加減三仁湯治療難治性免疫性血小板減少癥30例*

加減三仁湯治療難治性免疫性血小板減少癥30例*

★靳松1張慧2吳敏2黃琳1王雪1

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 330006 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科南昌 330006)

摘要：目的：觀察加減三仁湯治療難治性免疫性血小板減少癥(RITP)的臨床療效。方法：收集56例確診RITP的患者，給予觀察組30例口服中藥加減三仁湯，與強(qiáng)的松組26例比較治療后的中醫(yī)癥候積分、血小板計(jì)數(shù)及血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平，并記錄中藥改善糖皮質(zhì)激素副作用情況。結(jié)果：觀察組在改善中醫(yī)癥候方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；兩組均能提升血小板計(jì)數(shù)和CD41、CD61水平，組間比較無顯著差異(P>0.05)；加減三仁湯在改善激素副作用方面有一定的效果。結(jié)論：加減三仁湯是治療RITP的重要方法，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：難治性血小板減少癥；脾虛濕困；濕熱中阻；加減三仁湯

免疫性血小板減少癥(ITP)為自身免疫性出血性疾病,有15%～35%的患者對(duì)激素呈現(xiàn)明顯的依賴性，或經(jīng)激素、脾切除等治療無效,均稱之為難治性免疫性血小板減少癥(RITP)[1]。RITP病程遷延，在臨床上往往以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜為特征。臨床多從“氣陰兩虛，血瘀內(nèi)阻”[2-3]遣方用藥，從濕論治者罕見。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有較多療效差的RITP患者痰濕證明顯，且以中焦?jié)褡瓒嘁姡委熤袘?yīng)用化濕運(yùn)脾之法往往達(dá)到理想療效。

1資料與方法

1.1分組以我院收治的56例患者為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)、對(duì)照原則分成2組。觀察組30例中男11例，女19例；年齡18~59歲，平均(35.77±13.00)歲。對(duì)照組26例中男12例，女14例；年齡19~60歲，平均(35.27±14.65)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)(修訂版)》[4]。RITP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照姚爾固《特殊血液病診斷與治療(6)——難治性ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)》，凡確診為ITP且具有下列條件之一者即可認(rèn)為難治:⑴用標(biāo)準(zhǔn)量糖皮質(zhì)激素(潑尼松1~2mg/kg·d) 治療4周,血小板數(shù)仍<50×109/L;⑵用標(biāo)準(zhǔn)量糖皮質(zhì)激素治療, 血小板恢復(fù)正常, 但減量時(shí)血小板數(shù)隨之下降;⑶脾切除(含副脾切除)或脾栓塞或脾放療后, 血小板數(shù)仍<50×109/L或血小板一度恢復(fù)又下降, 需內(nèi)科繼續(xù)治療者;⑷血小板數(shù)<10×109/L或伴出血的重癥患者。

1.3治療方法觀察組30例患者均予加減三仁湯：白蔻仁8g，杏仁10g，薏苡仁20g，法半夏10g，腫節(jié)風(fēng)20g，牛西西15g，生蒲黃10g，川牛膝15g。加減：濕熱中阻加黃連、丹皮、生地、砂仁、旱蓮草等；脾虛濕困加黃芪、太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓等。對(duì)照組：醋酸潑尼松片(強(qiáng)的松片)，起始劑量為1mg/kg·d，晨起頓服。減量方法：待血小板升至正?；蚪咏：?，逐步減量(每周減2.5~5mg)，最后以 5~10mg/d 維持 3~6 個(gè)月后停用。治療期間有出血嚴(yán)重者加用止血藥或輸注機(jī)采血小板或丙球沖擊治療。

觀察時(shí)間：以3個(gè)月為一療程，評(píng)價(jià)1個(gè)療程療效。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分、血小板計(jì)數(shù)及血小板膜糖蛋白CD41、CD61，記錄治療期間兩組出現(xiàn)胃腸不適、失眠、食欲亢進(jìn)、體重增加、腹脹、痤瘡等糖皮質(zhì)激素副作用的例數(shù)。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生部2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 的標(biāo)準(zhǔn)擬訂，記錄治療前后紫癜、其他部位出血、納呆、口苦口膩或口干、神疲乏力、頭昏等癥狀積分，按輕、中、重分別記為1、2、3分。

1.5.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》2002 年版中制定的特發(fā)性血小板減少性紫癜癥候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀量化積分較治療前減少≥95% ；顯效：中醫(yī)癥狀量化積分較治療前減少≥70%，但不足95%； 有效：中醫(yī)癥狀量化積分較治療前減少≥30%，但不足70%；無效：中醫(yī)癥狀量化積分較治療前減少不足30%，或中醫(yī)癥狀量化積分較治療前增加。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有收集資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，兩組均數(shù)采用t檢驗(yàn),樣本率比較采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組中醫(yī)癥候療效比較見表1。

表1　兩組中醫(yī)癥候療效比較　例

2.2中醫(yī)單項(xiàng)癥狀積分見表2。在改善口苦口干、納呆、大便粘滯或溏泄、神疲乏力、頭昏等癥狀方面，兩組比較差異顯著(P<0.01)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組；而在紫癜、出血、面色晦暗癥狀改善方面，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3血小板計(jì)數(shù)見表3。觀察組與對(duì)照組均可明顯改善血小板計(jì)數(shù)，兩組無顯著性差異(P>0.05)，療效相近。

2.4血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平見表4。兩組均可有效升高ITP患者的CD41、CD61值，療效相近(P>0.05)。

2.5糖皮質(zhì)激素副作用改善情況見表5。觀察組可以有效改善胃腸道不適、失眠、體重增加、腹脹、痤瘡、食欲亢進(jìn)等激素副作用，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2　兩組中醫(yī)單項(xiàng)癥狀積分比較±s)　分

表3　兩組血小板計(jì)數(shù)比較　×109/L

表4　兩組血小板膜糖蛋白CD41、CD61比較

3討論

ITP屬中醫(yī)學(xué)“衄血”“紫斑”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“火熱氣虛致衄”，而張仲景在此基礎(chǔ)上提出“陰虛內(nèi)熱致衄”觀點(diǎn)。張景岳對(duì)血證病因病機(jī)的闡述則較為全面，將病機(jī)概括為“火盛”與“氣傷”兩方面，即火熱邪毒薰灼，而致血熱妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類。血證屬本虛標(biāo)實(shí)之證,其病機(jī)不外乎熱、虛、瘀,以虛為本,熱、瘀為標(biāo)。后世辨證論治也多參照此論述，然筆者通過多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，RITP之所以難治，除熱、虛、瘀等致病因素外，部分患者由于火熱日久耗傷氣陽，或因長(zhǎng)期使用激素(中醫(yī)認(rèn)為激素為外源性的“純陽”之藥)，損傷脾胃，導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)化不利，內(nèi)生濕邪；或久病體虛，外感濕邪，內(nèi)濕外濕，阻于中焦，使三焦氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，血不行經(jīng)，衄血纏綿難愈。“濕久生熱”，熱以濕為依附，濕不去則熱不清，纏綿病久致陰陽俱損，臟腑氣化失司，進(jìn)一步加重病情。

筆者認(rèn)為，臨床治療應(yīng)當(dāng)以健脾化濕為法，在化濕醒脾的基礎(chǔ)上疏利氣機(jī)，使血暢行脈內(nèi)。濕邪與三焦氣化密切相關(guān)，故組方選藥又當(dāng)講究宣暢三焦，因勢(shì)利導(dǎo)。三仁湯出自清代吳鞠通《溫病條辨》，用于治療濕溫初起或暑溫挾濕之濕重于熱證。筆者組方，藥取三仁湯主藥杏仁、白蔻仁、生薏仁：杏仁性微溫，味苦，主入肺經(jīng)，宣利上焦肺氣；白蔻仁入脾胃經(jīng)，氣味芳香，化濕調(diào)中；生薏仁甘淡，性涼，歸脾、肺經(jīng)，生用之一取其化濕之力，滲利下焦?jié)駸?，二取其健脾之功，使中焦健運(yùn)。三藥合用，重在中焦，兼顧上、下焦，務(wù)使?jié)駸嶂皬娜狗窒?，相輔相成，故為君藥。法半夏功善燥濕化痰，助君藥化濕之效。腫節(jié)風(fēng)、牛西西皆善涼血止血、清熱解毒，配合辛甘之炒蒲黃,涼血和營(yíng)、止血而不留瘀。久病肝腎不足，以川牛膝補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)肝藏血、引血下行。現(xiàn)代藥理研究[5]，三仁湯能抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)Thl/Th2平衡，據(jù)此推測(cè)其在平衡免疫指標(biāo)CD41與CD61方面的機(jī)制與此相關(guān)。在本研究中，加減三仁湯整體調(diào)節(jié)的論治方法，改善了激素副作用，在一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量，拓寬了中藥在臨床運(yùn)用中的范圍。

表5　兩組激素副作用情況　例(%)

由于觀察時(shí)間較短、癥狀量化的客觀化難以實(shí)現(xiàn)、樣本量較小等不足，本課題尚有諸多問題值得商榷，亦未能對(duì)中藥治療ITP機(jī)制加以研究，我們將在后續(xù)的實(shí)驗(yàn)中，通過擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間、客觀化中醫(yī)觀察指標(biāo)以及建立相應(yīng)的動(dòng)物模型進(jìn)行驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

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[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)(修訂版)[J].中華血液學(xué)雜志,2011,32(2):214-216．

[5]任璽.三仁湯對(duì)脾胃濕熱證大鼠Thl/Th2細(xì)胞因子、胃粘膜上皮細(xì)胞凋亡蛋白Fas、Bcl-2的影響[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué),2012：121.

收稿日期：(2015-04-28)編輯：秦小瓏

中圖分類號(hào)：R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

基金項(xiàng)目：江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目(JZYC12CO8)；江西省研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目(YC2013-S242)。