亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床效果觀察

高 山，王秋生，倪 萌

·臨床研究·

亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床效果觀察

高 山，王秋生，倪 萌

目的 觀察亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床效果。方法 選取2013年1月—2015年1月蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦創(chuàng)傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組患者給予顱內(nèi)血腫清除術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)，研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療。比較兩組患者臨床效果〔美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分(NIHSS評(píng)分)、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS評(píng)分)和日常生活能力評(píng)定指數(shù)(BI)〕、治療前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度(Vm)、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)水平。結(jié)果 研究組患者治療后NIHSS低于對(duì)照組，GCS和BI高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療前Vm、血清TNF-α和IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者治療后Vm高于對(duì)照組，血清TNF-α和IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重型顱腦創(chuàng)傷的效果確切，能有效改善術(shù)后Vm，減輕炎性反應(yīng)。

低溫；依達(dá)拉奉；頭部創(chuàng)傷,穿透性；治療結(jié)果

重型顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥，致殘率與病死率均較高，若不及時(shí)治療可嚴(yán)重威脅患者生命安全，增加患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。開顱血腫清除術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重型顱腦創(chuàng)傷的常用手術(shù)方法[1]，整體效果較好，但仍會(huì)有部分患者遺留神經(jīng)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。依達(dá)拉奉不僅可清除自由基，還可調(diào)控凋亡基因表達(dá)和抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，具有腦保護(hù)作用[2]。亞低溫可降低腦代謝速度和腦組織需氧量，減輕自由基損傷和腦水腫，用于顱腦創(chuàng)傷效果確切[3]。本研究旨在探討亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年1月蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦創(chuàng)傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組中男20例，女10例；年齡29～65歲，平均年齡(47.7±17.6)歲；致傷原因：車禍21例，高處墜落7例，外力打擊2例；CT示：硬膜下血腫17例，顱內(nèi)血腫8例，硬膜外血腫5例。研究組中男23例，女7例；年齡27～64歲，平均年齡(46.3±15.9)歲；致傷原因：車禍19例，高處墜落8例，外力打擊3例；CT示：硬膜下血腫15例，顱內(nèi)血腫11例，硬膜外血腫4例。兩組患者既往均無冠心病、高血壓、糖尿病和肝腎功能障礙等病史，并排除術(shù)后因病情危重而死亡患者。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、血腫類型間具有均衡性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，患者親屬簽署知情同意書。

1.2 方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，兩組患者均在靜吸復(fù)合全身麻醉下手術(shù)，術(shù)后均帶氣管導(dǎo)管回重癥監(jiān)護(hù)病房行機(jī)械通氣。對(duì)照組患者采用開顱血腫清除術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)，圍術(shù)期給予20%甘露醇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、止血藥、抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，其中亞低溫治療指術(shù)后采用半導(dǎo)體降溫毯實(shí)施全身降溫，頭部予以冰帽降溫，輔用冬眠合劑持續(xù)慢速靜脈滴注，期間監(jiān)測(cè)肛溫、鼓膜溫度，于5 h內(nèi)逐步將上述溫度控制在32～35 ℃，維持1周后自然復(fù)溫至正常；依達(dá)拉奉注射液30 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d，連用2周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床效果、治療前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度(Vm)、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)水平。采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)Vm，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清TNF-α和IL-6水平，臨床效果以治療14 d后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分(NIHSS評(píng)分)、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS評(píng)分)和日常生活能力評(píng)定指數(shù)(BI)表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較 研究組患者治療后NIHSS低于對(duì)照組，GCS和BI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床效果比較分)

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表，GCS=格拉斯哥昏迷量表，BI=日常生活能力評(píng)定指數(shù)

2.2 兩組患者治療前后Vm比較 兩組患者治療前Vm比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者治療后Vm高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of Vm between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組3039 63±3 0768 13±2 87研究組3038 97±2 4372 23±3 41t值0 9335 035P值0 3550 000

2.3 兩組患者治療前后血清TNF-α和IL-6水平比較 兩組患者治療前血清TNF-α和IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者治療后血清TNF-α和IL-6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 3 Comparison of serum levels of TNF-α and IL-6 between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)TNF-α治療前 治療后IL?6治療前 治療后對(duì)照組3047 27±5 1847 53±5 0610 15±1 8711 33±2 52研究組3048 13±4 9740 93±4 83 9 94±1 79 9 38±2 15 t值0 6615 1670 4453 225P值0 511<0 0010 6580 002

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷是由于外力作用于頭部而導(dǎo)致的一系列病變，直接創(chuàng)傷包括腦挫裂傷、腦震蕩等，間接創(chuàng)傷包括顱內(nèi)血腫、腦水腫與腦腫脹等，后者可造成腦組織缺血缺氧并進(jìn)一步加重間接創(chuàng)傷，升高顱內(nèi)壓，最終引起腦疝。重型顱腦創(chuàng)傷的主要病理生理改變是腦組織缺血缺氧及神經(jīng)元變性、腦實(shí)質(zhì)壞死等[4]，患者主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、昏迷等。研究表明，顱腦創(chuàng)傷發(fā)生患者腦組織會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基和炎性反應(yīng)，加重顱腦間接創(chuàng)傷[5]，開顱血腫清除術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)是降低顱內(nèi)壓力、挽救患者生命的重要手段，本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后Vm高于對(duì)照組，說明亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療能改善重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)，有利于降低顱內(nèi)壓力。對(duì)照組患者經(jīng)手術(shù)治療后，雖解除了顱內(nèi)血腫壓迫，改善了Vm，但繼發(fā)的病理生理改變?nèi)匀淮嬖?，而亞低溫療法可有效延緩及減輕腦組織的繼發(fā)性創(chuàng)傷，降低腦水腫程度，改善腦血流[6]。依達(dá)拉奉是高效自由基清除劑，可減輕腦血管內(nèi)皮損傷和腦血管水腫程度[7]，有利于改善血流動(dòng)力學(xué)。NIHSS、GCS和BI是反映治療效果的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后NIHSS低于對(duì)照組，GCS和BI高于對(duì)照組，提示亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療能夠提高重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果，改善患者預(yù)后。

亞低溫療法在全身低溫基礎(chǔ)上給予頭部重點(diǎn)降溫，可明顯降低大腦興奮性，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少腦組織氧耗及乳酸堆積，減輕腦水腫，提高腦灌注壓[8]。依達(dá)拉奉通過清除氧自由基而有效改善腦出血患者神經(jīng)功能[9]，減輕腦創(chuàng)傷，且可降低重型顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)，還可抑制脂質(zhì)過氧反應(yīng)，降低腦內(nèi)白三烯和花生四烯酸水平[10]，從而減輕其對(duì)神經(jīng)元的損傷，但亞低溫與依達(dá)拉奉的治療重型顱腦損傷是否具有協(xié)同作用還有待進(jìn)一步的研究。

重型顱腦創(chuàng)傷患者體內(nèi)炎性因子大量釋放，其中TNF-α和IL-6的過度分泌與患者病情密切相關(guān)[11]。TNF-α可刺激其他細(xì)胞因子(如IL-6等)分泌，激活多核白細(xì)胞，促進(jìn)炎性遞質(zhì)和黏附因子釋放，繼而造成腦血管功能紊亂，加重腦水腫，TNF-α和IL-6是反映顱腦創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后血清TNF-α和IL-6水平低于對(duì)照組，提示亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉能有效抑制炎性因子的表達(dá)，減輕炎性損傷，具有腦保護(hù)作用。亞低溫可下調(diào)腦組織炎性因子的表達(dá)，抑制創(chuàng)傷區(qū)炎性因子的聚集和黏附，減輕其對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷，進(jìn)而阻斷炎性級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)[12]，產(chǎn)生腦保護(hù)作用。顱腦創(chuàng)傷患者因腦組織缺血、缺氧而導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶水平升高，進(jìn)而誘發(fā)脂質(zhì)過氧反應(yīng)和氧自由基損傷，依達(dá)拉奉可抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶活性，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和氧自由基損傷[13]，還可促進(jìn)前列環(huán)素合成，抑制炎性遞質(zhì)白三烯的產(chǎn)生，減少炎性反應(yīng)[14]。

綜上所述，亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉能改善重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后腦血流、提高臨床效果、降低血清TNF-α和IL-6水平，具有腦保護(hù)作用。但由于重型顱腦創(chuàng)傷后病理機(jī)制復(fù)雜，亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉取得較好治療效果的作用機(jī)制如何等仍有待于進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：崔沙沙)

Clinical Effect of Mild Hypothermia Combined with Edaravone on Severe Traumatic Brain Injury

GAOShan,WANGQiu-sheng,NIMeng.DepartmentofNeurosurgery,People′sHospitalofGaoxinDistrict，Suzhou,Suzhou215129,China

Objective To observe the clinical effect of mild hypothermia combined with edaravone on severe traumatic brain injury.Methods A total of 60 patients with severe traumatic brain injury were selected in the Department of Neurosurgery,People′s Hospital of Gaoxin District，Suzhou，and they were divided into control group and research group according to random number table，30 cases in each.Patients of control group were treated with removed of intracranial hematoma and/or decompressive craniectomy,while patients of research group were treated with mild hypothermia combined with edaravone on the basis of control group.Clinical effect(including NIHSS，GCS and BI)，Vm and serum levels of TNF-α and IL-6 before and after treatment were compared between the two groups.Results After treatment，NIHSS of research group was statistically significantly lower than that of control group，while GCS and BI of research group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).Before treatment,no statistically significant differences of Vm，serum level of TNF-α or IL-6 was found between the two groups(P>0.05)；after treatment,Vm of research group was statistically significant higher than that of control group,serum levels of TNF-α and IL-6 of research group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).Conclusion Mild hypothermia combined with edaravone has certain clinical effect on severe traumatic brain injury，which can effectively improve Vm and reduce inflammatory response.

Hypothermia; Edaravone; Head injuries,penetrating; Treatment outcome

215129江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

高山，王秋生，倪萌.亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床效果觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：128-130.[www.syxnf.net]

R 651.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.043

2015-03-01；

2015-06-15)

Gao S,Wang QS,Ni M.Clinical effect of mild hypothermia combined with edaravone on severe traumatic brain injury[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：128-130.