不同方法治療糖尿病慢性皮膚潰瘍對(duì)比觀察

陳 軍，甘華葵，劉 斌，鄒勇波，謝路生，孫 毅

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川641000）

不同方法治療糖尿病慢性皮膚潰瘍對(duì)比觀察

陳 軍，甘華葵，劉 斌，鄒勇波，謝路生，孫 毅

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川641000）

目的比較自體富血小板凝膠和美寶濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）聯(lián)合胰島素外涂治療糖尿病慢性皮膚潰瘍的療效。方法將2010年11月至2014年10月收治的45例糖尿病慢性皮膚潰瘍患者隨機(jī)分為自體富血小板凝膠治療組和MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組，觀察2種方法的療效。結(jié)果自體富血小板凝膠治療組患者潰瘍愈合時(shí)間6～67 d，平均（20.55±17.78）d;MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組患者潰瘍愈合時(shí)間9～76 d，平均（31.76±16.74）d。兩組患者潰瘍愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.20，P＜0.05）。自體富血小板凝膠治療組療效[90.91%（20/22）]優(yōu)于MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組[86.96%（20/23）]。兩組患者均未發(fā)生明顯局部和全身不良反應(yīng)，重要器官功能均未受影響，表現(xiàn)出相似的安全性。結(jié)論自體富血小板凝膠治療糖尿病慢性皮膚潰瘍療效顯著、安全。

糖尿?。?慢性??； 皮膚潰瘍/治療； 對(duì)比研究

近年來，糖尿病發(fā)病率不斷攀升，糖尿病足潰瘍和其他部位皮膚潰瘍患者隨糖尿病發(fā)病率上升亦有所增加。糖尿病皮膚潰瘍多數(shù)為比較頑固的慢性潰瘍，如果治療不及時(shí)就會(huì)向深部發(fā)展，最后導(dǎo)致患者截肢等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。為提高療效、縮短糖尿病患者皮膚潰瘍愈合時(shí)間，作者引進(jìn)了自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）治療技術(shù)，在治療糖尿病慢性皮膚潰瘍中發(fā)揮了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇本科2010年11月至2014年10月收治的糖尿病慢性皮膚潰瘍患者45例，其中男32例，女 13例；年齡 35～86歲，平均（62.37±9.55）歲。1型糖尿病3例，2型糖尿病42例。糖尿病病程3個(gè)月至25年，皮膚潰瘍發(fā)生時(shí)間2周至10個(gè)月。

1.1.2 誘因 45例患者皮膚潰瘍的發(fā)生均存在不同誘因，如創(chuàng)傷、局部感染、并發(fā)癥及處理不當(dāng)?shù)?，其中?chuàng)傷10例，搔抓3例，燙傷6例，過久壓迫2例，動(dòng)物咬傷1例，癤腫7例，甲溝炎2例，雞眼3例，糖尿病性大皰4例，外科手術(shù)2例，足趾間真菌感染1例，修趾甲2例，足壞疽2例。

1.1.3 潰瘍分布情況 頸部1例，肩背部1例，腹部1例，臀部2例，骶尾部1例，大腿1例，膝下截肢殘端1例，小腿9例，足背9例，足趾8例，趾間3例，截趾跟部2例，足底6例。合并竇道11例，糖尿病足潰瘍28例。

1.2 方法

1.2.1 全身處理及創(chuàng)面局部治療 45例患者均完善三大常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin 1c，HbA1c）、肝腎功能、血脂及心電圖、X線片（膝關(guān)節(jié)以下潰瘍均行小腿包括足部攝片）、心臟彩超、頸部和下肢血管彩超等檢查，測(cè)定踝-臂指數(shù)（ankle-arm index，ABI）。明顯合并感染者取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。評(píng)估全身和局部情況后給予胰島素控制血糖，積極控制血壓、調(diào)脂、抗血小板、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者選用敏感抗菌藥抗感染，對(duì)貧血和低清蛋白血癥患者給予相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持。將患者隨機(jī)分為兩組，一組給予APG治療（APG治療組，22例），另一組給予美寶濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）聯(lián)合胰島素外涂治療（MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組，23例）。45例患者局部傷口均給予常規(guī)清創(chuàng)換藥處理。

1.2.2 皮膚潰瘍局部處理方法

1.2.2.1 APG制備及治療 APG治療組患者給予APG治療，APG的制備及治療方法參照文獻(xiàn)[2]。采集患者自身外周靜脈血（要求血小板計(jì)數(shù)大于100×109L-1）與乙二胺四乙酸二鈉（disodiumethylenediaminetetraaceticacid；edathamil disodium，EDTA-Na2）混合（比例按10 mL血液∶1 mL EDTA-Na2）后離心2次，一次離心取得上清液，上清液再第2次離心分離出白膜層（即富血小板血漿層），棄上清液得富血小板血漿（10 mL血制備1 mL富血小板血漿），制備所得富血小板血漿與凝血酶、鈣劑（凝血酶粉劑2 000 U加入10%葡萄糖酸鈣2 mL）經(jīng)三通管按10∶1比例混合噴灑于潰瘍表面或注入竇道內(nèi)，待混合物在創(chuàng)面形成富血小板凝膠后用滅菌凡士林油紗覆蓋，外層再用無菌紗布包扎固定。預(yù)先計(jì)算所需富血小板血漿量確定采血量，合并竇道者容積采用注射器向其內(nèi)推注生理鹽水能容納的量作為估測(cè)。2～3 d更換敷料，若APG治療2周后潰瘍未完全愈合，可進(jìn)行第2次治療。治療過程中要求患者體位配合，避免擠壓、碰撞傷口。

1.2.2.2 MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療 MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組患者給予MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療，對(duì)局部傷口清創(chuàng)后吸取普通胰島素8～12 U噴灑于創(chuàng)面，再均勻外涂MEBO，厚1～2 mm，外層給予無菌紗布包扎，每1～2天換藥1次，更換敷料時(shí)需先用生理鹽水將紗布浸濕，避免再次造成機(jī)械性損傷。合并竇道者換藥時(shí)給予充分覆蓋MEBO無菌紗布條安置引流。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 愈合：潰瘍面被新生上皮完全覆蓋；有效：潰瘍面有新鮮肉芽及上皮生長(zhǎng)；無效：潰瘍面積擴(kuò)大、竇道加深或壞疽加重。潰瘍愈合時(shí)間系患者接受治療至創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。觀察兩組患者治療期間局部和全身不良反應(yīng)及重要器官功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 45例患者中皮膚潰瘍?nèi)?0例（88.89%），糖尿病足潰瘍愈合24例[85.71%（24/28）]。未愈5例患者中APG治療組患者2例，1例因經(jīng)費(fèi)問題自動(dòng)出院，放棄治療，但出院時(shí)潰瘍面已可見上皮及新鮮肉芽組織生長(zhǎng)；1例為大腿深部膿腫伴竇道形成，給予APG治療時(shí)因引流不徹底、感染未控制而無效，后轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療后逐漸愈合。MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組患者中未愈3例，1例因壞疽范圍擴(kuò)大轉(zhuǎn)骨科治療；2例因潰瘍面積大、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高而自動(dòng)出院，放棄治療。APG治療組療效[90.91%（20/22）]優(yōu)于MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組[86.96%（20/23）]。

2.2 兩組患者潰瘍愈合時(shí)間比較 APG治療組患者潰瘍愈合時(shí)間6～67 d，平均（20.55±17.78）d。MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組患者潰瘍愈合時(shí)間9～79 d，平均（31.76± 16.74）d。APG治療組9例合并竇道患者中經(jīng)給予一次APG治療竇道封閉8例；1例因給予APG治療時(shí)存在膿腫引流不徹底而失敗。MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療組2例合并竇道患者竇道封閉時(shí)間均在2周以上。兩組患者潰瘍愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.20，P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者在治療期間均未發(fā)生明顯局部和全身不良反應(yīng)，重要器官功能均未受影響。

3 討 論

臨床常見糖尿病患者皮膚破潰、潰瘍發(fā)生，其主要是糖尿病本身引起的一些內(nèi)在因素（如血管、神經(jīng)病變）和外在因素（如傷口感染、創(chuàng)傷、壓力）共同導(dǎo)致的糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。住院糖尿病患者糖尿病足潰瘍發(fā)生率為4.00%～10.00%，糖尿病患者一生中發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25.00%[4]；而糖尿病足潰瘍患者不管截肢與否，病死率為29.00%，Wagner 4級(jí)以上合并細(xì)菌感染而未給予手術(shù)治療的嚴(yán)重患者病死率高達(dá)54.00%[5]。原因：（1）體內(nèi)胰島素水平過低致創(chuàng)面組織、細(xì)胞代謝異常；（2）免疫功能紊亂，創(chuàng)面局部吞噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞功能失調(diào)，致創(chuàng)面微環(huán)境中生長(zhǎng)因子種類與數(shù)量平衡失調(diào)；（3）創(chuàng)面局部組織感染及微灌注不良，組織細(xì)胞供氧障礙；（4）非酶促糖基化反應(yīng)等[6]。糖尿病患者皮膚破潰后往往難愈合，形成慢性皮膚潰瘍。

清創(chuàng)換藥、抗感染是治療糖尿病慢性皮膚潰瘍有效的基礎(chǔ)措施，存在下肢動(dòng)脈硬化閉塞的缺血性足潰瘍采用適當(dāng)?shù)慕槿胫委熗ㄟ^改善下肢血運(yùn)對(duì)創(chuàng)面愈合具有極大的促進(jìn)作用[7]，局部傷口處理時(shí)合理應(yīng)用一些新材料、新技術(shù)也可加速潰瘍愈合。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在如何處理糖尿病難治性皮膚潰瘍方面進(jìn)行了大量研究和探索。近年來發(fā)展的APG治療技術(shù)能明顯促進(jìn)創(chuàng)傷和潰瘍組織修復(fù)和再生，促進(jìn)傷口愈合；并在治療難治性糖尿病皮膚潰瘍中取得較好療效[8]。APG用于傷口修復(fù)的機(jī)制[9]：（1）作為自體血小板濃縮物APG中所含的各種生長(zhǎng)因子比例與正常生理濃度相近，各生長(zhǎng)因子之間能有最佳的協(xié)同作用；（2）APG含有大量的纖維蛋白，為修復(fù)細(xì)胞提供了良好支架，還可收縮創(chuàng)面；（3）APG用凝血酶凝固成膠狀，敷于傷口，不僅提供了濕潤(rùn)的環(huán)境，有利于傷口愈合、生長(zhǎng)，還可以使生長(zhǎng)因子長(zhǎng)時(shí)間局限作用于傷口處，避免了如液態(tài)重組生長(zhǎng)因子試劑在傷口易流失、易蒸發(fā)的缺點(diǎn)；（4）由于白細(xì)胞和單核細(xì)胞與血小板在血液中的沉降系數(shù)相近，所以，經(jīng)離心法制作的APG中含有較大量白細(xì)胞和單核細(xì)胞，可更好地起到防止感染的作用。除上述作用外，APG在一定程度上能降低糖尿病難治性皮膚潰瘍?nèi)庋拷M織中基質(zhì)金屬蛋白酶含量；同時(shí)，提高基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑含量，具有調(diào)節(jié)糖尿病慢性潰瘍中蛋白水解酶失衡的作用[2]。APG為第2代血小板衍生制劑，取材方便，制作簡(jiǎn)單，因?yàn)槭腔颊咦泽w血液，杜絕了血液傳播疾病及免疫排斥問題[10]。APG富含大量生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子；同時(shí)，含有大量纖維蛋白，由此具有較好的潰瘍竇道封閉及創(chuàng)面缺損填補(bǔ)作用。

本研究對(duì)糖尿病患者慢性皮膚潰瘍換藥處理中給予MEBO和胰島素，在以往的臨床工作中發(fā)現(xiàn)其具有明確的有效性。潰瘍面外敷胰島素可發(fā)揮調(diào)節(jié)局部血糖水平、直接調(diào)節(jié)潰瘍面血管張力和促進(jìn)血管壁生長(zhǎng)與重塑等作用；MEBO主要有效成分為天然β-谷甾醇、黃芩甙和小檗堿等，具有抗感染、解毒清潔潰瘍面、祛腐生肌等作用[11]。MEBO通過隔離空氣，松弛立毛肌，解除微血管平滑肌痙攣，清除創(chuàng)面氧自由基和酸性代謝產(chǎn)物，避免和緩解創(chuàng)面因物理及化學(xué)刺激而產(chǎn)生的疼痛；可為創(chuàng)面營(yíng)造生理性濕潤(rùn)環(huán)境，在藥物成分的調(diào)控下保障殘存皮膚組織中的潛能再生細(xì)胞轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，并不斷增殖分化，最終實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的生理性愈合；還能通過神經(jīng)、體液等調(diào)節(jié)，控制纖維細(xì)胞的過度分化增殖，防止膠原蛋白黏多糖的過量合成和過多沉積，從而有效減少瘢痕增生，減輕肌成纖維細(xì)胞收縮所致的瘢痕攣縮[12]。

本研究結(jié)果顯示，APG在治療糖尿病慢性皮膚潰瘍中顯示出較好的療效，尤其封閉竇道效果顯著，APG治療后在首次和第2次換藥時(shí)（3～6 d）即可見肉芽生長(zhǎng)、上皮組織爬行，潰瘍面積縮小較快；經(jīng)2～3次換藥時(shí)竇道封閉率為88.89%（8/9）。MEBO聯(lián)合胰島素外涂在清除壞死組織、促進(jìn)相對(duì)表淺潰瘍的愈合方面顯示有效，對(duì)加速竇道的封閉無明顯療效。兩組患者均未發(fā)生明顯局部和全身不良反應(yīng)，重要器官功能均未受影響，表現(xiàn)出相似的安全性。

總之，通過對(duì)兩組療效的觀察，在基礎(chǔ)治療類似情況下，APG治療糖尿病慢性皮膚潰瘍療效明顯優(yōu)于MEBO聯(lián)合胰島素外涂治療，且其在封閉竇道方面作用更為突出。因此，作者認(rèn)為，APG治療糖尿病慢性皮膚潰瘍安全、有效，不失為治療糖尿病慢性皮膚潰瘍的有效手段。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.035

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：1009-5519（2015）11-1690-03

2015-01-23）

陳軍（1971-），男，四川自貢人，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌內(nèi)科臨床工作；E-mail：chenjun1360c@163.com。