特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性腸炎的認(rèn)識進展

董　惠　孟立娜

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院1(315000)　浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科2

特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性腸炎的認(rèn)識進展

董惠1孟立娜2*

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院1(315000)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科2

特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性腸炎(IMP)是缺血性結(jié)腸炎的罕見原因，臨床上以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、糞便潛血試驗陽性等非特異性癥狀，常導(dǎo)致診斷延誤。IMP可基于影像學(xué)檢查示腸系膜線狀特征性鈣化和獨特的組織學(xué)示腸系膜靜脈壁鈣化確診。目前IMP的原因和發(fā)病機制尚不清楚。本文就近年IMP的認(rèn)識進展作一綜述。

一、臨床特點

缺血性結(jié)腸炎是由結(jié)腸血管閉塞性或非閉塞性疾病所致、以結(jié)腸供血不足為主要癥狀的一組綜合征。缺血性結(jié)腸炎多由腸系膜上動脈的中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈非閉塞性缺血所致，少數(shù)由微小栓子或血栓形成閉塞性缺血所致。缺血性結(jié)腸炎患者的發(fā)病年齡多超過50歲，其中半數(shù)伴有高血壓、動脈硬化、冠心病、糖尿病。男性患者略多于女性，以急性腹痛、腹瀉和便血為其臨床特點，可分為壞疽型、一過型和狹窄型。

IMP是缺血性結(jié)腸炎較為罕見的一種類型，臨床上常以腸梗阻就診，患者較長時間內(nèi)未能明確腸梗阻的原因主要為：醫(yī)師對IMP影像學(xué)中靜脈硬化的認(rèn)識尚不足，其與動脈粥樣硬化和血栓造成的局部腸道動脈血供不足進而引起的絞窄性腸梗阻不同；對內(nèi)鏡下腸黏膜呈紫黑色、靜脈呈黑色等表現(xiàn)不敏感。

一般認(rèn)為IMP應(yīng)與絞窄性腸梗阻、腫瘤引起的腸梗阻進行鑒別診斷，絞窄性腸梗阻特點為：①腹痛性質(zhì)為持續(xù)且劇烈，頻繁且陣發(fā)性加劇，無完全休止間歇，嘔吐不能緩解腹痛、腹脹；②嘔吐出現(xiàn)早且較頻繁；③早期即出現(xiàn)全身性變化，如脈博增快，體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)增高，或早期即有休克傾向，腸鳴音從亢進轉(zhuǎn)為減弱；④腹脹：低位小腸梗阻腹脹明顯，閉襻性小腸梗阻呈不對稱腹脹，可觸及孤立、脹大腸襻，不排氣排便；⑤明顯的腹膜刺激征；⑥嘔吐物為血性或肛門排出血性液體；⑦腹腔穿刺為血性液體。腫瘤引起的腸梗阻多為腫塊型，一般腹部可觸及腫塊，但需注意與結(jié)腸黏液腺癌相鑒別，結(jié)合結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查有助于鑒別。

Koyama等[1]于1991年首次報道了IMP，當(dāng)時稱為“慢性靜脈炎”。“靜脈硬化”的概念由Yao等[2]于2000年提出。由于病理上缺乏炎癥發(fā)現(xiàn)，Iwashita等[3]將此病于2003年命名為IMP，并陸續(xù)報道了7例IMP。筆者查閱國內(nèi)外29例IMP的文獻報道，總結(jié)見表1。

腸系膜動脈粥樣硬化是缺血性結(jié)腸炎的一種常見原因，而腸系膜靜脈硬化所致的腸缺血則較罕見，同時伴有腸系膜炎癥性靜脈閉塞病(mesenteric inflammatory veno-occlusive disease， MIVOD)的患者病理學(xué)特征性改變?yōu)榱馨驮葱曰驂乃佬悦}管炎，推測病灶繼發(fā)血栓閉塞，而這當(dāng)中并不存在腸系膜慢性靜脈炎。近年亞洲報道的IMP例數(shù)明顯高于歐美國家且女性居多，考慮IMP的發(fā)生可能與種族有關(guān)，病因涉及基因表達(dá)、飲食習(xí)慣和長期服用某些藥物等。該病的年齡范圍為30~86歲，男女比例為3∶10，多數(shù)有中草藥服用史。IMP是以非阻塞、非血栓所致的腸系膜靜脈硬化為特征的腸道缺血，臨床上以腹痛、腹瀉、反復(fù)惡心嘔吐等非特異性癥狀慢性起病并發(fā)展，結(jié)腸鏡下病變多累及右半結(jié)腸，可伴有多發(fā)性潰瘍。非栓塞所致腸系膜靜脈硬化的原因主要包括CREST綜合征[21]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性靜脈炎、Behcet病[22]、結(jié)腸淋巴細(xì)胞靜脈炎[23]、腸系膜靜脈特發(fā)性肌內(nèi)膜增生和腸系膜炎性靜脈閉塞病[24-25]。1989年，Iwashita建議將腸系膜靜脈硬化作為腸系膜靜脈阻塞的一種新的病理機制。2003年，該學(xué)者[3]對所在機構(gòu)收治的7例以及其他文獻中的14例IMP病例行臨床和病理學(xué)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，IMP區(qū)別于上述原因所致靜脈閉塞性疾病的獨特病理變化為靜脈壁的纖維化、增厚和硬化。此外，雖然Iwashita 等沒有闡明諸如Degos病、韋格納肉芽腫病和結(jié)節(jié)性多動脈炎等少見疾病涉及腸系膜缺血時的典型臨床癥狀，但他們認(rèn)為IMP是一種與之不同的疾病。

參考文獻表1國內(nèi)外IMP病例回顧性別年齡(歲)中草藥服用史臨床表現(xiàn)結(jié)腸累及部位潰瘍靜脈鈣化治療Yao等[2]男36無腹痛、惡心右半結(jié)腸無典型右半結(jié)腸切除術(shù)Yao等[2]男57無腹痛升結(jié)腸無典型升結(jié)腸切除術(shù)Yao等[2]男54無腹瀉右半結(jié)腸無典型保守治療Choi等[4]女71無腹瀉、便血全結(jié)腸多發(fā)典型保守治療Hiramatsu等[5]女55有腹痛、惡心右半結(jié)腸多發(fā)典型右半結(jié)腸切除術(shù)Hiramatsu等[5]女59有腹痛、腹瀉右半結(jié)腸多發(fā)典型右半結(jié)腸切除術(shù)Hiramatsu等[5]男64有無癥狀右半結(jié)腸微小輕微保守治療Hiramatsu等[5]女72有無癥狀正常無輕微保守治療Yoshimura等[6]男50有無癥狀升結(jié)腸微小輕微保守治療Kuga等[7]女77有腹脹升結(jié)腸微小典型保守治療Siao等[8]女57有腹痛升結(jié)腸無典型保守治療Guo等[9]男63有腹痛、腹脹、腹瀉、黑便升結(jié)腸多發(fā)典型全結(jié)腸切除術(shù)Guo等[9]女62有腹痛右半結(jié)腸多發(fā)典型保守治療Kaneko等[10]女66有腹痛、腹瀉右半結(jié)腸微小典型保守治療Kaneko等[10]女65有無癥狀右半結(jié)腸無典型保守治療Hanada等[11]女76有無癥狀升結(jié)腸無無描述保守治療Kodera等[12]女31有腹痛無描述無典型保守治療Nomura等[13]女73有腹脹、惡心無描述無典型右半結(jié)腸切除術(shù)Yabuki等[14]女86有腹痛、腹瀉全結(jié)腸多發(fā)典型保守治療Yamanaka等[15]女61有腹痛、惡心無結(jié)腸鏡檢查無描述典型右半結(jié)腸切除術(shù)Yamanaka等[15]男72有無癥狀右半結(jié)腸多發(fā)典型保守治療Watanabe等[16]女68有腹瀉、黑便右半結(jié)腸微小典型右半結(jié)腸切除術(shù)Nomura等[17]女59有腹痛右半結(jié)腸無典型保守治療Mado等[18]女68有腹痛無結(jié)腸鏡檢查無描述典型保守治療Yoshii等[19]男58有無癥狀右半結(jié)腸無非典型保守治療Yoshii等[19]女69有腹痛右半結(jié)腸微小典型保守治療Yoshii等[19]女53有腹部不適右半結(jié)腸多發(fā)典型保守治療Yoshii等[19]女48有腹痛右半結(jié)腸多發(fā)典型右半結(jié)腸切除術(shù)Saito等[20]男30有腹瀉、黑便升結(jié)腸無典型保守治療

二、診斷方法

IMP屬于少見病，誤診率高，完善相關(guān)輔助檢查和提高認(rèn)識是盡早明確診斷的主要方法。對于近期出現(xiàn)的腹痛、腹瀉伴惡心嘔吐的患者，如存在一些危險因素，尤其是長期服用中草藥史并出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)時，應(yīng)綜合影像學(xué)、內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理特征及時作出診斷。由于IMP癥狀可自發(fā)緩解且靜脈鈣化是一個逐步發(fā)展的過程，這亦是部分IMP患者在初始階段并未發(fā)現(xiàn)靜脈鈣化證據(jù)從而錯過早期診斷的原因。IMP影像學(xué)主要表現(xiàn)為：①腹部平片顯示腹部存在線性鈣化灶尤以升結(jié)腸多見；②鋇劑灌腸表現(xiàn)為結(jié)腸壁增厚，延展性減弱，結(jié)腸袋消失和結(jié)腸蠕動功能下降，也可見近端結(jié)腸狹窄伴指壓征；③腹部CT平掃表現(xiàn)為腸壁增厚伴鈣化，亦可見周圍血管鈣化。腹部CT增強掃描在各項檢查中最具特征性，更有助于IMP的診斷，表現(xiàn)為結(jié)腸腸壁增厚，腸壁周圍見線狀鈣化灶，腸系膜動脈末端直小血管聚集增多，并見鈣化；④門靜脈CT一般無特異性變化，其價值在于可排除門靜脈高壓引起的繼發(fā)性腸系膜靜脈回流不暢導(dǎo)致的靜脈硬化性改變。結(jié)腸鏡檢查示黏膜充血水腫、呈暗紫色，有時亦可見不規(guī)則小潰瘍。內(nèi)鏡下活檢有助于臨床診斷和治療方案的制定，但由于非特異性潰瘍的存在，臨床診斷不應(yīng)僅依靠病理結(jié)果。Iwashita等[3]對IMP的病理特征作出如下歸納：①所有病變引起的靜脈硬化主要見于右半結(jié)腸，尤其是盲腸和升結(jié)腸；②損傷的大體標(biāo)本表現(xiàn)為黏膜表面呈暗紫色、靜脈壁增厚、結(jié)腸半月形皺襞消失；③組織學(xué)表現(xiàn)為靜脈壁纖維化增厚伴鈣化，黏膜中血管周圍膠原沉積，小血管壁漿膜下層見泡沫狀巨噬細(xì)胞，但血管內(nèi)未形成血栓，靜脈壁從黏膜下層至漿膜層出現(xiàn)鈣化伴有管腔狹窄，并且發(fā)現(xiàn)黏膜下纖維化和血管周圍纖維化，但血管固有層并未發(fā)現(xiàn)活動性炎癥。IMP不伴有靜脈血栓和淀粉樣蛋白沉積。應(yīng)注意與膠原性結(jié)腸炎相鑒別，后者膠原樣顆粒呈帶狀沉積在結(jié)腸上皮細(xì)胞下方，且結(jié)腸炎癥浸潤較IMP更顯著[26]。

三、發(fā)病機制

目前IMP的發(fā)病機制仍不清楚，腸壁增厚一般伴有顯著黏膜下層纖維化，同時也可能涉及不同程度的血管充血，顯微鏡下可見含鐵血黃素巨噬細(xì)胞、紅細(xì)胞外滲等。亦可能涉及腸系膜靜脈肌層的凝固性壞死和肌內(nèi)膜增生，然后增生的肌內(nèi)膜反復(fù)受損致腸系膜靜脈閉塞[4]，這可能發(fā)生于靜脈系統(tǒng)長期處于高壓環(huán)境下，如右心衰、肝硬化門靜脈高壓癥。亦有研究認(rèn)為可能是毒性物質(zhì)在結(jié)腸被細(xì)菌分解后易在近端結(jié)腸吸收，致結(jié)腸黏膜呈暗紫色[5]。此外，某些毒素或生化制劑可能通過靜脈回流發(fā)揮重要作用。已報道的大部分亞洲IMP患者有長期中草藥服用史，其升結(jié)腸和盲腸更易受累。右半結(jié)腸較左半結(jié)腸更易受累的原因可能是右半結(jié)腸收縮蠕動更明顯且與其蠕動方向有關(guān)[3]，靜脈回流障礙，則易形成側(cè)支血管，導(dǎo)致腸系膜長期慢性淤血。Kang等[27]報道梔子苷作用于HepG2細(xì)胞產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物引起的毒性反應(yīng)可致小腸菌群失調(diào)，在此基礎(chǔ)上誘發(fā)腸系膜血管纖維化增厚伴鈣化，以及腸黏膜缺血、潰瘍等病理改變，但梔子苷以及其他中草藥在生物轉(zhuǎn)化過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物引起IMP發(fā)生的具體機制還有待進一步研究。

四、治療措施

若患者有中草藥服用史，應(yīng)首先停藥，并給予營養(yǎng)支持。IMP診斷明確后，若患者一般情況良好，無腸梗阻等并發(fā)癥，可建議臨床隨訪，給予保守治療。但多數(shù)癥狀明顯、受累腸段范圍較大的患者則需手術(shù)干預(yù)切除病變腸段，同時有學(xué)者認(rèn)為該病有并發(fā)結(jié)腸癌的風(fēng)險[28]。應(yīng)注意術(shù)后穿孔和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，尤其是營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者死亡的常見原因之一，因此術(shù)后營養(yǎng)支持是治療IMP的重要措施之一。

基于目前IMP的病例報道大多來自日本、臺灣、中國大陸，今后應(yīng)在詳細(xì)詢問病史和輔助檢查的基礎(chǔ)上，通過家族性篩選，加強對基因譜的分析，同時努力闡明中草藥在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化后對腸道血管的影響機制。隨著IMP樣本量的擴大，將有助于對該病的研究認(rèn)識。

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(2014-06-05收稿；2014-07-16修回)

摘要特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性腸炎(IMP)是缺血性結(jié)腸炎的罕見原因，臨床上以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、糞便潛血試驗陽性等非特異性癥狀，常導(dǎo)致診斷延誤。 IMP可基于影像學(xué)檢查示腸系膜線狀特征性鈣化和獨特的組織學(xué)示腸系膜靜脈壁鈣化確診，目前其原因和發(fā)病機制尚不清楚。本文就近年IMP的認(rèn)識進展作一綜述。

關(guān)鍵詞結(jié)腸炎，缺血性；特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性腸炎；診斷

Progress of Recognition on Idiopathic Mesenteric Phlebosclerotic ColitisDONGHui1,MENGLi’na2.1theFirstClinicalMedicalCollegeofZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou(315000);2DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou

Correspondence to: MENG Li’na, Email: mln6713@163.com

AbstractIdiopathic mesenteric phlebosclerotic colitis (IMP) is a rare cause of ischemic colitis. Clinically, the disease is characterized by abdominal pain and diarrhea, and may be accompanied by nonspecific symptoms, such as nausea, vomiting, positive fecal occult blood test, and often leads to delayed diagnosis. IMP can be diagnosed by radiographic imaging showing marked linear calcification of mesenteric vein and histological examination revealing unique calcification of small mesenteric veins. The etiology and pathogenesis of IMP remain unclear. This article reviewed the progress of recognition on IMP.

Key wordsColitis, Ischemic;Idiopathic Mesenteric Phlebosclerotic Colitis;Diagnosis

通信作者*本文，Email: mln6713@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.02.014