內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對(duì)縱隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價(jià)值

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對(duì)縱隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價(jià)值

占義軍#童旭東&丁祥武

湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(441021)

*基金項(xiàng)目：湖北省衛(wèi)生廳青年人才項(xiàng)目(QJX-2010-57)[鄂衛(wèi)函(2010)820號(hào)]

#Email: zhanyijunlove@163.com

背景：結(jié)核病在中國(guó)的發(fā)病率居高不下，縱隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核由于臨床表現(xiàn)的非特異性以及活檢取材困難，確診難度較大。目的：探討內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)對(duì)縱隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價(jià)值。方法：選取襄陽(yáng)市中心醫(yī)院2013年7月至2014年1月疑診淋巴結(jié)結(jié)核、腫大淋巴結(jié)位于縱隔或腹膜后的患者12例行EUS-FNA。穿刺物行組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)病理診斷結(jié)果予患者相應(yīng)處理并隨訪。結(jié)果：腫大淋巴結(jié)回聲呈多樣性；12例患者經(jīng)穿刺均得到理想的組織標(biāo)本并獲得組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)診斷，其中7例診斷為結(jié)核，4例為轉(zhuǎn)移性腺癌，1例考慮孤立性纖維性腫瘤。無(wú)患者發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥。7例結(jié)核患者行抗結(jié)核治療后療效確切，4例轉(zhuǎn)移性腺癌患者進(jìn)一步檢查均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，1例孤立性纖維性腫瘤經(jīng)手術(shù)證實(shí)。結(jié)論：EUS-FNA對(duì)縱隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核是一種安全、有效的診斷方法，對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核與轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷具有重要意義。

關(guān)鍵詞結(jié)核，淋巴結(jié)；內(nèi)鏡超聲檢查；活組織檢查，細(xì)針；診斷

結(jié)核病在中國(guó)的發(fā)病率居高不下，其診斷是臨床工作中的巨大挑戰(zhàn)之一?？v隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核由于臨床表現(xiàn)的非特異性以及活檢取材困難，確診難度較大。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endos-copic ultrasound-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)可對(duì)縱隔和腹腔腫大淋巴結(jié)直接取材進(jìn)行組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)這些部位淋巴結(jié)結(jié)核的診斷意義重大。本研究通過(guò)分析12例疑診淋巴結(jié)結(jié)核患者的EUS-FNA操作經(jīng)過(guò)以及病理診斷、治療和隨訪結(jié)果，探討EUS-FNA對(duì)縱隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取襄陽(yáng)市中心醫(yī)院2013年7月至2014年1月疑診淋巴結(jié)結(jié)核的患者12例行EUS-FNA，其中男5例，女7例，年齡36~70歲。12例患者均為影像學(xué)檢查(CT、B超)發(fā)現(xiàn)不明原因的淋巴結(jié)腫大(排除已知的腫瘤轉(zhuǎn)移引起的淋巴結(jié)腫大)，其中5例有乏力、午后低熱、夜間盜汗表現(xiàn)，4例結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽(yáng)性，6例紅細(xì)胞沉降率加快。腫大淋巴結(jié)均位于縱隔或腹膜后，難以行體表B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢。入選患者檢查前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查以排除凝血功能障礙，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

二、EUS-FNA

1. 器械：Pentax EG-3830UT超聲內(nèi)鏡，電子線陣扇掃，探頭頻率5.0~7.5 MHz；Pentax EPM-3500內(nèi)鏡主機(jī)；HITACHI EUB-5500超聲主機(jī)；22G EUS-FNA穿刺針(Olympus NA-10J-1，Cook Echo-1-22)。

2. 操作方法：12例患者的EUS-FNA操作由同一名有多年操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。EUS檢查采用水充盈法，探頭掃查胃大彎、胃小彎、腹主動(dòng)脈、縱隔主動(dòng)脈旁、主動(dòng)脈窗、主動(dòng)脈弓等處淋巴結(jié)，觀察并記錄淋巴結(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部和邊緣回聲。于EUS引導(dǎo)下選擇合適位置行細(xì)針穿刺，掃查縱隔淋巴結(jié)時(shí)探頭置于食管合適位置，掃查腹腔淋巴結(jié)時(shí)探頭置于胃體后壁，使用彩色多普勒超聲探查，避開(kāi)穿刺路徑上的血管；穿刺使用0~12 mL負(fù)壓抽吸，每次穿刺時(shí)針尖在淋巴結(jié)內(nèi)反復(fù)插提，根據(jù)穿刺獲得的組織情況決定每處淋巴結(jié)的穿刺次數(shù)。

3. 標(biāo)本處理和診斷：每次穿刺獲得的穿刺物立即以針芯推置于玻片，涂片3張，干燥后送病理科檢查。條索樣穿刺物以甲醛固定，石蠟包埋、切片后行HE染色，必要時(shí)行免疫組化染色。組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均經(jīng)2~3名病理醫(yī)師達(dá)成共識(shí)。

三、治療和隨訪

根據(jù)EUS-FNA穿刺物病理診斷結(jié)果予患者相應(yīng)處理并作隨訪觀察。

結(jié)果

一、EUS檢查和穿刺結(jié)果

腫大淋巴結(jié)直徑10~35 mm，其中縱隔淋巴結(jié)腫大8例，腹膜后淋巴結(jié)腫大2例，縱隔和腹膜后均有腫大淋巴結(jié)2例。腫大淋巴結(jié)回聲呈多樣性，8處為低回聲，5處為中央高回聲，1處為混雜回聲。共穿刺14處腫大淋巴結(jié)(圖1)，每處淋巴結(jié)穿刺2~5次，所有淋巴結(jié)均得到理想的條索樣組織標(biāo)本(圖2)，可行石蠟包埋和組織學(xué)切片。穿刺后患者均未發(fā)生出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

二、組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷

12例患者的14處穿刺物中，8處細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)診斷相同，2處獲得組織學(xué)診斷，2處獲得細(xì)胞學(xué)診斷，另2處雖未獲得任何診斷，但這2處穿刺物系源自2例縱隔、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大患者，故通過(guò)另一處腫大淋巴結(jié)的檢查獲得診斷。12例患者中7例診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，其中4例見(jiàn)干酪樣壞死(圖3)，3例見(jiàn)壞死組織和肉芽腫；4例為轉(zhuǎn)移性腺癌；1例見(jiàn)梭形細(xì)胞以及少量束狀排列的纖維組織和血管，不排除孤立性纖維性腫瘤。

圖1　EUS引導(dǎo)下對(duì)腹腔腫大淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺

圖2　EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺得到的條索樣穿刺物

圖3大量干酪樣壞死物以及稀少淋巴細(xì)胞殘核(干酪型結(jié)核)(瑞氏染色，×1 000)

三、治療和隨訪

7例診斷為淋巴結(jié)結(jié)核的患者行抗結(jié)核治療，2周后所有患者臨床癥狀均有所緩解，1個(gè)月后影像學(xué)檢查提示腫大淋巴結(jié)縮小。4例診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌的患者進(jìn)一步檢查以尋找原發(fā)灶，結(jié)果均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，其中2例經(jīng)內(nèi)鏡活檢證實(shí)為結(jié)腸癌；1例經(jīng)增強(qiáng)CT掃描考慮卵巢癌可能性大，CA125增高明顯，但患者拒絕手術(shù)，未獲得原發(fā)灶病理診斷；1例經(jīng)細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷為乳腺癌。1例考慮為孤立性纖維性腫瘤的患者行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為(胸膜)孤立性纖維瘤。

討論

結(jié)核病在發(fā)展中國(guó)家屬于高發(fā)病，15%~20%的結(jié)核病患者有肺外表現(xiàn)，其中77.5%為腹膜侵犯，半數(shù)以上的患者有腹水表現(xiàn)[1]，其他肺外表現(xiàn)包括淋巴結(jié)結(jié)核、腸壁侵犯和實(shí)質(zhì)器官侵犯，縱隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核是較常見(jiàn)的結(jié)核病肺外表現(xiàn)形式[2-3]。淋巴系統(tǒng)是結(jié)核播散的重要途徑，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大是結(jié)核病最常見(jiàn)的征象[4]。盡管淋巴結(jié)病變可提示結(jié)核病，但實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)的非特異性使淋巴結(jié)結(jié)核的診斷十分困難。因此，當(dāng)B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔或腹腔淋巴結(jié)腫大而疑診結(jié)核病時(shí)，獲得組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。

體表B超引導(dǎo)下穿刺活檢是常用的獲取組織標(biāo)本的方法，然而由于經(jīng)皮穿刺具有侵入性且穿刺范圍小而使其應(yīng)用受到限制。EUS-FNA是公認(rèn)的評(píng)價(jià)縱隔和腹腔淋巴結(jié)病變的重要方法，準(zhǔn)確率可達(dá)88%~93%[5]。本研究中12例因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不明原因的淋巴結(jié)腫大而疑診結(jié)核病的患者行EUS-FNA，均得到理想的組織標(biāo)本，14處淋巴結(jié)穿刺物中12處獲得診斷，總體診斷率為85.7%，其中7例(58.3%)診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，2處未獲得診斷的淋巴結(jié)由同例患者其他部位的淋巴結(jié)穿刺物獲得診斷，提示了多點(diǎn)穿刺對(duì)診斷的重要性。印度同樣為結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，Puri等[6]采用EUS-FNA對(duì)疑診腹腔淋巴結(jié)結(jié)核的患者行細(xì)胞學(xué)診斷，總體診斷率為90.8%，76.1%診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，與本研究結(jié)果基本一致。本研究中7例淋巴結(jié)結(jié)核的超聲表現(xiàn)無(wú)統(tǒng)一性，其中4例為中央高回聲，3例為低回聲，超聲表現(xiàn)的非特異性進(jìn)一步提示了獲得組織標(biāo)本的重要性。操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)能否獲得理想的組織標(biāo)本有重要影響，送檢穿刺物同時(shí)行組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷十分必要，兩者能相互補(bǔ)充、相互印證。

結(jié)核病的臨床癥狀和體征均缺乏特異性，可表現(xiàn)為乏力、低熱、夜間盜汗等，難以與腫瘤性疾病相鑒別。本研究中7例診斷為淋巴結(jié)結(jié)核的患者行抗結(jié)核治療后療效確切，4例診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌的患者進(jìn)一步檢查均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，印證了EUS-FNA活檢病理診斷的準(zhǔn)確性，表明EUS-FNA是一種實(shí)用的鑒別結(jié)核病與惡性腫瘤的手段，尤其是對(duì)單純表現(xiàn)為縱隔或腹腔淋巴結(jié)腫大的患者。此外，EUS-FNA與傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺活檢相比具有穿刺路徑短、精確度高、可避開(kāi)血管、安全性高等明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，EUS-FNA對(duì)縱隔和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核是一種安全、有效的診斷方法，對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核與轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷具有重要意義，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(2014-09-20收稿；2014-10-18修回)

Endoscopic Ultrasound-guided Fine-needle Aspiration for Diagnosis of Mediastinal and Intra-abdominal Tuberculous LymphadenitisZHANYijun,TONGXudong,DINGXiangwu.DepartmentofGastroenterology,XiangyangCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang,HubeiProvince(441021)

Correspondence to: TONG Xudong, Email: xiangyangtxd@163.com

Background: The incidence of tuberculosis is still not low in China. Diagnosis of mediastinal and intra-abdominal tuberculous lymphadenitis is challenging for clinicians due to the non-specific clinical manifestations and difficulties in biopsy. Aims: To assess the value of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) for diagnosis of mediastinal and intra-abdominal tuberculous lymphadenitis. Methods: Twelve suspected tuberculous lymphadenitis patients with enlarged lymph nodes located at mediastinum or retroperitoneum were enrolled from Jul. 2013 to Jan. 2014 at Xiangyang Central Hospital. EUS-FNA was performed for final diagnosis and the aspirated tissues underwent histological and cytological examinations. Patients were managed according to the pathological diagnosis and then a follow up was conducted. Results: The echoes of enlarged lymph nodes were diverse in character. EUS-FNA was successfully performed and optimal aspirated tissues for histological and/or cytological diagnosis were obtained in all these twelve patients. Seven patients were found to have tuberculosis, four were metastatic adenocarcinoma, and one was solitary fibrous tumor. No aspiration-related complications were observed. Seven patients diagnosed as tuberculosis accepted antituberculosis therapy and a definite curative effect was achieved; four patients with metastatic adenocarcinoma received further examinations and all had positive findings; one case of solitary fibrous tumor was proved by surgery. Conclusions: EUS-FNA is a safe and effective method for diagnosis of mediastinal and intra-abdominal tuberculous lymphadenitis, and has an important role in differentiating tuberculous lymphadenitis from metastatic carcinoma.

Key wordsTuberculosis, Lymph Node;Endoscopic Ultrasonography;Biopsy, Fine-Needle;Diagnosis

通信作者&本文，Email: xiangyangtxd@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.02.005