氣患者口咽部的細(xì)菌常通過(guò)誤吸進(jìn)入肺內(nèi)，若肺部防御機(jī)制較弱，不能清除病原菌，則細(xì)菌在肺內(nèi)定植而引起感染[6]。因此，有效的口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP具有重要的意義。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法是應(yīng)用止血鉗夾取等滲鹽水棉球按一定的順序擦拭口腔，由于棉球的摩擦力小，又有氣管插管的阻擋，很難對(duì)粘附在牙齒上的痰痂、血痂及舌下、舌面、舌后根等死角部位進(jìn)行徹底清潔，導(dǎo)致口腔內(nèi)的細(xì)菌不斷生長(zhǎng)繁殖，移位至下呼吸道造成感染。本研究改良口腔護(hù)理方法，在對(duì)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療患者口腔護(hù)理前，評(píng)估患者情況后再選擇合適口腔護(hù)理方法，有利于落實(shí)口腔護(hù)理；在實(shí)施改良口腔護(hù)理時(shí)，采用牙膏牙刷刷牙或海綿棒蘸等滲鹽水擦洗和沖洗，是基于牙刷的軟毛可以徹底地清除粘附在牙齒上、牙縫里的痰痂和血痂以及舌面上的舌苔(海綿棒去除牙床、兩側(cè)臉頰上的痰液和舌面的舌苔)，然后通過(guò)反復(fù)沖洗將被刷洗出來(lái)的殘留物隨著沖洗液被吸出，最后用等滲鹽水棉球擦洗剩余的泡沫和殘留物，使口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量和密度大大降低，從而使誤吸到肺部的細(xì)菌數(shù)量也相應(yīng)減少。表1顯示，VAP發(fā)生率觀(guān)察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2改良口腔護(hù)理方法有效改善口腔清潔度由于細(xì)菌大量繁殖分解產(chǎn)生吲哚、硫羥基及胺類(lèi)等，可發(fā)生口臭[7]；范亞賢等[8]研究認(rèn)為，微生物代謝產(chǎn)生VSCs等異味物質(zhì)的腐敗作用是口臭產(chǎn)生的主要原因，其中革蘭陰性厭氧菌如產(chǎn)黑色素菌群、核梭桿菌屬、福賽類(lèi)桿菌等在口臭發(fā)生過(guò)程中起著重要作用。盡管每天3次傳統(tǒng)口腔護(hù)理作為常規(guī)護(hù)理措施，但仍得不到有效改善。通過(guò)牙膏刷牙，再用濃替硝唑含漱液沖洗，從表2可以看出，觀(guān)察組患者口臭、口腔清潔度較對(duì)照組有了明顯改善。分析原因：牙膏具有偏堿性，內(nèi)含丁香酚和丁香油，有潔齒、去污、清新等特點(diǎn)；濃替硝唑含漱液有抗厭氧菌作用，而且可治療牙齦炎、牙周炎，為口腔科非處方藥品，對(duì)以厭氧菌為主要致病菌的牙周疾病的預(yù)防治療有一定的積極意義[9]，另外，此產(chǎn)品輔料中加有薄荷油、桂花香精等，使口腔清潔，口氣清新，增加了患者的舒適度；同時(shí)牙刷刷牙、海綿棒蘸等滲鹽水擦洗及沖洗等行為如上述所說(shuō)能清除痰痂、血痂及舌苔，亦提高了口腔清潔度。

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2013年海鹽縣衛(wèi)生系統(tǒng)科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2013wsyb019

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.56

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0053-03

收稿日期：2014-09-08

作者簡(jiǎn)介：顧月群(1976-)，女，本科，副主任護(hù)師.