剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時間拔除導(dǎo)尿管對產(chǎn)婦的影響

張　蓉，孫慧連，徐凌燕，崔　龍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州　310006)

剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時間拔除導(dǎo)尿管對產(chǎn)婦的影響

張蓉，孫慧連，徐凌燕，崔龍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時間拔除導(dǎo)尿管對產(chǎn)婦的影響。方法按隨機數(shù)字表法將186例剖宮產(chǎn)留置導(dǎo)尿產(chǎn)婦分為A組82例、B組64例與C組40例。A組術(shù)后>24~48 h拔除導(dǎo)尿管，B組術(shù)后12~24 h拔除導(dǎo)尿管，C組術(shù)后6~8 h拔除導(dǎo)尿管，觀察3組產(chǎn)婦尿路感染情況、排尿情況及舒適度評價情況。結(jié)果3組產(chǎn)婦尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組產(chǎn)婦拔除導(dǎo)尿管后順利排尿情況比較，x2=2.305，P=0.316。3組產(chǎn)婦術(shù)后舒適率比較，x2=11.892，P=0.003；進一步兩兩比較，B組與A組比較，x2=5.703，P=0.017；B組與C組比較，x2=12.07，P=0.001；A組與C組比較，x2=2.175，P=0.140。結(jié)論術(shù)后12～24 h拔除導(dǎo)尿管不會導(dǎo)致明顯并發(fā)癥，且產(chǎn)婦舒適度較高，有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)；留置尿管；拔管時間；產(chǎn)后恢復(fù)doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.009

留置導(dǎo)尿管是剖宮產(chǎn)術(shù)中一項不可缺少的操作，具有便于手術(shù)操作，避免術(shù)中損傷膀胱，預(yù)防術(shù)后因膀胱充盈過度而導(dǎo)致的各種不良并發(fā)癥等優(yōu)點，但也可能給產(chǎn)婦帶來不適，增加其感染機會[1-2]。Wald等[3]研究認為,常規(guī)留置導(dǎo)尿管2 d以上的患者尿路感染的發(fā)生率是保留導(dǎo)尿管少于2 d患者的2倍。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿管時間為24~48 h。為降低術(shù)后尿路感染發(fā)生率，國內(nèi)有研究者認為術(shù)后6~8 h拔管可減少泌尿道感染的發(fā)生率[1,4]，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6~8 h拔管后不利于產(chǎn)婦自行排尿，影響術(shù)后恢復(fù)。為了探討最佳拔管時間，2012年3月至12月，筆者對186例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行分組研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：在本院擇期行下腹部豎切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦；年齡24～35歲；均為足月、單胎；采用硬膜外麻醉；產(chǎn)婦經(jīng)知情同意，自愿參加本研究。排除標準：瘢痕子宮，有產(chǎn)科合并疾病的產(chǎn)婦，有泌尿系統(tǒng)疾病史者。符合納入標準和排除標準的產(chǎn)婦186例，按隨機數(shù)字表分為A組82例、B組64例和C組40例。A組：年齡24~34歲，平均27.6歲；初產(chǎn)婦76例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；孕周38~42周，平均39.6周。 B組：年齡25~35歲，平均28.1歲；初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；孕周37~41周，平均39.3周。C組：年齡26~34歲，平均28.5歲；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；孕周37~42周，平均40.4周。3組產(chǎn)婦的一般情況經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2拔除導(dǎo)尿管方法3組產(chǎn)婦均在手術(shù)室時采用常規(guī)方法行氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，術(shù)后持續(xù)開放導(dǎo)尿管引流并行常規(guī)護理。

1.2.1A組導(dǎo)尿管持續(xù)開放12 h后實行夾閉訓(xùn)練，于術(shù)后>24~48 h，產(chǎn)婦有尿意時拔除導(dǎo)尿管，拔管前先向產(chǎn)婦說明操作目的及注意事項，以取得配合，然后先后采用0.02%、5%PVP-I各進行外陰擦洗1遍，最后用無菌注射器抽空氣囊，拔管后鼓勵下床自行排尿。

1.2.2B組導(dǎo)尿管持續(xù)開放6 h后實行夾閉訓(xùn)練，于術(shù)后12~24 h，產(chǎn)婦有尿意時拔除導(dǎo)尿管，操作前說明、拔管前處理方法及拔管后指導(dǎo)等同A組。

1.2.3C組導(dǎo)尿管持續(xù)開放6～8 h后拔除，操作前說明、拔管前處理方法及拔管后指導(dǎo)等同A組。

1.3評價方法

1.3.1尿路感染拔管后2 h留取中段尿做細菌培養(yǎng),其中革蘭陽性球菌數(shù)≥104 cfu/ml，革蘭陰性桿菌數(shù)≥105 cfu/ml,即為尿路感染[5]。

1.3.2排尿情況觀察每例產(chǎn)婦拔除導(dǎo)尿管后第1次排尿情況。排尿順利：自覺尿意時下床排尿，無需誘導(dǎo),一次排尿成功。輔助排尿：有尿意下床排尿，但排尿困難，需要熱敷、按摩、聽流水聲等誘導(dǎo)下排尿成功。留置導(dǎo)尿：經(jīng)過誘導(dǎo)排尿無效，重新留置導(dǎo)尿管。尿路刺激癥狀：出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀。

1.3.3拔管后舒適度第1次自行排尿后，根據(jù)產(chǎn)婦對導(dǎo)尿管拔除后的自我感受，運用0～10分視覺模糊評分法，自設(shè)舒適度評估尺進行拔管后舒適度評定。標尺為0～10分，0分為無不適， 1～3分為輕度不適，4～7分為中度不適，大于8分為嚴重不適[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法將所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件進行處理，用方差分析(ANOVA)、行×列表的卡方檢驗、Fisher確切概率法檢驗。

2結(jié)果

2.13組產(chǎn)婦尿路感染情況比較發(fā)生尿路感染A組2例、B組1例、C組1例，采用Fisher確切概率法進行檢驗，P>0.05。

2.23組產(chǎn)婦拔除導(dǎo)尿管后第1次排尿情況比較見表1。3組各有1例出現(xiàn)尿路刺激癥狀。

表1　3組產(chǎn)婦拔除導(dǎo)尿管后第1次排尿情況　例(%)

2.33組產(chǎn)婦拔管后舒適度構(gòu)成比的比較3組產(chǎn)婦拔除導(dǎo)尿管后舒適度測評結(jié)果見表2。將無不適與輕度不適歸為舒適，中度不適與嚴重不適歸為不適，A組產(chǎn)婦舒適率為73.2%(60/82)，B組產(chǎn)婦舒適率為89.1%(57/64)，C組產(chǎn)婦舒適率為60.0%(24/40)，3組產(chǎn)婦舒適率比較，x2=11.892，P=0.003；進一步兩兩比較，B組與A組比較，x2=5.703，P=0.017；B組與C組比較，x2=12.07，P=0.001；A組與C組比較，x2=2.175，P=0.140。

表2　3組產(chǎn)婦拔管后舒適程度例

3討論

3.1術(shù)后>24~48 h拔除導(dǎo)尿管產(chǎn)婦舒適度低且增加感染風險剖宮產(chǎn)手術(shù)后,由于產(chǎn)婦術(shù)中消耗大、術(shù)后抵抗力下降、產(chǎn)后陰道流血多，留置導(dǎo)尿管時間越長發(fā)生尿路感染的概率越高。在我國醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)院感染的第2位，僅次于呼吸道感染[7]。目前的研究已經(jīng)證實縮短導(dǎo)尿管留置時間是降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTIs)的直接措施[8]。在本研究中，術(shù)后>24~48 h拔除導(dǎo)尿管產(chǎn)婦雖然能順利排尿，感染發(fā)生率與其他兩組產(chǎn)婦比較無明顯差異，但患者由于其留置導(dǎo)尿管時間長，舒適度明顯較12~24 h拔管組低，同時也增加感染風險。

3.2術(shù)后6~8 h拔除導(dǎo)尿管降低感染風險但產(chǎn)后舒適度受到影響目前剖宮產(chǎn)多采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后6 h產(chǎn)婦痛覺、感知覺恢復(fù)，腹部切口疼痛、子宮收縮痛都會嚴重影響產(chǎn)婦舒適度。留置導(dǎo)尿管的刺激也是影響術(shù)后產(chǎn)婦舒適度的主要原因之一，因尿道有豐富的神經(jīng)支配,副交感和交感神經(jīng)分布于整個尿道，感覺交感神經(jīng)纖維傳遞疼痛，所以患者留置導(dǎo)尿管均有不同程度的不適及疼痛感。而術(shù)后留置尿管持續(xù)引流尿液，使正常排尿反射受到抑制，拔管后會導(dǎo)致排尿困難[9]。C組產(chǎn)婦雖然在術(shù)后6~8 h拔除了導(dǎo)尿管，降低了感染風險，但由于拔除導(dǎo)尿管時間過早，未經(jīng)過充分訓(xùn)練尿道括約肌，導(dǎo)致尿道括約肌張力下降，產(chǎn)婦自主排尿能力降低，產(chǎn)后舒適度受到嚴重影響。此外，產(chǎn)婦術(shù)后早期體能尚未恢復(fù)，過早拔除導(dǎo)尿管產(chǎn)婦可能引起產(chǎn)婦生理及心理不適，從而進一步降低其排尿依從性和信心，易導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒波動，影響產(chǎn)后恢復(fù)[10]。本研究顯示，C組順利排尿、感染發(fā)生率與其他兩組產(chǎn)婦比較無明顯差異，但由于過早拔除留置導(dǎo)尿管，舒適度明顯低于12~24 h拔管組。

3.3術(shù)后12~24 h拔除導(dǎo)尿管更有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后12~24 h對產(chǎn)婦進行導(dǎo)尿管夾閉訓(xùn)練，避免導(dǎo)尿管持續(xù)開放，模擬正常的排尿模式，使膀胱功能得到很好的恢復(fù)，同時在膀胱充盈的狀態(tài)下拔除導(dǎo)尿管，能借助已建立起的排尿反射，提高自行排尿的成功率[11]，減少輔助排尿及再次留置導(dǎo)尿。范海雁等[12]研究表明，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間不宜過長，產(chǎn)婦盡早下床活動,是預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的有效措施。本研究顯示，B組產(chǎn)婦尿路感染發(fā)生率與其他兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，且產(chǎn)后舒適度最高，說明術(shù)后12～24 h拔除導(dǎo)尿管有助于產(chǎn)婦心身恢復(fù)，既可以讓產(chǎn)婦有充分的休息時間，使膀胱功能得到恢復(fù)，又能促進早期下床活動，提高了產(chǎn)婦舒適度，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)。

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中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)01-0030-03

收稿日期：2014-08-05

作者簡介：張蓉(1982-)，女，本科，主管護師.