暴發(fā)性1型糖尿病2例報(bào)道暨文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

夏 莉，王長江，陳明衛(wèi)，鄧大同

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230022)

暴發(fā)性1型糖尿病2例報(bào)道暨文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

夏 莉，王長江，陳明衛(wèi)，鄧大同

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230022)

暴發(fā)性1型糖尿病;急性腎衰竭;橫紋肌溶解癥

暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，F(xiàn)TlDM)是由Imagawa等［1］于2000年首次報(bào)道，該病起病急、進(jìn)展快，胰島β細(xì)胞短期內(nèi)被大量破壞導(dǎo)致嚴(yán)重代謝紊亂及并發(fā)癥多樣，暫歸于特發(fā)性1型糖尿病。由于FT1DM患者往往無糖尿病家族史，多有感冒樣癥狀或胃腸道癥狀，后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重急性代謝紊亂，甚至多器官衰竭，極易誤診、漏診，故需引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注?，F(xiàn)將近期安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2例暴發(fā)性1型糖尿病病例報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

病例1:患者，男，56歲。因“畏寒全身酸痛5 d，嘔吐3 d，意識(shí)不清1 d”于2014年3月29日入院。患者于2014年3月24日開始出現(xiàn)鼻塞、咳嗽癥狀，3月26日開始出現(xiàn)口干、多飲，喜飲甜飲料，伴有多尿，乏力明顯，隨后出現(xiàn)納差，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”治療，效果不佳。3月28日下午開始出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，次日晨出現(xiàn)意識(shí)不清，被家人送至我院。既往體健，無糖尿病家族史，否認(rèn)酗酒、特殊藥物服用史。入院體檢:體溫37.0℃，脈搏每分鐘120次，呼吸頻率每分鐘25次，血壓133/80mmHg，體型消瘦，呼吸深快，神志模糊，全身皮膚干燥，脫水貌，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率每分鐘120次，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙膝反射未引出，病理征未引出，觸診四肢肌肉患者有痛苦表情，肌力檢查無法配合。實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血常規(guī):白細(xì)胞14.47×109·L－1，中性粒細(xì)胞比例85.6%。(2)尿常規(guī):葡萄糖++++，酮體++，隱血+++，紅細(xì)胞每微升15個(gè)。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?pH 7.127，PaO2125.90 mmHg，PaCO231.10 mmHg，HCO38.2 mmol·L－1，堿剩余－20 mmol·L－1。(4)血生化:血鉀4.0 mmol·L－1，血鈉165 mmol·L－1，血糖80.65 mmol·L－1，血肌酐(Cr)310 μmol·L－1，尿素氮(BUN)25.44 mmol·L－1，血肌酸激酶(CK)14 400 U·L－1，肌酸激酶同工酶(CKMB)1 392 U·L－1，血淀粉酶572 U·L－1，脂肪酶299 U·L－1，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)147 U·L－1，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)560 U·L－1。(5)頭顱及胸部CT未見明顯異常，腹部CT提示脂肪肝。(6)心電圖:竇性心動(dòng)過速。HbA1C 7.4%?？咕藜?xì)胞病毒IgM，抗風(fēng)疹病毒IgM，抗單純皰疹病毒IgM均為陰性。血沉(ESR)12 mm·h－1。甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體均為陰性。血清谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)、胰島素自身抗體(IAA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)均為陰性。病情穩(wěn)定后查空腹、餐后30、60、120、180 min C肽均＜0.1 μg·L－1。余化驗(yàn)見表1。

表1 相關(guān)檢查隨治療時(shí)間動(dòng)態(tài)變化

入院后給予暫禁食、補(bǔ)液、胰島素靜脈持續(xù)泵入、糾正電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)紊亂、抑酸護(hù)胃處理，第2天尿酮體轉(zhuǎn)陰，酸中毒糾正，第3天起患者出現(xiàn)無尿，腎功能不全加重，酶學(xué)指標(biāo)進(jìn)行性上升，給予床旁血液濾過及血液透析共8次(d2，3，4，5，6，8，11，13)，第15天起24 h尿量超過500 mL，第22天起進(jìn)入多尿期，第36天起每日尿量基本保持在2 000 mL左右，第38天血Cr恢復(fù)正常?；颊咴谌朐汉蟮?天肌酶及轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到峰值，后呈逐漸下降趨勢(shì)，入院后第18天降至正常。經(jīng)上述治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，第40天出院，出院后繼續(xù)應(yīng)用門冬胰島素三餐前聯(lián)合甘精胰島素每日1次皮下注射降糖。

病例2:患者，男性，19歲。因“上腹部不適5 d，口干1 d”于2014年4月5日入院?；颊哂?014年4月1日出現(xiàn)上腹部隱痛不適，納差，當(dāng)?shù)亟o予口服嗎丁啉等藥物，效果不佳，2014年4月4日開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，次日自覺口干明顯，并出現(xiàn)呼吸加快，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高，伴有酸中毒，遂急診轉(zhuǎn)入我院。既往體健，無糖尿病家族史。入院體檢:體溫36.8°C，脈搏每分鐘112次，呼吸頻率每分鐘24次，血壓128/60 mmHg，體型中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，面色潮紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率每分鐘112次，律齊，未聞及雜音，腹軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，全腹無肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血常規(guī):白細(xì)胞21.64×109·L－1，中性粒細(xì)胞比例76.9%。(2)尿常規(guī):葡萄糖++++，酮體++，隱血+。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?pH 7.239，PaO2135.80 mmHg，PaCO217.1 mm-Hg，HCO37.4 mmol·L－1，堿剩余－20.3 mmol·L－1。(4)血生化:血鉀5.7 mmol·L－1，血鈉134.7 mmol·L－1，血糖56.07 mmol·L－1，血Cr 230 μmol·L－1，BUN 20.93 mmol· L－1，血CK 115 U·L－1，CKMB 18 U·L－1，血淀粉酶130 U ·L－1，脂肪酶336 U·L－1，ALT 22 U·L－1，AST 21 U· L－1。(5)心電圖:竇性心動(dòng)過速。(6)腹部CT:脂肪肝，無急性胰腺炎征象。HbA1C 5.9%。血清 GAD-Ab、IAA、ICA均為陰性。病情穩(wěn)定后查空腹、餐后30、60、120、180 min C肽均＜0.1 μg·L－1。入院后給予暫禁食、補(bǔ)液、胰島素靜脈持續(xù)泵入、糾正電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)紊亂、抑酸護(hù)胃等綜合處理，急性代謝紊亂糾正、恢復(fù)進(jìn)食后改為門冬胰島素三餐前聯(lián)合甘精胰島素每日一次皮下注射，病情逐漸好轉(zhuǎn)，住院11 d。出院時(shí)血Cr、BUN恢復(fù)正常，血淀粉酶166 U·L－1，尿淀粉酶1 372 U·L－1，血脂肪酶1 052 U·L－1。

2 討論

對(duì)于FTIDM的診斷，目前國際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要參考2012年日本糖尿病協(xié)會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)高血糖癥狀1周內(nèi)發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒;(2)初診時(shí)血糖水平≥16.0 mmol·L－1(288 mg·dL－1)，且HbA1C＜8.5%;(3)起病時(shí)尿C肽＜10 μg·L－1，或空腹血清C肽＜0.3 μg·L－1、胰高糖素或進(jìn)餐刺激后的血清C肽＜0.5 μg·L－1，符合上述3條即可診斷。另外可有其他特征，如:(1)絕大多數(shù)患者胰島自身抗體陰性［3］;(2)在給予胰島素治療之前病程僅為1～2個(gè)星期;(3)可出現(xiàn)胰酶、肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至有可能發(fā)生橫紋肌溶解癥、急性腎衰竭、病毒性腦炎、心律失常等;(4)70%的患者起病前出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀)或胃腸道癥狀(上腹痛、惡心、嘔吐等);(5)可發(fā)生在妊娠期或分娩后。本文報(bào)道的2例患者，有以下特點(diǎn):(1)起病急，病程均不足1周，1例起病前有流感癥狀，1例起病前有胃腸道癥狀;(2)發(fā)病時(shí)血糖水平顯著升高，但HbA1C 1例正常，1例僅輕度增高;(3)病情重，入院時(shí)均存在嚴(yán)重酮癥酸中毒;(4)并發(fā)癥表現(xiàn):1例表現(xiàn)為胰酶、肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，伴有橫紋肌溶解癥，急性腎衰竭;1例僅表現(xiàn)為胰酶升高;2例患者行胰腺CT均未發(fā)現(xiàn)異常; (5)病情穩(wěn)定后行空腹血清C肽及進(jìn)餐刺激后血清C肽均＜0.1 μg·L－1;(6)胰島自身抗體均為陰性。該2例患者均符合FT1DM的特點(diǎn)，診斷為該病。

FT1DM病因未明，目前認(rèn)為與遺傳易感性、病毒感染、自身免疫及妊娠相關(guān)。

FT1DM的并發(fā)癥多樣，可出現(xiàn)多器官受累。本文2例患者均存在胰腺外分泌異常，胰酶升高，胰腺CT均未見異常，目前認(rèn)為該病患者胰酶升高為胰腺非特異性炎癥所致［4］，可能與胰腺淋巴細(xì)胞浸潤引起的胰腺外分泌受損、胰腺外組織分泌增加、腎臟對(duì)胰酶的清除減少等有關(guān)。需與急性胰腺炎鑒別。前者雖有血、尿淀粉酶，血脂肪酶升高，但胰腺B超及CT檢查無異常，而后者則會(huì)出現(xiàn)胰腺水腫、滲出甚至壞死。病例1不但有胰腺外分泌異常，還表現(xiàn)為肝、腎、肌肉等多臟器的功能損害，肌酸激酶顯著升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，橫紋肌溶解癥，急性腎衰竭。橫紋肌溶解癥(RM)主要癥狀表現(xiàn)為肌痛、乏力、濃茶樣尿，CK＞正常峰值5倍(＞1 000 U ·L－1)，肌紅蛋白陽性(肌紅蛋白雖半衰期短且敏感性低，但當(dāng)肌紅蛋白陽性時(shí)對(duì)橫紋肌溶解癥具有診斷價(jià)值)，排除心肌梗死或心肌炎，肌肉活檢并非診斷的必需條件。該例患者有肌痛、乏力、濃茶尿，CK最高達(dá)60 584 U·L－1，實(shí)驗(yàn)室檢查排除多發(fā)性肌炎、皮肌炎、急性心肌梗死、心肌炎等疾病，故RM診斷明確。2003年Iyoda等［5］報(bào)道了1例38歲男性暴發(fā)性1型糖尿病患者發(fā)生RM并急性腎衰竭。此后Fujinaga等［6］報(bào)道了類似的病例。因肌紅蛋白管型阻塞腎小管、肌紅蛋白分解產(chǎn)物對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生過氧化損傷，有效循環(huán)血量不足等綜合因素導(dǎo)致急性腎損傷。此類腎功能損傷若處理及時(shí)得當(dāng)，腎臟損傷完全可逆。病例1患者給予及時(shí)補(bǔ)液、糾正糖尿病酮癥酸中毒、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、血液濾過等綜合治療后酶學(xué)逐漸下降，腎功能逐漸恢復(fù)，出院前已完全恢復(fù)至正常，尿量及尿色均恢復(fù)正常。

由于暴發(fā)性1型糖尿病起病急，代謝紊亂嚴(yán)重，且易合并器官并發(fā)癥，及時(shí)正確的診治對(duì)FT1DM患者預(yù)后至關(guān)重要。并發(fā)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態(tài)應(yīng)立即按常規(guī)進(jìn)行處理［7］。若胰腺B超或CT排除急性胰腺炎后，宜盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于糖尿病酮癥酸中毒的糾正。無癥狀的胰酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，通常只需輔助治療。FT1DM合并RW、急性腎衰竭，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，宜盡早行血液透析或血液濾過，清除血液中的毒素、炎癥介質(zhì)和肌紅蛋白［8－9］。因此在臨床診治過程中，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)積極搶救，密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)及肝酶、胰酶和肌酶的動(dòng)態(tài)變化。FT1DM合并 RM預(yù)后非常兇險(xiǎn)，因此將 CK作為FT1DM患者常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)于早期診斷RM及改善預(yù)后非常重要。

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10.3969/j.issn.1009－6469.2015.07.039

王長江，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向:糖尿病與肥胖，E-mail:chjw82@126.com

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2014－12－01，

2015－01－15)