痤瘡病因及外治法研究進(jìn)展

趙俊茹，胡冬裴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

痤瘡病因及外治法研究進(jìn)展

趙俊茹，胡冬裴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

痤瘡；病因；外治法

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊及皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病,青春期發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)不一，從生理性粉刺到炎癥性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，嚴(yán)重者還易形成瘢痕、面部黑色素沉積。痤瘡不僅影響人的美觀，對(duì)人的情緒和心理健康以至行為方式也產(chǎn)生一定的影響，它已成為一個(gè)不可忽視的心身疾病。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)痤瘡的病因及外治法有了更深入的研究，并在臨床實(shí)踐中取得了良好的療效。現(xiàn)將痤瘡的病因、發(fā)病機(jī)制及外治法研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 病 因

1.1現(xiàn)代病因研究

1.1.1 內(nèi)分泌因素 現(xiàn)代研究表明內(nèi)分泌因素尤其是雄激素的代謝水平是痤瘡發(fā)生的重要因素。雄激素在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中主要是增加皮脂腺的活性[1]，雄激素分泌旺盛，可刺激皮脂腺細(xì)胞的增生與分泌。雄激素中的睪酮在酶的作用下，與相應(yīng)受體結(jié)合，調(diào)控毛囊皮脂腺的活動(dòng)，致使毛囊皮脂腺的異常角化。角化細(xì)胞相互粘連，堵塞毛囊管口，從而導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。巫毅等[2]研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者皮損中二氫睪酮較對(duì)照組明顯增高，而血清中雄激素水平無明顯改變，提示痤瘡的發(fā)生很少受血清性激素水平的影響，而是外周組織中雄激素可能影響皮脂腺導(dǎo)管角化過程。于中蛟等[3]用免疫組化法對(duì)皮膚組織進(jìn)行了雄激素受體的檢測，結(jié)果顯示，角質(zhì)形成細(xì)胞及皮脂腺周圍浸潤的炎性細(xì)胞的雄激素受體表達(dá)明顯高于正常對(duì)照組。痤瘡是多因素共同影響的疾病，血清雄激素水平影響?zhàn)畀彽陌l(fā)生、發(fā)展和持續(xù)狀態(tài)，但并非唯一因素。雄激素水平的改變及雄激素與相應(yīng)受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞核，調(diào)控基因的表達(dá)，雄激素刺激皮脂腺細(xì)胞的增生和分泌，在痤瘡的發(fā)生發(fā)展中起到相輔相成的作用。

1.1.2 免疫因素 皮膚免疫系統(tǒng)參與痤瘡的發(fā)病過程，無論是毛囊皮脂腺角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增生，還是炎性皮損處。Toll樣受體2(TLR-2)是一種可以參與非特異性免疫和特異性免疫的蛋白質(zhì)分子[4]。近年研究表明，天然免疫分子TLR-2在痤瘡的發(fā)病過程中具有重要作用[5]。Jugean等[6]通過活檢痤瘡皮損研究TLR-2和TLR-4蛋白的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痤瘡皮損表皮內(nèi)TLR-2和TLR-4表達(dá)增加，他們認(rèn)為痤瘡丙酸桿菌可誘導(dǎo)TLR表達(dá)，這一機(jī)制可能在痤瘡相關(guān)的炎癥反應(yīng)中起重要作用。

1.1.3 皮脂腺導(dǎo)管角化異常 脂質(zhì)包括自由脂肪酸、亞油酸、鯊稀酸，皮脂溢出過多導(dǎo)致皮脂腺功能異常，形成過多脫屑，引起細(xì)菌的滯留和繁殖，進(jìn)而產(chǎn)生局部炎癥。Akamatsu等[7]發(fā)現(xiàn)痤瘡患者粉刺中亞油酸水平明顯低于正常人，而棕櫚酸甘油酯水平明顯升高。亞油酸有維持表皮屏障功能的作用，還具有抑制中性粒細(xì)胞活性氧簇的產(chǎn)生和吞噬作用，當(dāng)?shù)蜐舛葋営退嵬ㄟ^皮脂腺導(dǎo)管時(shí)，刺激上皮角化，形成粉刺。而棕櫚酸甘油酯可減少中性粒細(xì)胞產(chǎn)生過氧化氫，通過氧化壓力作用降低表皮屏障功能，使得炎性遞質(zhì)更容易通過毛囊進(jìn)入真皮，加重炎性反應(yīng)。

1.1.4 微生物感染 皮膚微生物群與宿主、環(huán)境之間應(yīng)保持生理、動(dòng)態(tài)的平衡，這種平衡有益于宿主[8]。一旦該微生態(tài)平衡被打破，患者面部菌群發(fā)生異常，菌群結(jié)構(gòu)和數(shù)量發(fā)生改變，易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。昝文華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡病損中葡萄球菌的檢出率與痤瘡丙酸桿菌接近，且應(yīng)用葡萄球菌菌苗治療痤瘡收到了良好的效果。高峰等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在痤瘡患者中馬拉色菌的帶菌率高達(dá)83.57%，與患者性別、年齡及皮疹部位、病程長短無明顯關(guān)系。筆者認(rèn)為皮損中增多的細(xì)菌單獨(dú)作用并不能引起痤瘡的發(fā)生，而是多種細(xì)菌在局部皮膚環(huán)境內(nèi)相互作用的結(jié)果。因此，在治療痤瘡過程中，抑制細(xì)菌的大量增殖可使痤瘡得到緩解。

1.1.5 心理 痤瘡形成的粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等使人們美觀受損，甚至能達(dá)到毀容的程度，這使愛美的青少年心靈遭受重創(chuàng)。由于面部痤瘡瘢痕受到影響的青少年占20%[11]，痤瘡可持續(xù)到成年，對(duì)患者自尊有不利影響。這方面女性較男性明顯[12]，病情越長，心理障礙越重。筆者認(rèn)為在對(duì)痤瘡患者進(jìn)行治療時(shí)，有必要針對(duì)其心理狀況給予一定心理疏導(dǎo)、心理安慰等，并盡快改善患者的皮損，幫助患者重建自信，從而幫助疾病的轉(zhuǎn)歸。

1.1.6 遺傳 大量研究表明遺傳因素對(duì)痤瘡的發(fā)病有一定的作用。Chen等[13]研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡的遺傳度在50%～90%，認(rèn)為痤瘡的發(fā)生與遺傳關(guān)系密切。Bataille等[14]研究結(jié)果顯示有痤瘡家族史的人群患痤瘡的風(fēng)險(xiǎn)是不具有痤瘡家族史人群的2.514倍，這大大提高了個(gè)體患痤瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)研究 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸癰瘍瘡皆屬于心，汗出見濕乃生痤痱。”清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁……”，并提倡外敷“顛倒散”治療痤瘡。隨著歷代醫(yī)家對(duì)痤瘡病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷深入，可將痤瘡病因病機(jī)歸結(jié)為外感風(fēng)熱、血熱郁滯、飲酒生熱及體虛感邪?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)將痤瘡的病因病機(jī)分為外感、飲食、情志、腎虛四大因素。王自立先生認(rèn)為，肺主皮毛而司腠理開合，外邪郁于皮膚，肺失宣降，皮毛被郁，日久化熱，乃生痤瘡；若素體偏熱，嗜食辛辣油膩之品或素體虛弱，致使內(nèi)生濕熱或火熱上熏顏面，郁積成痤[15]。韓冰教授以丹溪“相火學(xué)說”為指導(dǎo)，認(rèn)為痤瘡發(fā)病多因肝腎陰不足、沖任失調(diào)、相火妄動(dòng)所致[16]。錢秋海教授認(rèn)為，痤瘡發(fā)病多為寒熱錯(cuò)雜，同時(shí)夾痰夾瘀，并且在治療上提出“寒溫并調(diào)，兼活血化瘀”的治法[17]。范平等[18]認(rèn)為痤瘡?fù)庠诓±碜兓恰坝兄T內(nèi)，必形諸外”的具體表現(xiàn)，認(rèn)為痤瘡的發(fā)病與內(nèi)在體質(zhì)相關(guān)，并總結(jié)出5種類型的體質(zhì)，分別為濕熱體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣郁血瘀體質(zhì)和陽虛體質(zhì)。

2 外治法

2.1西醫(yī)外治

2.1.1 維A酸 維A酸類藥物是一類天然的或合成的具有維生素A活性的視黃醇衍生物，可用于治療多種皮膚疾病。王曉紅等[19]采用自擬中藥方聯(lián)合維A酸制劑治療尋常性痤瘡176例，用藥8周,結(jié)果有效率為93.48%。美國FDA批準(zhǔn)局部用維A酸產(chǎn)品Fabior 0.1%泡沫用于治療≥12歲患者的尋常性痤瘡[20]。其作用機(jī)制可能與其具有抗過度增生、促進(jìn)分化恢復(fù)正常和抗炎作用相關(guān)。

2.1.2 過氧化苯甲酰 過氧化苯甲?？墒菇琴|(zhì)溶解、軟化和剝脫，抑制角化異常，可用于治療丘疹性、膿皰性痤瘡，臨床中可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。袁江等[21]采用紅、藍(lán)光聯(lián)合5%過氧化苯甲酰凝膠治療中度尋常痤瘡150例，治療4周和8周后，有效率分別為50.00%和80.00%，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.1.3 抗生素 外用的抗生素包括克林霉素、紅霉素及四環(huán)素等，常用1%～2%濃度。局部使用抗生素治療痤瘡的作用機(jī)制尚未明確，可能直接作用于表皮和毛囊中的痤瘡丙酸桿菌，從而抑制炎性反應(yīng)。Jarratt等[22]研究表明，1.2%克林霉素磷酸鹽凝膠對(duì)痤瘡治療有效。局部外用克林霉素和過氧化苯甲?；旌蟿┍葐为?dú)使用一種抗生素的消炎效果要好。澳大利亞一項(xiàng)研究表明[23]，10年內(nèi)痤瘡丙酸桿菌對(duì)抗生素的耐藥性不會(huì)有太大的變化，停止抗生素治療耐藥性可消失，目前未發(fā)現(xiàn)與其他微生物的交叉耐藥。

2.1.4 其他外用藥物 目前臨床治療痤瘡較常見的外用藥物還包括水楊酸、壬二酸和硫黃制劑等。

2.2 中醫(yī)外治

2.2.1 中藥外用制劑 何靜巖[24]將尋常性痤瘡200例隨機(jī)分為2組,治療期間2組均口服當(dāng)歸苦參丸， 6 g/次，2次/d,忌辛辣、肥甘厚味及甜食，治療組同時(shí)給予中藥水煎外洗，每3 d 1劑；對(duì)照組外涂鹽酸環(huán)丙沙星軟膏，2次/d。治療3周后，治療組總有效率為95%，對(duì)照組總有效率為75%。劉文彬等[25]外用丹參酮乳膏對(duì)兔耳痤瘡模型進(jìn)行抗痤機(jī)制的研究。方法：在模型部位2 cm×2 cm范圍涂抹對(duì)應(yīng)藥0.5 g，1次/d，給藥2周，結(jié)果丹參酮乳膏高、中、低劑量組及3%丹參酮乳膏+1%薄荷醇組耳片質(zhì)量、白細(xì)胞介素-1α(IL-1α)、IL-6均顯著降低(P均<0.01)；血清中二氫睪酮(DHT)含量顯著降低(P<0.01)；兔耳涂藥部位的微血管灌注量顯著提高 (P<0.01)。

2.2.2 中藥面膜 丁海寧等[26]采用中藥痤瘡洗劑倒膜聯(lián)合面膜治療痤瘡46例，治療4周，總有效率為89.13%。朱艷瓊等[27]采用中藥粉質(zhì)面膜治療痤瘡患者197例，面膜成分有綠豆、白蓮、茯苓、白附子、白蘞、丁香、野菊花、桑葉、僵蠶等。取適量面膜粉加生理鹽水或涼開水混勻，涂抹面部，30 min后溫水洗凈，每周3次，共治療4周，結(jié)果總有效率為95.4%。

2.2.3 針灸法 周莉[28]采用五臟俞穴點(diǎn)刺放血法治療痤瘡患者40例。選用足太陽膀胱經(jīng)心俞、肺俞、肝俞、脾俞、腎俞，進(jìn)行三棱針點(diǎn)刺放血治療，1次/d,5次為1個(gè)療程,共3個(gè)療程,結(jié)果愈顯率為90.0%。王遠(yuǎn)慶[29]采用自血療法、刺絡(luò)拔罐加穴位注射方法治療座瘡患者80例，結(jié)果治療總有效率為97.5%。

2.2.4 刮痧療法 曾賢等[30]采用刮痧配合自血療法治療痤瘡患者50例，共2個(gè)療程，結(jié)果顯效38例占76%,良效8例占16%,有效4例占8%,總有效率為100%。矯嬈等[31]采用耳穴刺血、刮痧以及貼壓方法治療36例痤瘡患者，共3個(gè)療程,結(jié)果治愈27例，好轉(zhuǎn)9例，治愈率為75%。

2.2.5 耳穴貼壓 韓冬梅等[32]采用耳穴貼壓法治療女性遲發(fā)性痤瘡30例。取耳穴神門、肺、胃、內(nèi)分泌、卵巢、面頰、皮質(zhì)下,將王不留行用膠布貼于耳穴下并用手進(jìn)行按壓刺激，使患者耳朵感到痠、麻、脹、痛或發(fā)熱。每日揉按3～5次，每個(gè)穴位按揉1～2 min，留置1～5 d，連續(xù)貼壓1個(gè)月，結(jié)果總有效率為93.33%。王淑萍[33]采用圍刺與耳穴貼壓結(jié)合方法治療痤瘡患者110例。主穴：內(nèi)分泌、腎上腺、肺、交感、面頰；配穴：胃、腸、神門、內(nèi)生殖器。2次為1個(gè)療程，療程間休息3 d，之后每周治療1次，連續(xù)治療3個(gè)月。結(jié)果痊愈42例，顯效30例，有效36例，無效2例，總有效率為98.19%。

3 結(jié) 語

痤瘡的發(fā)病并不是任何單一因素造成的，由于其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，關(guān)系到內(nèi)分泌、免疫、毛囊微生物、皮脂腺角化等環(huán)節(jié)，因此在治療和預(yù)防過程中應(yīng)從多方位考慮，盡管治療方法很多，但目前仍沒有一種公認(rèn)的治療方案。西藥由于使用方便、見效快、成分明確、劑型相對(duì)完善等優(yōu)勢成為目前常用的藥物，但西藥治標(biāo)不治本，易反復(fù)、易耐受，毒副作用大，長期使用對(duì)人體健康有一定影響。而中醫(yī)外治法在遵循辨證論治的原則下以其操作簡單、不易復(fù)發(fā)、價(jià)廉等特點(diǎn)在臨床中發(fā)揮著很大的作用。

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”所以在選擇治療方法時(shí)應(yīng)靈活變通，內(nèi)外同治、中西醫(yī)結(jié)合、綜合治療才能取得更好的效果。同時(shí)中醫(yī)外治藥應(yīng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，深入研究藥物成分，采用現(xiàn)代藥劑學(xué)技術(shù)成果，如提取制備、藥劑分析，開發(fā)更多安全、高效、長效、無刺激的外用制劑，縮短患者療程，提高其生活質(zhì)量。

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胡冬裴，E-mail:deepblue.fei@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.042

R0758.733

A

1008-8849(2015)09-1021-03

2014-08-18