右美托咪定對(duì)脊柱矯形術(shù)患者麻醉喚醒質(zhì)量的影響

孫 燕，謝先豐，蔣蓉娟

(成都市第二人民醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610017)

·麻醉醫(yī)學(xué)·

右美托咪定對(duì)脊柱矯形術(shù)患者麻醉喚醒質(zhì)量的影響

孫 燕，謝先豐，蔣蓉娟

(成都市第二人民醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610017)

目的：觀察全憑靜脈麻醉下右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)對(duì)脊柱矯形術(shù)患者喚醒麻醉期間喚醒質(zhì)量的影響。方法：選擇ASAⅡ～Ⅲ級(jí)的脊柱矯形術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組(n=20)；D組：DEX負(fù)荷劑量1 μg/kg 泵注30 min，以0.5 μg/(kg·h)維持；N組：以相同劑量的生理鹽水替代。喚醒期間DEX和生理鹽水泵注劑量降為0.2 μg/(kg·h)，停用其他所有麻醉藥物。記錄喚醒期間呼吸恢復(fù)時(shí)間(T1)、蘇醒時(shí)間(T2)、喚醒前15 min、喚醒即刻、喚醒結(jié)束和拔管時(shí)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和BIS值、喚醒期間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分。結(jié)果：兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。喚醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分滿(mǎn)意度D組明顯高于N組(P<0.05)，VAS評(píng)分D組比N組低(P<0.05)，喚醒時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率N組多于D組(P<0.05)，喚醒質(zhì)量D組明顯高于N組(P<0.025)。結(jié)論：?jiǎn)拘哑陂g持續(xù)輸注右美托咪定不影響患者的蘇醒時(shí)間，并能改善脊柱矯形術(shù)患者的術(shù)中喚醒質(zhì)量。

右美托咪定；脊柱矯形術(shù)；術(shù)中喚醒；喚醒質(zhì)量

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.026

在脊柱矯形術(shù)中，監(jiān)測(cè)脊髓損傷的方法有神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和喚醒試驗(yàn)，而神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)易受到多種因素的影響，喚醒試驗(yàn)是目前判斷術(shù)中脊髓和神經(jīng)損傷與否的一個(gè)較為可靠的指標(biāo)。喚醒質(zhì)量關(guān)系到手術(shù)的成功與患者術(shù)后的生存質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道采用七氟烷合用舒芬太尼用于脊柱矯形術(shù)患者的喚醒麻醉[1]，也有報(bào)道丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼已成功應(yīng)用于術(shù)中喚醒[2]。Urban等[3]認(rèn)為在脊柱融合術(shù)術(shù)后神經(jīng)學(xué)評(píng)估DEX優(yōu)于丙泊酚。DEX已成功用于神經(jīng)外科患者和脊柱矯形術(shù)的麻醉喚醒中[4-5]，這些研究在喚醒期間均停用了所有的麻醉藥物進(jìn)行喚醒。因此，我們?cè)O(shè)想，為了保證患者喚醒期間的舒適度，喚醒期間持續(xù)泵注小劑量DEX進(jìn)行術(shù)中喚醒，評(píng)估DEX是否會(huì)影響脊柱患者術(shù)中喚醒質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院擇期行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者40例，其中男性24例，女性16例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡16～40歲，體質(zhì)量35～65 kg，肝腎功能正常者；無(wú)精神疾病、神經(jīng)肌肉病變、聽(tīng)力異常者。排除心肺功能?chē)?yán)重異常者，術(shù)前肺功能輕度異常者18例，肺功能正常者22例。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核同意，術(shù)前1 d告知患者術(shù)中喚醒麻醉的實(shí)施方法和重要性，解除心理壓力并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁飲、禁食10 h，入室局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，誘導(dǎo)后行中心靜脈穿刺。術(shù)前用藥：長(zhǎng)托寧0.1 mg/kg，誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚誘導(dǎo)劑量3～4 μg/mL，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，術(shù)中以丙泊酚3～8 μg/mL和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)維持，間斷給予羅庫(kù)溴銨。麻醉期間使BIS值維持在40～50之間，呼氣末CO2濃度維持在35～45 mmHg之間，手術(shù)結(jié)束后拔管送至麻醉恢復(fù)室觀察，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物配方根據(jù)患者體質(zhì)量給予配置。

1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 40例患者隨機(jī)分為兩組(n=20)：麻醉誘導(dǎo)前，D組：DEX負(fù)荷劑量1 μg/kg泵注30 min，以0.5 μg/(kg·h)維持并進(jìn)行誘導(dǎo)插管；N組：以相同劑量的生理鹽水替代，以相同的方法維持輸注。喚醒實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前約45 min，DEX和生理鹽水泵注劑量降為0.2 μg/(kg·h)，喚醒前15 min停用其他麻醉藥物，喚醒結(jié)束后繼續(xù)以原維持量泵注。手術(shù)結(jié)束前45 min停止泵注，以便患者能順利蘇醒拔管。記錄喚醒時(shí)呼吸恢復(fù)的時(shí)間(T1)、蘇醒時(shí)間(T2)、喚醒前15 min、喚醒即刻、喚醒結(jié)束和拔管時(shí)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和BIS值，喚醒結(jié)束時(shí)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，在術(shù)后1 d訪視詢(xún)問(wèn)患者喚醒期間VAS評(píng)分和患者自身術(shù)中舒適滿(mǎn)意度的情況。

1.4 喚醒試驗(yàn) 喚醒期間，停用其他麻醉藥物，DEX和生理鹽水的泵注劑量為0.2 μg/(kg·h)維持致喚醒結(jié)束，在脊柱兩側(cè)內(nèi)固定完成呼吸恢復(fù)后每30 s呼喚患者，喚醒后囑其活動(dòng)雙足，完成喚醒試驗(yàn)后繼續(xù)加深麻醉完成后續(xù)手術(shù)。喚醒質(zhì)量分級(jí)參照文獻(xiàn)[6]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，分為四級(jí)，1級(jí)：病人聽(tīng)到呼喚后睜眼蘇醒，能按照指令動(dòng)作做出相應(yīng)的反應(yīng)；2級(jí)：病人聽(tīng)到呼喚后能勉強(qiáng)睜眼，能按照指令勉強(qiáng)做出反應(yīng)；3級(jí)：病人聽(tīng)到呼喚后突然睜開(kāi)眼睛，不能依照指令作出相應(yīng)的動(dòng)作并伴有肢體躁動(dòng)；4級(jí)：病人聽(tīng)到呼喚后,突然睜眼且伴有明顯的躁動(dòng),并危及到內(nèi)固定的穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 D組患者喚醒期間及拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，在喚醒期間和拔管時(shí)具有較平穩(wěn)的血壓和心率；N組各時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大(P<0.05)；兩組患者組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，喚醒期間兩組BIS值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1～3。

2.2 兩組喚醒時(shí)呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組患者喚醒質(zhì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，N組喚醒期間躁動(dòng)明顯多于D組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.3 喚醒期間兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.4 兩組患者VAS評(píng)分和術(shù)后滿(mǎn)意度評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表6。

組別麻醉前10min喚醒前15min喚醒即刻喚醒結(jié)束拔管時(shí)D組78．2±11．063．3±10．276．5±11．877．8±12．169．5±10．5N組80．0±10．166．7±11．185．4±11．598．2±11．885．7±11．2t值0．541．00．665．404．72P值>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05

組別n麻醉前10min喚醒前15min喚醒即刻喚醒結(jié)束拔管時(shí)D組20101．0±12．272．6±7．877．9±8．276．9±7．970．5±8．1N組2099．6±12．179．4±8．189．3±7．5100．1±9．589．6±9．1t值0．361．071．858．367．01P值>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05

組別n麻醉前10min喚醒前15min喚醒即刻喚醒結(jié)束拔管時(shí)D組2094±2．565±2．885±3．689±2．890±2．4N組2093±3．368±2．984±3．888±3．791±2．8t值1．083．330．870．781．21P值>0．05<0．05>0．05>0．05>0．05

組別nT1T2喚醒質(zhì)量(n)喚醒躁動(dòng)(n)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)n%D組2014．0±1．420．1±1．51811015%N組2013．5±1．119．4±1．28660630%U/χ2值1．2561．638．134．329P值>0．05>0．05<0．025<0．001

表5 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

組別n1分2分3分4分5分6分D組200191000N組206111110U值10．82P值<0．005

表6 兩組患者VAS評(píng)分和術(shù)后滿(mǎn)意度評(píng)分

組別nVAS評(píng)分術(shù)后滿(mǎn)意度0～2分3～5分6～8分>8分1分2分3分D組20155000164N組2086336131U值10．7510．89P值<0．05<0．05

3 討論

DEX是新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及交感抑制等作用[7]。其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用有利于減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量，并能喚醒合作，術(shù)中和術(shù)后的長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜無(wú)呼吸抑制的副作用[8-9]；同時(shí)有交感抑制的作用，在減少去甲腎上腺素釋放的同時(shí)，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)減少應(yīng)激反應(yīng)造成的副作用。由于DEX選擇性作用于α2腎上腺素受體，產(chǎn)生一種類(lèi)似正常睡眠可喚醒的狀態(tài)，而并不像其他鎮(zhèn)靜藥物作用于腦皮質(zhì)[6，10-12]，因此DEX用于脊柱矯形術(shù)術(shù)中喚醒具有極大的優(yōu)勢(shì)。Ard等[13]報(bào)道，將DEX首次用于兒童神經(jīng)外科喚醒麻醉，泵注DEX 0.1～0.3 μg/(kg·h)能維持患者清醒，并且成功進(jìn)行功能區(qū)定位和病灶切除。本實(shí)驗(yàn)采用DEX用于患者的術(shù)中喚醒，喚醒期間泵注DEX劑量為0.2 μg/(kg·h)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在喚醒前后和喚醒期間D組患者的血流動(dòng)力學(xué)較N組穩(wěn)定，可能與DEX抑制交感反射有關(guān)。雖然喚醒期間D組患者仍然采用小劑量的DEX勻速泵注，但是兩組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間和喚醒時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)也提示0.2 μg/(kg·h)泵注DEX鎮(zhèn)靜并沒(méi)有造成患者的呼吸抑制，這也印證了Ard等[14]的研究。喚醒期間兩組患者的喚醒質(zhì)量分級(jí)對(duì)比，D組90%的患者在聽(tīng)到呼喚后睜眼蘇醒能按照指令動(dòng)作做出相應(yīng)的反應(yīng)，從Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果來(lái)看，D組患者較為安靜合作，N組患者中有6例出現(xiàn)了不同程度的煩躁和不安情緒，說(shuō)明在喚醒期間持續(xù)泵注DEX能使患者一定程度上達(dá)到鎮(zhèn)靜和配合作用，并使患者處于較佳的喚醒狀態(tài)。D組患者VAS評(píng)分也明顯低于N組患者，基本處于無(wú)痛或輕微疼痛的評(píng)分階段，而N組患者出現(xiàn)疼痛評(píng)分6分以上的患者有6例。兩組患者經(jīng)術(shù)后訪視，D組患者滿(mǎn)意度調(diào)查較N組患者理想,兩組患者喚醒前后手術(shù)麻醉過(guò)程均無(wú)記憶，但患者仍可以部分回憶喚醒期間被喚醒的狀態(tài)，知曉術(shù)中被喚醒。

本實(shí)驗(yàn)中喚醒期間的BIS值與Tae Kyoung Seol[14]的結(jié)果較為接近，比Heleen J[15]所得的BIS值偏高,原因可能是Heleen J選擇的研究對(duì)象全是青少年。DEX在復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼的麻醉中能減少丙泊酚和瑞芬太尼等藥物的用量，可能與DEX鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均拔管送往麻醉恢復(fù)室，在麻醉恢復(fù)室中D組患者的鎮(zhèn)靜安靜程度較好，在相同鎮(zhèn)痛配方的基礎(chǔ)上，D組患者的疼痛程度較N組輕，N組患者在麻醉恢復(fù)室要求單次給予舒芬太尼的患者數(shù)較D組多，并有7例患者出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，這提示DEX應(yīng)用于術(shù)中輔助麻醉有利于預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，我們認(rèn)為在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)麻醉喚醒期間泵注DEX 0.2 μg/(kg·h)，不會(huì)引起患者呼吸抑制及蘇醒延遲，并能提高喚醒質(zhì)量，有利于喚醒麻醉的實(shí)施，整個(gè)術(shù)中復(fù)合使用DEX有利于減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的用量，并能有利于患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛和預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

本實(shí)驗(yàn)仍然存在不足之處：①由于此類(lèi)疾病并非多發(fā)疾病，樣本量較小，或許偏大的樣本量會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)或結(jié)論。②BIS值監(jiān)測(cè)可能并不能從無(wú)意識(shí)到有意識(shí)進(jìn)行可靠地區(qū)分，因?yàn)锽IS值在麻醉技術(shù)和個(gè)體之間存在敏感性和特異性的變化[16]。③患者對(duì)喚醒期間的麻醉仍有一定程度的記憶，本實(shí)驗(yàn)未能做到避免喚醒期間的術(shù)中知曉度。下一步實(shí)驗(yàn)方向準(zhǔn)備采用不同濃度的右美托咪定在喚醒期間的使用對(duì)比，觀察是否能避免喚醒期間的術(shù)中知曉度。

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Effects of dexmedetomidine on the wake-up quality of patients during spinal orthopaedicsurgery

SUN Yan,XIE Xianfeng,JIANG Rongjuan

Department of Anesthesiology,The Second People′s Hospital of Chengdu,Chengdu 610017,China

Objective：To evaluate effects of dexmedetomidine(DEX) on the wake-up quality of patients during spinal orthopaedic surgery by total intravenous anesthesia.Methods:Forty patients(ASAⅡ-Ⅲ)undergoing spinal orthopedic surgery were randomized into group D and group N (n=20 for each).Group D received infusion of DEX by loading dose of 1 μg/kg for 30 min,and maintained at the rate of 0.5 μg /(kg·h),and group N were given the same dose of 0.9% saline instead.During the wake-up test,the dose of DEX and saline was reduced to 0.2 μg /(kg·h),when all anesthetics were withdrawn.Index were recorded regarding breathing recovery time (T1),awakening time(T2),heart rate(HR) 15 min before wake-up,the moment of wake-up,after wake-up and extubation,mean arterial pressure(MAP) and BIS score,scoring on the Ramsay Sedation Scale and VAS during wake-up test.Results:The two groups were not different concerning the breathing recovery time and awakening time(P>0.05).During the wake-up time,group D had a higher the satisfaction by Ramsay Sedation Scale(P<0.05),and lower VAS score than group N(P<0.05),whereas group N had higher rate of agitation(P<0.025),and patient in group D had better wake-up quality(P<0.025).Conclusion:Continuous infusion of dexmeditomidine doesn′t inhibit the awakening time,yet may improve the wake-up quality for patients during the spinal orthopedic surgery.

dexmeditomidine;spinal orthopedic surgery;wake-up test;wake-up quality

1002-0217(2015)05-0493-04

2015-04-09

孫 燕(1982-)，女，主治醫(yī)師,碩士，(電話)15208216784，(電子信箱)yanzi8206@163.com.

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