濕熱型痛風性關節(jié)炎急性期治療體會

楊健松，鄭煒宏

中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400

濕熱型痛風性關節(jié)炎急性期治療體會

楊健松，鄭煒宏

中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400

濕熱證；痛風性關節(jié)炎；急性期

痛風性關節(jié)炎是臨床常見的代謝性、骨關節(jié)疾病之一，由于尿酸鹽結(jié)晶沉積在關節(jié)囊、滑囊、韌帶、軟骨等組織引起病損和關節(jié)損害，與遺傳、飲食等因素有相關性。病變關節(jié)常有紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，發(fā)病急，病情反復，常給患者的日常生活造成影響。痛風性關節(jié)炎屬中醫(yī)學痹證、痛風、歷節(jié)等范疇，目前大多分為：濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛等型［1］。筆者在三十余年的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)急性期多為濕熱型?，F(xiàn)將這一治療經(jīng)驗闡述如下。

1 病因病機

本病病因多為過食膏粱厚味，致脾失運化，腎失分泌清濁之功，濕熱濁毒內(nèi)生；或為稟賦不足，外感風、寒、濕之邪，日久郁而化熱，濕熱互結(jié)，阻滯經(jīng)絡。早在元代朱丹溪的《格致余論》中指出：“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥地當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也?！逼湔J為內(nèi)、外兩因相互作用，發(fā)為病也。

濕熱痰濁痹阻經(jīng)絡，氣血不暢，不通則痛。但因邪之所處不同，病灶所犯各異：若素體內(nèi)熱，外感寒濕，侵犯于表，郁而發(fā)熱，濕熱襲表也，如清·尤在涇《金匱翼·熱痹》：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡先有蓄熱而復感風寒濕邪客氣，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱”。若膏粱厚味，水濕內(nèi)停，壅堵經(jīng)絡，留滯于關節(jié)、筋骨，郁久亦化熱，為濕熱阻絡也；若病久不愈，水濕壅盛，化熱互結(jié)，致氣機不暢，臟腑受損，為濕熱內(nèi)蘊也。故急性期可分為：濕熱襲表、濕熱阻絡、濕熱內(nèi)蘊等證。

2 臨床診治

濕熱襲表，內(nèi)外合邪，肌表濕熱交蒸，癥見：全身發(fā)熱、微惡寒、周身困重、關節(jié)疼痛、紅腫不甚、口渴、小便黃短、舌紅苔黃微膩、脈濡數(shù)等，治療上以發(fā)其熱、宣其氣、化其濕、解其表為法，方擬加減木防己湯，處方如下：防己、桂枝、石膏、北杏仁、滑石、薏苡仁、藿香、蒼術、羌活等。方中以木防己祛風濕而止痹痛；桂枝辛溫、解肌發(fā)表，石膏辛寒、清熱退熱，一溫一寒相互為用，使發(fā)表而不助熱；北杏仁開宣肺氣；滑石、薏苡仁皆為滲濕藥，利小便而化濕；藿香、蒼術發(fā)表化濕、燥濕而健脾；羌活助桂、石發(fā)表解肌，輔木防己勝濕而止痛。本方被吳鞠通稱為“治痹之祖方”，并在《溫病條辨》 《吳鞠通醫(yī)案》中多處記載，臨床中又可依夾風、夾寒、夾濕的程度而隨證加減。

濕熱阻絡，病邪壅盛，留置于關節(jié)、筋骨，癥見：局部發(fā)熱、不惡寒、肢體重痛、麻木、局部紅腫、甚為潰爛、口不甚渴、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等，治療上以清熱祛濕、通絡止痛為法，方擬宣痹湯加減?！稖夭l辨》曰：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！贝藶闈駸嶂佰諟?jīng)絡之代表方。處方如下：木防己、苦杏仁、連翹、薏苡仁、法半夏、蠶砂、梔子、赤小豆、絡石藤、忍冬藤、秦艽、地龍等。方中以木防己行走經(jīng)絡、祛濕止痛；薏苡仁淡滲利濕而主攣痹，赤小豆甘平利水而消腫；苦杏仁開宣肺氣，法半夏通降水濕，一升一降，氣機得暢，經(jīng)絡復通；蠶砂化濕除濕、舒筋活絡；連翹、梔子清熱祛濕解毒；廣絡石藤、忍冬藤、秦艽甘辛苦寒，清濕熱、通經(jīng)絡、尚可涼血消腫；地龍清熱通絡、止痙通痹。

濕熱內(nèi)蘊，濁邪內(nèi)陷，停留于脾胃，癥見：低熱纏綿、午后熱甚、身困體乏、疼痛隱隱、胸脘痞滿、口淡納差、大便黏膩不爽、小便黃赤、舌紅稍胖苔黃厚膩、脈濡等，治療上以健脾燥濕、清熱利濕為法，方擬連樸飲合四妙散加減，處方如下：川黃連、川厚樸、法半夏、梔子、蘆根、石菖蒲、蒼術、薏苡仁、川牛膝、蠶砂、木瓜、苦杏仁等。方中川黃連、梔子苦寒，清熱瀉火燥濕；蒼術、薏苡仁健脾燥濕、滲濕、通絡而除痹；川厚樸、法半夏、石菖蒲三藥相配，苦溫與辛溫并用，辛開苦降，氣機健運，祛濕化濁；蘆根清熱生津；蠶砂、木瓜

舒筋活絡、化濕和中；川牛膝化瘀通絡；苦杏仁開宣肺氣。連樸飲出自清代王士雄《霍亂論》，起清熱化濕，理氣和中之功效；四妙散為元代朱震亨《丹溪心法》中二妙散化裁而成，有清熱燥濕之用。本證多見邪侵中焦，故方中去四妙散之黃柏而以川黃連清中焦之熱，尚有梔子清上、中、下三焦之火，故清熱之力尤甚。

3 小結(jié)

痛風性關節(jié)炎屬中醫(yī)學痹證、痛風、歷節(jié)范疇，在歷代醫(yī)家的著作中多有闡述，其病因病機、治法治則各異，或為風、寒、濕、熱之邪所致，或為氣血瘀滯所起，或為臟腑失調(diào)、邪毒內(nèi)生所為。究其病因、發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，筆者認為痛風性關節(jié)炎的中醫(yī)發(fā)病機制符合伏邪致病理論［2～4］：因脾胃失司、腎失開闔、三焦不利等導致邪毒內(nèi)生，蓄積體內(nèi)，從而成為痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作的根本原因；又復感外邪、外傷、飲酒、勞累等外在因素，致使素體內(nèi)外合邪，發(fā)為急癥。筆者所處地區(qū)為嶺南臨海之地，常年高溫、潮濕，現(xiàn)代人多嗜食肥甘辛辣、或盲目進補、或超量煙酒，致脾胃受損、濕熱內(nèi)生，此為伏邪于內(nèi)；復由外因引起內(nèi)因，急性發(fā)作。而因時、因地之故，臨床上多見濕熱病患。

清代著名醫(yī)家薛生白《濕熱病篇》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，并有“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。外邪傷人，必隨人身之氣而變”之說。因此，痛風急性發(fā)作，證雖多為濕熱證，但尚因病患體質(zhì)、復感之邪不同，而所發(fā)之證相異，故“濕熱致痹”尚可分為襲表、阻絡、內(nèi)蘊，臨床尚須細細分辨，以對證處方遣藥。

水濕痰飲雖責之于脾胃運化失司，然體內(nèi)津液之分布則賴脾、肺、腎、肝、三焦等臟腑相互配合。《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于胃，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！惫P者認為其中尤以肺臟相關性最大。水濕內(nèi)停，濕熱互熱，病犯中焦，致胃中濁氣不散，熏蒸肺臟，肺氣不化，水濕不能輸布和排泄。故臨證處方遣藥之時，于祛濕化濁之中，必加宣肺之品。

濕熱之邪，犯病多黏滯、纏綿，病情反復。急則治其標，待急性期緩解，尚需配合健脾益胃、調(diào)和臟腑，以杜絕復發(fā)。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1-94 中醫(yī)病證診斷療效標準（2012年）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012.

［2］考希良.從毒邪角度探討痛風性關節(jié)炎中醫(yī)病因病機［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4（6）：460-461.

［3］肖敬.從伏邪致痹理論探討痛風性關節(jié)炎復發(fā)之病機特點［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（24）：2701-2703.

［4］朱寒陽.伏氣致病與痛風性關節(jié)炎的關系探討［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（9）：737-738.

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）12-0286-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.127

2015-05-01

中山市醫(yī)學科研項目（2015J089）

楊健松（1958-），男，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)正骨手法治療四肢骨折。