新形勢(shì)下神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的問(wèn)題與對(duì)策

夏永智，夏海堅(jiān)，晏 怡

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

新形勢(shì)下神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的問(wèn)題與對(duì)策

夏永智，夏海堅(jiān)，晏 怡

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

隨著我國(guó)改革開(kāi)放的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，醫(yī)療衛(wèi)生工作呈現(xiàn)出許多新特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域也出現(xiàn)了許多新問(wèn)題。在新形勢(shì)下，法律、法規(guī)不斷建立與完善，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)學(xué)生就業(yè)難度增大，帶教教師對(duì)教學(xué)投入的精力有限，患者就醫(yī)的要求不斷增高，這一系列新問(wèn)題的出現(xiàn)導(dǎo)致了神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中實(shí)踐質(zhì)量明顯下滑。針對(duì)這一問(wèn)題，通過(guò)增強(qiáng)法律意識(shí)、加強(qiáng)教育引導(dǎo)、建立制度保證、培養(yǎng)教學(xué)觀念、加強(qiáng)自我修養(yǎng)、改善工作條件、緩和醫(yī)患關(guān)系等措施，可在很大程度上提高神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐質(zhì)量，培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)人才。

教育； 醫(yī)學(xué)； 臨床實(shí)習(xí)； 神經(jīng)外科（學(xué)）

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的關(guān)鍵階段，也是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)過(guò)程。在新的歷史條件下，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段面臨許多前所未有的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。目前，我國(guó)改革開(kāi)放已進(jìn)入攻堅(jiān)階段，經(jīng)濟(jì)體制改革取得豐碩成果，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入逐年增加，但目前國(guó)家財(cái)政總體投入仍有不足；社會(huì)主義法制建設(shè)正在進(jìn)行，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)法制、法規(guī)頻繁出臺(tái)；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚處于探索階段，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚待完善，醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域與城鄉(xiāng)分布不合理，這是目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所面臨的現(xiàn)狀。在這樣的時(shí)代背景下，醫(yī)療技術(shù)水平迅速提高；同時(shí)，人民群眾對(duì)健康的要求日益提高，法律和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療糾紛逐年增長(zhǎng)，以北京市為例，僅2011年5月31日至2014年8月25日通過(guò)調(diào)解結(jié)案的醫(yī)療糾紛就高達(dá)5 445起[1]。醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，已成為當(dāng)前新形勢(shì)下全社會(huì)廣為關(guān)注的焦點(diǎn)。外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教是一項(xiàng)臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)療教學(xué)工作，特別是涉及神經(jīng)外科這一專科性很強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)過(guò)程中需要帶教教師、實(shí)習(xí)學(xué)生、患者及家屬多方的理解與合作，而當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系無(wú)疑為神經(jīng)外科的臨床實(shí)習(xí)帶教帶來(lái)了前所未有的困難與挑戰(zhàn)。

1 新形勢(shì)下神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生所面臨的新問(wèn)題

1.1 不斷完善的法律、法規(guī)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐活動(dòng)的影響 隨著我國(guó)法治社會(huì)建設(shè)的進(jìn)行，人們的行為規(guī)范與行業(yè)準(zhǔn)則不斷更新?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》等涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律、法規(guī)不斷頻布與實(shí)施，實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐活動(dòng)受到越來(lái)越嚴(yán)格的法律規(guī)范。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐活動(dòng)多由帶教教師根據(jù)患者依從性、操作難度與風(fēng)險(xiǎn)性酌情處理，靈活性較強(qiáng)，但主觀隨意性較大。而在新形勢(shì)下，尚未能獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)醫(yī)生可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但不得獨(dú)立從事臨床醫(yī)療活動(dòng)。在知情同意的原則下，患者也有權(quán)拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致目前教學(xué)可利用的患者資源逐漸減少。而帶教教師在更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)壓力下，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作風(fēng)險(xiǎn)有所顧忌，從而對(duì)其臨床操作空間有所壓縮，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生操作減少，進(jìn)而也會(huì)影響其學(xué)習(xí)積極性，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床操作能力下降。

1.2 不斷增多的醫(yī)患糾紛對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生就業(yè)觀的影響在當(dāng)前社會(huì)變革時(shí)期，多種社會(huì)矛盾不斷激化，一些社會(huì)矛盾通過(guò)醫(yī)患糾紛的形式展現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員面臨前所未有的壓力與風(fēng)險(xiǎn)。全國(guó)各地醫(yī)療糾紛頻出，醫(yī)療暴力事件屢禁不止，部分地區(qū)職業(yè)醫(yī)鬧猖獗。黨和政府不斷出臺(tái)新的法規(guī)與措施雖取得一定成效，但短期內(nèi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境無(wú)法獲得根本性改善。在這種形勢(shì)下，相當(dāng)比例的實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)今后醫(yī)療工作環(huán)境心存憂慮、悲觀失望，導(dǎo)致學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，甚至很多學(xué)生出現(xiàn)心理問(wèn)題[2]。當(dāng)前嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系已成為影響實(shí)習(xí)醫(yī)生擇業(yè)和專業(yè)選擇的重要因素。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年培養(yǎng)約60萬(wàn)醫(yī)學(xué)生，但只有約10萬(wàn)人可以穿上“白大褂”。而選擇從醫(yī)的醫(yī)學(xué)生，也多傾向于選擇風(fēng)險(xiǎn)小的專業(yè)。

1.3 不斷加大的就業(yè)難度對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)實(shí)踐干擾的影響 在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，自主擇業(yè)、雙向選擇的就業(yè)政策對(duì)目前實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐活動(dòng)也產(chǎn)生了較大的影響。醫(yī)學(xué)生面臨的就業(yè)壓力逐年增大，部分學(xué)生選擇提前進(jìn)行就業(yè)準(zhǔn)備，部分學(xué)生選擇暫緩就業(yè)而接受研究生學(xué)歷教育。直接或間接的就業(yè)壓力導(dǎo)致相當(dāng)多的學(xué)生在正值臨床實(shí)習(xí)階段時(shí)心有旁騖，不能安心實(shí)習(xí)，出現(xiàn)被動(dòng)應(yīng)付或主動(dòng)逃避實(shí)習(xí)的現(xiàn)象。而一些醫(yī)學(xué)院校面臨這種情況，出于種種考慮，給實(shí)習(xí)醫(yī)生安排一定時(shí)間的“考研假”，客觀上也加劇了醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的躁動(dòng)情緒[3]。

1.4 大斷增長(zhǎng)的醫(yī)療科研壓力分散了帶教教師的教學(xué)精力 目前，實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教教師多數(shù)是各大教學(xué)醫(yī)院臨床工作的中堅(jiān)力量，承擔(dān)了大量的醫(yī)療工作任務(wù)，而教學(xué)醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)生科研工作又有較高的要求。面對(duì)專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升的壓力，為滿足專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審時(shí)對(duì)醫(yī)療和科研工作量化的高標(biāo)準(zhǔn)，帶教教師往往對(duì)醫(yī)療工作充滿熱情，對(duì)科研工作高度重視，而對(duì)教學(xué)工作心存應(yīng)付。在當(dāng)前形勢(shì)下，教學(xué)醫(yī)院中醫(yī)療工作成為臨床醫(yī)生工作的主體，科研工作成為專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升、自我發(fā)展的關(guān)鍵，而教學(xué)工作則淪為最被忽視的一環(huán)；同時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生流動(dòng)性強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)難以與帶教教師建立起穩(wěn)固的師生情感聯(lián)系，這也導(dǎo)致出現(xiàn)部分帶教教師對(duì)教學(xué)工作敷衍了事、對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生放松要求的現(xiàn)象。

1.5 不斷增強(qiáng)的法律意識(shí)加大了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求 社會(huì)主義法制社會(huì)的建設(shè)增強(qiáng)了人民群眾的法律意識(shí)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域表現(xiàn)為患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)。當(dāng)前，傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式正在向生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，在這一過(guò)程中除醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念外，患者維權(quán)意識(shí)、心理需求也不斷增強(qiáng)。伴隨醫(yī)學(xué)水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患者對(duì)自身疾病的心理預(yù)期加大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也不斷上升，有時(shí)甚至超出了目前的醫(yī)學(xué)水平。在這種情況下，部分患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐心存偏見(jiàn)，不接受，甚至拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)，這在客觀上也挫傷了醫(yī)學(xué)生的積極性。特別是對(duì)神經(jīng)外科這種實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)，在診療過(guò)程中需要詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，并涉及較多的侵入性醫(yī)療操作，患者的不理解必然造成實(shí)踐機(jī)會(huì)減少，加劇了目前神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生操作能力下滑的現(xiàn)實(shí)。

2 針對(duì)新形勢(shì)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生所面臨問(wèn)題的對(duì)策

2.1 強(qiáng)化教學(xué)雙方的法制觀念 法制社會(huì)人們的一切行為均需在法律允許的框架范圍內(nèi)進(jìn)行。作為初涉醫(yī)療衛(wèi)生這一高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段就應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后，更應(yīng)牢固樹(shù)立法律意識(shí)，依法行醫(yī)才能造?；颊?，依法行醫(yī)才能保護(hù)自我?，F(xiàn)階段我國(guó)的法律制度明確沒(méi)有賦予實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立行醫(yī)的權(quán)力，而實(shí)習(xí)醫(yī)生有哪些合法權(quán)利目前尚無(wú)法律依據(jù)。所以，應(yīng)當(dāng)通過(guò)立法明確實(shí)習(xí)醫(yī)生的合法權(quán)利，保障其充分的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)?？梢酝ㄟ^(guò)建立《實(shí)習(xí)醫(yī)師資格考試制度》、成立臨床實(shí)習(xí)管理規(guī)范委員會(huì)，確立臨床實(shí)習(xí)規(guī)范化的法律依據(jù)和制度框架[4]；其次，帶教教師也應(yīng)提高法律意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教指導(dǎo)，開(kāi)展高效的醫(yī)患溝通，依靠?jī)?yōu)質(zhì)的診療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度取得患方的信任，打消其顧慮。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)才能走上良性發(fā)展的道路，而不至于出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的總體下滑。

2.2 保證教學(xué)工作的重要地位 作為教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)、教、研三位一體，缺一不可。當(dāng)前，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療、科研工作的制度建設(shè)已基本健全，而教學(xué)工作的制度建設(shè)相對(duì)滯后，使教學(xué)成為醫(yī)院各項(xiàng)工作中的軟肋。醫(yī)院應(yīng)從制度上保證臨床教學(xué)工作的高效開(kāi)展，糾正臨床醫(yī)生重臨床、輕教學(xué)的思想傾向，將臨床教學(xué)工作納入醫(yī)院的主要工作任務(wù)目標(biāo)及臨床醫(yī)生的考核評(píng)價(jià)體系。只有充分的制度保證，才能保證臨床教學(xué)各項(xiàng)工作的高效開(kāi)展。如何完善醫(yī)、教、研三者之間的有機(jī)聯(lián)系，使人才培養(yǎng)質(zhì)量、臨床醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)、科研水平得到全面提高，需要引起醫(yī)院管理層及附屬醫(yī)院臨床教師的重視和積極探索[5]。

2.3 加強(qiáng)帶教教師的教學(xué)意識(shí) 制度最終都要通過(guò)人的執(zhí)行才能落實(shí)。作為教學(xué)工作的主體，帶教教師的工作態(tài)度與能力直接影響臨床教學(xué)的實(shí)施過(guò)程[6]。教學(xué)醫(yī)院較高的醫(yī)療質(zhì)量是與其長(zhǎng)期承擔(dān)教學(xué)任務(wù)所形成的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的工作作風(fēng)密不可分。實(shí)習(xí)醫(yī)生是醫(yī)療事業(yè)的后備力量，做好臨床教學(xué)工作是推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)性工程。作為醫(yī)院的中堅(jiān)力量，帶教教師應(yīng)認(rèn)識(shí)到自己是教學(xué)工作的主體，在堅(jiān)持發(fā)展與創(chuàng)新的同時(shí)，必須做好醫(yī)療技術(shù)的傳承，才能保證醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的人才建設(shè)。

2.4 重視實(shí)習(xí)期間的教育引導(dǎo) 無(wú)論外部條件如何變化，內(nèi)因始終是事物發(fā)展的源泉和根本原因，決定著事物的性質(zhì)和發(fā)展方向。因此，對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生來(lái)講，只有從根本上認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐的重要性，才可能有持續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。實(shí)習(xí)階段是從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐，從學(xué)生角色到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的過(guò)渡階段，在這階段會(huì)存在多種影響實(shí)習(xí)醫(yī)生心理的因素[7]。作為帶教教師，應(yīng)從各方面加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的正確引導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，正確處理臨床實(shí)習(xí)與就業(yè)選擇和深入學(xué)習(xí)深造的關(guān)系。

2.5 強(qiáng)化實(shí)習(xí)醫(yī)生的自我修養(yǎng) 在社會(huì)變革時(shí)期實(shí)習(xí)醫(yī)生面臨方方面面的困擾與誘惑，如沒(méi)有正確的人生觀、價(jià)格觀就很容易在錯(cuò)誤的道路上迷失自我。醫(yī)學(xué)生價(jià)值觀的培養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)[8]。實(shí)習(xí)醫(yī)生作為青年力量，是我國(guó)社會(huì)主義建設(shè)事業(yè)的繼承者，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)責(zé)任和高尚使命，對(duì)自己高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，避免受享樂(lè)主義、拜金主義思潮的影響，腳踏實(shí)地，甘于清貧，樂(lè)于奉獻(xiàn)，真正拋開(kāi)私心雜念，培養(yǎng)正確的價(jià)值觀。

2.6 改善醫(yī)務(wù)人員的工作條件 人才是最重要的戰(zhàn)略資源，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力源泉。醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境較差、醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益維護(hù)不力、醫(yī)務(wù)人員才能發(fā)揮受限、專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升公平性差是工作滿意度偏低的主要原因[9]。隨著目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)條件、就業(yè)環(huán)境和福利待遇較之前有所提高，但尚無(wú)明顯改善。近年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員社會(huì)地位下降，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)療惡性事件時(shí)有發(fā)生，在不爭(zhēng)的事實(shí)面前，大量醫(yī)學(xué)畢業(yè)生流失，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生轉(zhuǎn)行率居高不下。全社會(huì)應(yīng)形成敬畏生命、尊重醫(yī)務(wù)人員的良好社會(huì)氛圍，醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)不斷提高醫(yī)療技術(shù)，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度。

2.7 正確處理復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)療服務(wù)的主體對(duì)象是患者，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求將患者作為一個(gè)有獨(dú)立思想的個(gè)體對(duì)待，而不是作為某種疾病的載體。所以，醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程也是人際交流與溝通的過(guò)程，這一過(guò)程的特殊性在于診療過(guò)程中附加了特定的技術(shù)服務(wù)。醫(yī)療活動(dòng)是涉及醫(yī)患雙方的過(guò)程，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療信息的掌握者在診療活動(dòng)中占據(jù)了主動(dòng)性，而醫(yī)療信息的不對(duì)等性客觀上在某種程度導(dǎo)致了患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐活動(dòng)認(rèn)識(shí)的不足與偏差，有時(shí)甚至造成誤解。神經(jīng)外科疾病病情多較重，起病急，變化快，甚至危及生命，而有些疾病則久治不愈，遺留殘疾，病死率及病殘率高，熟知疾病的特點(diǎn)才能與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通與交流[10]。實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)設(shè)身處地為患者著想，消除誤解，接近心理距離，爭(zhēng)取患者及家屬的理解與配合。

總之，臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)向執(zhí)業(yè)醫(yī)生身份轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在新的社會(huì)形勢(shì)下，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生特別是外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)踐能力，關(guān)鍵是要結(jié)合新形勢(shì)的特點(diǎn)，重視臨床實(shí)踐教學(xué)的方式、方法。應(yīng)順應(yīng)新形勢(shì)，更新思想觀念，結(jié)合臨床教學(xué)的特點(diǎn)與臨床實(shí)際情況，采用多種方式，探索新的方法，優(yōu)化臨床實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容與形式，促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐能力的提高，培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

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國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（財(cái)社[2011]170）。

夏永智（1977-），男，河北景縣人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科損傷修復(fù)的診療與研究工作；E-mail：yongzhixia@aliyun.com。