急性心肌梗死并發(fā)首次心力衰竭患者在院 死亡率及臨床預(yù)后分析

鄧伏雪，王小娟，胡云鳳，常 靜

(1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400016；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安 710061)

◇經(jīng)驗(yàn)交流◇

急性心肌梗死并發(fā)首次心力衰竭患者在院 死亡率及臨床預(yù)后分析

鄧伏雪1，王小娟2，胡云鳳1，常 靜1

(1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400016；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安 710061)

目的 旨在探索急性心肌梗死后首次心力衰竭的發(fā)生率、在院治療情況及心血管不良事件和短期死亡率的影響因素。方法 2009年2月至2012年12月入住我院的591例急性心肌梗死的患者，按在院期間是否并發(fā)心力衰竭分為2組，比較分析其入院基本信息、在院治療方案、冠脈造影結(jié)果及在院死亡率。結(jié)果 591例急性心肌梗死患者中被診斷為首發(fā)心力衰竭者222例，未并發(fā)心力衰竭者369例。心力衰竭組的患者較少應(yīng)用冠脈造影(56.3∶73.4)%及再灌注(43.2∶62.9)%作為診療手段，而且相比于非心力衰竭患者較少服用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACCF/AHA)的推薦藥物。心力衰竭患者較非心力衰竭患者有著較高的在院死亡率(15.3∶2.4)%。急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭(OR=2.97)和心源性休克(OR=7.53)是在院死亡率最強(qiáng)的影響因素。結(jié)論 急性心肌梗死后新發(fā)的心力衰竭患者短期預(yù)后不良。準(zhǔn)確快捷的診斷以及及時(shí)和全面的治療可以明顯降低短期死亡率。

急性心肌梗死；心力衰竭；在院死亡率；心血管不良事件

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是全球范圍內(nèi)致死率和致殘率的主要原因之一[1]。據(jù)估計(jì)，每年有約300萬(wàn)人患有急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，約超過(guò)400萬(wàn)患急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)[2]。左心室功能的失調(diào)在臨床上表現(xiàn)為心力衰竭或者心源性休克。許多調(diào)查研究表明，心力衰竭不僅1年和5年的死亡率高[3]，而且再入院率也居高不下。現(xiàn)有資料顯示AMI后的心力衰竭發(fā)生率及死亡率分別為32.4%和21.6%[4]。在中國(guó)，每年約200萬(wàn)的心血管疾病患者中至少有50萬(wàn)患者被診斷為AMI[5]，這是一個(gè)不容忽視的社會(huì)公共健康問(wèn)題。然而，有關(guān)于AMI后心力衰竭的發(fā)生率、臨床特點(diǎn)、短期預(yù)后研究較少。本研究將針對(duì)AMI后心力衰竭的臨床特點(diǎn)、在院治療情況(藥物及介入治療)、在院心血管事件以及短期預(yù)后應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行研究，為制定相應(yīng)的預(yù)防及治療措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入選2009年2月至2012年12月以AMI在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者共591例，包括STEMI和NSTEMI。主要的排除標(biāo)準(zhǔn)是：患者未滿18歲；患者在此次AMI前有心力衰竭病史(包括先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎、結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的心臟病以及嚴(yán)重的心律失常)；患者僅有穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛而未發(fā)展至心肌梗死。

1.2 方法及觀察指標(biāo) 制定統(tǒng)一表格收集患者住院期間的有關(guān)數(shù)據(jù)，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床情況、診斷、冠脈造影結(jié)果、生化檢測(cè)結(jié)果(第一次結(jié)果)、冠脈造影檢測(cè)結(jié)果、在院期間的藥物和介入治療情況以及患者的在院心血管事件(MACEs)和在院死亡率等。將591例AMI患者按在院期間是否并發(fā)心力衰竭分為心力衰竭組(222例)與非心力衰竭組(369例)進(jìn)行比較分析。對(duì)于AMI后發(fā)生心力衰竭的患者再根據(jù)是否同時(shí)服用β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)類(lèi)藥物分為兩個(gè)亞組進(jìn)行對(duì)比分析。主要在院心血管不良事件包括心房顫動(dòng)、室性心律失常、術(shù)后出血、心源性休克、再缺血和再次心肌梗死。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年AMI的國(guó)際定義以及綜合以前的一些研究[6-7]，AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①胸痛持續(xù)至少30 min且服用硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解；②典型的心電圖改變；③血清學(xué)標(biāo)志物如肌酸激酶或者肌鈣蛋白高于正常2倍以上；④冠脈造影有血管病變的證據(jù)。據(jù)美國(guó)心臟病聯(lián)合會(huì)指南，心力衰竭的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查：①新發(fā)的心力衰竭典型臨床表現(xiàn)(如呼吸困難及疲勞)；②三分之一以上肺野可聞及濕羅音；③胸腔X線顯示有非心源性的肺水腫或者肺阻塞；④不正常水平的腦鈉肽或者B型腦鈉肽前體。心源性休克定義為收縮壓小于80 mmHg，血容量不足以及與之相關(guān)的發(fā)紺、四肢厥冷、神智改變和持續(xù)性少尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。心力衰竭組與非心力衰竭組兩組間的率間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料呈正態(tài)分布而且符合方差齊性者行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合方差齊性的行近似t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)因素中所有與在院死亡率可能相關(guān)的影響因素采用Logistic多因素向后逐步去除回歸法(Backwald)進(jìn)行回歸分析，回歸統(tǒng)計(jì)時(shí)依次輸入31個(gè)變量：心力衰竭、年齡、性別、心率、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、COPD、心絞痛病史、中風(fēng)、慢性腎病、高脂血癥、家族冠狀動(dòng)脈病病史、多次心肌梗死病史、院前耽誤時(shí)間、住院天數(shù)、在院心血管事件(心律失常、再缺血或再梗、主要出血、心源性休克)、在院期間用藥(抗心律失調(diào)藥、口服受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、RAAS類(lèi)、受體阻滯劑+ACEI、肝素、阿司匹林)、冠脈造影、PCI以及溶栓治療，SPSS系統(tǒng)對(duì)以上變量進(jìn)行多個(gè)步驟從而篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的與在院死亡率相關(guān)的影響因素。由于納入回歸方程的變量數(shù)量較多(包含計(jì)數(shù)及計(jì)量資料)，所以我們采用Cox & Snell R2、Nagelkerke R2以及Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)回歸模型的擬合優(yōu)度。表1中個(gè)別數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床情況的比較 2009年2月1日至2012年12月30日期間收入AMI患者共591例，其中在住院期間被診斷為首發(fā)心力衰竭者222例(37.6%)，非心力衰竭者369例(62.4%)。兩組患者的一般情況及相關(guān)AMI危險(xiǎn)因素比較結(jié)果見(jiàn)表1。在2組患者的既往史和入院資料中，是否有糖尿病、高血壓、心肌梗死病史、中風(fēng)、高脂血癥、家族心血管疾病以及入院時(shí)是否伴有心律失常，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且心肌梗死類(lèi)型(STEMI或者NSTEMI)在2組患者中差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 藥物及介入治療情況 的使用率較高(所有P<0.001)。雖然β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)被證實(shí)在心肌重塑和心力衰竭的預(yù)后上起到很大作用，

表1 591例AMI患者心力衰竭組與非心力衰竭組入院基本資料的比較

Tab.1 Comparison of baseline characteristics of 591 hospitalized patients with or without post-AMI HF

項(xiàng)目心力衰竭組(n=222,37.6%)非心力衰竭組(n=369,62.4%)P值年齡(歲,x±s)71.58±10.3963.25±11.66<0.001男性[例(%)]115(51.8)200(54.2)0.610吸煙[例(%)] 84(37.8)200(54.2)<0.001飲酒[例(%)] 60(27.0)131(35.5)0.037COPD[例(%)] 31(14.0) 19(5.1)<0.001心絞痛[例(%)] 68(30.6)143(38.8)0.051慢性腎衰[例(%)] 19(8.6)7(1.9)<0.001Killip分級(jí)[例(%)] Ⅱ135(60.8)-- Ⅲ 39(17.6)-- Ⅳ 43(19.4)--心率(次/min,x±s)85.56±23.8476.23±16.64<0.001心律失常[例(%)] 30(13.5) 17(4.6)<0.001發(fā)病到就診時(shí)間(h,x±s)16.11±9.3813.89±9.560.006射血分?jǐn)?shù)(%,x±s)51.90±8.2556.27±6.89<0.001血清肌酐(μmol/L,x±s)115.69±95.6782.04±27.68<0.001尿素氮(mmol/L,x±s) 8.51±4.87 6.68±6.38<0.001CK-MB(ng/mL)21.00(0.1,500)16.97(0.1,515)0.059

CK-MB：肌酸激酶同工酶，應(yīng)用 Mann-Whitney檢驗(yàn)，表示為中位數(shù)(最小值，最大值)。

表2 心力衰竭組和非心力衰竭組在院期間治療的比較

Tab.2 Comparison of in-hospital treatment for patients with or without post-AMI HF

項(xiàng)目心力衰竭組(n=222,37.6%)非心力衰竭組(n=369,62.4%)P值藥物治療[例(%)] 抗心律失調(diào)藥41(18.5)26(7.0)<0.001 β受體阻滯劑175(78.8)305(82.7)0.277 ACEI159(71.6)280(75.9)0.285 利尿劑179(80.6)52(14.1)<0.001 洋地黃49(22.1)8(2.2)<0.001 他汀類(lèi)197(88.7)357(96.7)<0.001 阿司匹林193(86.9)341(92.4)0.032侵入性診療[例(%)] 冠脈造影125(56.3)271(73.4)<0.001 PCI96(43.2)232(62.9)<0.001病變血管數(shù)[例(%)] 1支26(11.7)88(23.8)<0.001 2支29(13.1)68(18.4)<0.001 3支70(31.5)115(31.2)<0.001

PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

但在此研究中，心力衰竭組和非心力衰竭組患者間β受體阻滯劑和ACEI的使用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且，鈣通道阻滯劑、肝素(包括靜脈注射及皮下注射)、氯吡格雷以及藥物溶栓的治療在2組患者中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)于β受體阻滯劑和RAAS類(lèi)藥物(主要為ACEI類(lèi))的進(jìn)一步分析結(jié)果見(jiàn)表3。所有AMI并發(fā)心力衰竭的患者中，盡管兩組患者間的基本情況差別不大，但是同時(shí)服用兩種藥物的患者(n=142)比只服用其中一種或者兩種藥物都未服用的患者(n=80)有著較好的在院生存率(94.4∶67.5，P<0.001)%。而兩種藥物均未服用的心力衰竭患者(n=30)生存率最低。另一方面，盡管在并發(fā)心力衰竭患者中同時(shí)服用兩種推薦藥物(β受體阻滯劑和ACEI類(lèi))有著較好的生存率，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如AMI未并發(fā)心力衰竭的患者的生存率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，圖1)。

表3 急性心肌梗死后首發(fā)心力衰竭的患者中β受體阻滯劑和ACEI類(lèi)藥物的應(yīng)用及預(yù)后情況的比較

Tab.3 Comparison of post-AMI HF patients with or without use of beta-blockers and ACEIs

項(xiàng)目患者同時(shí)服用β受體阻滯劑和ACEI類(lèi)(n=142)患者只服用其中1種或者均未服用(n=80)P值年齡(歲,x±s)71.54±10.7271.65±9.830.94男性[例(%)]74(52.1)41(51.3)1.00既往史[例(%)] 高血壓75(52.8)42(52.5)1.00 糖尿病43(30.3)15(18.8)0.08STEMI[例(%)]102(71.8)60(75.0)0.64住院天數(shù)(d,x±s)15.07±9.099.70±9.47<0.001在院死亡率[例(%)]8(5.6)26(32.5)<0.001

圖1 關(guān)于與AMI后非心力衰竭患者相比較β受體阻滯劑和ACEI類(lèi)在心力衰竭組患者中的使用對(duì)在院死亡率的影響情況的生存分析

Fig.1 Kaplan-Meier about unadjusted in-hospital survival rate of patients without HF (n=369), HF patients treated with both beta-blockers and ACEIs (n=142), HF patients treated with either one (n=50), and HF patients receiving neither one (n=30) during hospital stay

除此之外，并發(fā)心力衰竭的患者較少進(jìn)行冠脈造影和PCI的診療。根據(jù)冠脈造影結(jié)果分析心力衰竭的發(fā)生率在3支血管病變患者中明顯高于1支血管病變的患者(31.5∶11.7)%。

2.3 在院心血管事件及死亡率 主要在院心血管不良事件及在院死亡率見(jiàn)表4。心力衰竭組患者在院死亡率明顯高于非心力衰竭組的患者(15.3%∶2.4%，P<0.001)(表4)。而且，心力衰竭組患者的心房顫動(dòng)(12.6%∶3.3%)、室性心律失常(15.8%∶6.2%)、心源性休克的發(fā)生率高，住院時(shí)間長(zhǎng)[(13.14±9.57)d∶(9.38±5.17)d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然心力衰竭組患者主要出血、再缺血、再梗以及高度房室傳導(dǎo)阻滯(包括二級(jí)和三級(jí)阻滯)的發(fā)生率高于非心力衰竭組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心力衰竭組患者中伴發(fā)有MACEs的患者，其在院死亡率高于不伴有MACEs的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，圖2)。

表4 心力衰竭組與非心力衰竭組在院死亡率及不良心血管事件的比較

Tab.4 Comparison of in-hospital morality rate and adverse cardiovascular events between patients with or without post-AMI HF

項(xiàng)目心力衰竭組(n=222,37.6%)非心力衰竭組(n=369,62.4%)P值在院死亡數(shù)[例(%)]34(15.3)9(2.4)<0.001心房顫動(dòng)[例(%)]28(12.6)12(3.3)<0.001室性心律失常[例(%)]35(15.8)23(6.2)<0.001心源性休克[例(%)]49(22.1)0<0.001住院天數(shù)(d,x±s)13.14±9.579.38±5.17<0.001

圖2 關(guān)于AMI是否伴發(fā)主要心血管不良事件(MACEs)與在院死亡率關(guān)系的生存分析

Fig.2 Kaplan-Meier about in-hospital survival rate of patients without HF (n=369), HF patients with MACEs (n=103) or without MACEs (n=119) during hospital stayMACEs包括房顫、室性心律失常、出血、心源性休克、再缺血、再梗。

2.4 影響在院死亡率的多因素平Logistic逐步回歸分析 AMI患者在院死亡率高低的可能影響因素回歸分析見(jiàn)表5。Cox & Snell R2、Nagelkerke R2以及Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入多個(gè)變量的回歸方程在誤差允許范圍內(nèi)該回歸方程模型具有較好的擬合度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表中列出經(jīng)向后逐步去除回歸法(Backwald)篩選出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的與在院死亡率相關(guān)的影響因素。其中，AMI后心源性休克(OR=7.53)為影響患者預(yù)后的最重要的獨(dú)立因素。除此之外，AMI并發(fā)心力衰竭(OR=2.97)、年齡(OR=1.06)也是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。Killip3級(jí)和4級(jí)患者的在院死亡率比Killip1級(jí)和2級(jí)的患者高2倍以上(P<0.001，圖3)，這也提示Killip分級(jí)也與患者短期死亡率相關(guān)。相反地，服用β受體阻滯劑(OR=0.39)、ACEI類(lèi)藥物(OR=0.35)以及住院天數(shù)長(zhǎng)短(OR=0.93)與患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。盡管溶栓治療及PCI對(duì)在院死亡率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冠脈造影檢查(OR=0.13)卻是患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。

表5 影響心肌梗死患者在院死亡率的多因素Logistic回歸分析

Tab.5Logisticregression analysis of predictors for in-hospital death of patients with AMI

影響因素OR值(95%CI)P值并發(fā)心力衰竭2.97(1.01,8.71)0.048并發(fā)心源性休克7.53(2.47,22.97)<0.001年齡1.06(1.01,1.12)0.015COPD0.04(0.00,0.53)0.014住院天數(shù)0.93(0.87,0.99)0.031β受體阻滯劑0.39(0.14,1.00)0.047ACEI0.35(0.13,0.94)0.038β受體阻滯劑+ACEI0.39(0.21,0.74)0.002冠脈造影0.13(0.05,0.39)<0.001

可能與在院死亡率存在相關(guān)性的影響因素均被納入回歸方程式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Logistic分析中的Backwald方法對(duì)31個(gè)變量總共進(jìn)行了20個(gè)分析步驟篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及建立最佳方程模型。

圖3 Killip分級(jí)與在院死亡率關(guān)系的生存分析

Fig.3 Kaplan-Meier about in-hospital death rate of HF patients with different Killip class

3 討 論

該研究顯示AMI伴發(fā)心力衰竭的患者預(yù)后不良且常伴有嚴(yán)重的心血管不良事件。特別指出的是伴發(fā)心力衰竭患者的死亡率大約是非心力衰竭患者的7倍。住院期間發(fā)生的心源性休克及心力衰竭與在院死亡率顯著相關(guān)。盡管在此研究中β受體阻滯劑與ACEI的應(yīng)用明顯優(yōu)于其他研究[7-8]，但2種藥物的使用率還是未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。兩種藥物均未使用的患者有著較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在591例AMI患者中，有222(37.6%)患者在院期間并發(fā)心力衰竭，與近兩年有關(guān)心力衰竭發(fā)生率32.4%和34%相類(lèi)似[4]。但Killip分級(jí)情況卻比以往的研究嚴(yán)重[9]，其中一個(gè)原因可能是AMI發(fā)生到就診時(shí)延誤時(shí)間[(14.72±9.55)h]比西方國(guó)家長(zhǎng)(平均<6 h)[9]，從而不可避免導(dǎo)致再灌注時(shí)間窗的延長(zhǎng)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)再灌注時(shí)間窗越短AMI后心血管不良事件的發(fā)生率越低[11-12]。

該研究中，AMI后心力衰竭患者的在院死亡率為15.3%。該結(jié)果處于西方國(guó)家短期死亡率(21.6%)與中國(guó)報(bào)道的在院死亡率(12.3%)的一個(gè)中間范圍[10,13]。與以往多數(shù)研究的結(jié)果類(lèi)似。Killip分級(jí)的級(jí)別越高其在院死亡率也會(huì)相應(yīng)增加[14]。而且，Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)AMI患者在院死亡率進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種準(zhǔn)確方法[15]。盡管心力衰竭的發(fā)病率和生存率近些年有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)[10]，但越高級(jí)別的Kiliip分級(jí)預(yù)后越差的趨勢(shì)卻未改變。

在藥物使用方面，雖然我們有著較好的藥物使用率，但仍有部分并發(fā)心力衰竭的患者未及時(shí)應(yīng)用如阿司匹林、β受體阻滯劑及ACEI等藥物。在心肌梗死后并發(fā)心力衰竭組的患者中，除了β受體阻滯劑，ACEI及阿司匹林其他常用的心血管藥物使用率高于非心力衰竭組的患者。根據(jù)國(guó)際上對(duì)AMI后并發(fā)心力衰竭一線治療以及歐洲心血管協(xié)會(huì)對(duì)心力衰竭的診療建議[16-17]，在沒(méi)有嚴(yán)重禁忌證的前提下，心力衰竭診斷確立后ACEI應(yīng)該盡快用于所有射血分?jǐn)?shù)不十分低下的患者而且在不同的心力衰竭階段都應(yīng)該維持治療。而診斷為STEMI的患者排除嚴(yán)重用藥禁忌后應(yīng)在最初的24 h內(nèi)口服β受體阻滯劑[18]。在我們的回歸分析中，β受體阻滯劑和ACEI與在院死亡率負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。有Meta分析報(bào)道，在有心肌梗死和左室功能收縮障礙的患者中ACEI 的使用可以減少心血管事件的發(fā)生率和死亡率。而且國(guó)際上也強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑在心肌梗死和心力衰竭的收益中起到不可磨滅的作用[19-20]。

同以往許多研究類(lèi)似，我們的結(jié)果也顯示AMI后并發(fā)心力衰竭的患者較少行PCI治療[4,9]。早期再灌注治療不僅可以減小梗死面積或者防止其進(jìn)一步擴(kuò)大，而且也能降低心源性休克的發(fā)生幾率[4]。盡管有一小部分研究表示溶栓及PCI治療可以使并發(fā)心力衰竭的患者生存率提高[21-22]，但也有些文獻(xiàn)的結(jié)論并不支持此觀點(diǎn)[23-24]，同樣在我們的研究中，溶栓及PCI治療與生存率的提高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在該項(xiàng)研究中，溶栓和PCI在降低死亡率方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能原因是病情延誤時(shí)間較長(zhǎng)，整體患者的低灌注率，心臟本身存在較嚴(yán)重的并發(fā)癥(如二尖瓣反流等)或者是梗死面積過(guò)大[25]。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)關(guān)于心肌梗死的一份聯(lián)合指南提示，梗死時(shí)間小于等于90 min的患者PCI治療是首選推薦再灌注的方式。但如果醫(yī)生或者家屬根據(jù)病情選擇了溶栓作為主要治療手段，最好在入院時(shí)或者30 min以內(nèi)進(jìn)行[18]。值得注意的是，在院死亡率的高低與是否進(jìn)行冠脈造影息息相關(guān)[24]，可能是由于冠脈造影提供了準(zhǔn)確的診斷證據(jù)從而使得患者得到更及時(shí)更適合的治療方式。然而，對(duì)于AMI后并發(fā)心力衰竭的患者，PCI與溶栓哪一種治療手段更能使患者最大程度的受益還需進(jìn)一步深入的研究。

總之，本研究結(jié)果表明AMI后并發(fā)心力衰竭患者預(yù)后不良且短期死亡率明顯高于非心力衰竭的患者。在這些并發(fā)心力衰竭的患者中被證實(shí)可提高生存率的推薦藥物(β受體阻滯劑和ACEI)使用率卻較低，同樣地侵入性檢查如冠脈造影的應(yīng)用也較少。心力衰竭的早期、準(zhǔn)確診斷以及最合適、最優(yōu)化的治療在降低在院死亡率和不良預(yù)后方面至關(guān)重要。

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(編輯 韓維棟)

In-hospital mortality and cardiovascular outcomes in myocardial infarction patients with or without first-time heart failure

DENG Fu-xue1, WANG Xiao-juan2, HU Yun-feng1, CHANG Jing1

(1. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016; 2. Department of Public Health, Medical School of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Objective To examine factors that affect incidence, in-hospital treatment, major cardiovascular events (MACEs) and short-term mortality in patients hospitalized for acute myocardial infarction (AMI) newly complicated with heart failure (HF). Methods The baseline characteristics, treatment patterns, major cardiovascular events, and in-hospital mortality were examined in 591 AMI patients complicated with first-time HF who were admitted in our hospital between February 2009 and December 2012. Results Among these 591 AMI patients, 222 were complicated with HF and 369 patients were without HF. It was found that patients with HF were less likely to be examined by cardiac angiogram [(56.3∶73.4)%] or treated with reperfusion therapy [(43.2∶62.9)%] and medications recommended by ACCF/AHA for HF. And they had a greater risk for in-hospital mortality [(15.3∶2.4)%] than non-HF patients. In addition, HF (OR=2.97) and cardiogenic shock (OR=7.53) complicating AMI were strongest predictors of in-hospital death. Conclusion Patients with new and first-time HF complicated with AMI are at a higher risk for adverse in-hospital outcomes. Accurate and rapid diagnosis and timely and comprehensive treatment such as reperfusion and recommended medication can significantly lower the short-term mortality rate.

acute myocardial infarction; heart failure; in-hospital mortality; major cardiovascular event

2014-06-12

2014-08-07

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(財(cái)社[2011]170號(hào)) Supported by the National Key Clinical Specialties Construction Program of China (No.2011k170)

常靜. E-mail: chang8753@aliyun.com

R541.4

A

10.7652/jdyxb201501026

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20141119.0858.006.html(2014-11-19)