微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療老年高血壓基底核區(qū)出血的臨床效果及預(yù)后影響因素研究

王 斌

·臨床研究·

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療老年高血壓基底核區(qū)出血的臨床效果及預(yù)后影響因素研究

王 斌

目的 探討微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療老年高血壓基底核區(qū)出血的臨床效果及預(yù)后影響因素。方法 選取2012年6月—2014年1月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的老年高血壓基底核區(qū)出血患者130例，根據(jù)患者及其家屬意愿、病情需要分為微創(chuàng)組75例和傳統(tǒng)組55例。微創(chuàng)組患者行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)常規(guī)開顱術(shù)，比較兩組患者術(shù)后1個月病死率、手術(shù)前后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，分析微創(chuàng)組患者預(yù)后影響因素。結(jié)果 兩組患者術(shù)后1個月病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組患者術(shù)后GCS評分高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前GCS評分低〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕、血腫量大〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕及腦疝形成〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕為高血壓基底核區(qū)出血患者微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后預(yù)后不良的影響因素。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)可有效治療老年高血壓基底核區(qū)出血，術(shù)前GCS評分低、血腫量大及腦疝形成是微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后預(yù)后不良的影響因素。

老年人；高血壓；腦出血；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)；治療結(jié)果；影響因素分析

高血壓腦出血是指由高血壓引起的腦實質(zhì)出血，多發(fā)于老年高血壓動脈粥樣硬化患者，最常見的出血部位為基底核區(qū)，約占2/3[1]。高血壓腦出血發(fā)病急、病情重且病死率較高，嚴(yán)重威脅著患者生命健康。目前，臨床上一般采用微創(chuàng)穿刺手術(shù)和傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血[2]，但這兩種手術(shù)方法中的哪種更適用于手術(shù)承受能力下降的老年患者仍存在較大爭議。本研究旨在探討CT定位下微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療老年高血壓基底核區(qū)出血的臨床效果及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2014年1月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的老年高血壓基底核區(qū)出血患者130例，均符合全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者腦出血后有手術(shù)指征并進行手術(shù)治療；(2)患者術(shù)后隨訪及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基底核區(qū)以外部位高血壓腦出血患者；(2)術(shù)前深昏迷且雙側(cè)瞳孔散大患者；(3)其他原因(如腫瘤、卒中、動脈瘤、動靜脈畸形或血液病等)引起的腦出血。所有患者中男80例，女50例；年齡59～87歲，平均年齡(71.3±5.6)歲。根據(jù)患者及其家屬意愿、病情需要將患者分為微創(chuàng)組75例和傳統(tǒng)組55例，兩組患者年齡、性別、血腫量及腦疝、急性梗阻性腦積水發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者及其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)組 行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)：術(shù)前行頭部CT掃描定位血腫位置，選擇血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處作為靶點，測量并記錄體表到血腫靶點的距離，根據(jù)距離大小選擇適宜的YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(由北京萬福特科技有限公司提供)?；颊呔致闈M意后，避開頭皮顳淺動脈主干及外側(cè)裂血管，電鉆驅(qū)動，垂直矢狀面進針，穿透硬腦膜后拔出鉆芯，插入配套塑料針芯，右手緩慢旋轉(zhuǎn)針芯進入血腫腔，拔出針芯后可見陳舊性、暗紅色血液流出。蓋上帽蓋，側(cè)孔接引流管，用注射器給予負壓抽吸，或適當(dāng)旋轉(zhuǎn)穿刺針以使血液緩慢流出，首次血液抽取量不可過多，一般為血腫量的60%。穿刺后通過穿刺針注射尿激酶3萬～4萬U、0.9%氯化鈉溶液5 ml并保留于血腫腔內(nèi)，夾閉引流管2～4 h后開放引流。若患者血腫破裂入腦室或伴有急性梗阻性腦積水，則同時行腦室穿刺引流。術(shù)后根據(jù)患者情況復(fù)查顱腦CT，血腫引流基本完成或血腫直徑<10 cm、顱內(nèi)壓恢復(fù)至參考范圍且患者情況穩(wěn)定后拔除穿刺針。

1.2.2 傳統(tǒng)組 行傳統(tǒng)常規(guī)開顱術(shù)：術(shù)前行頭部CT掃描定位血腫位置，患者全麻滿意后取患側(cè)擴大翼點入路，骨瓣大小為(8～10)cm×(10～12)cm，在顳上回或顳中回血腫距離皮質(zhì)最淺處切開腦組織，也可剪開蛛網(wǎng)膜后牽拉腦組織露出島葉，經(jīng)島葉至血腫腔，再在顯微鏡下清除血腫，留置引流管，根據(jù)情況去骨瓣減壓。血腫破入腦室者行腦室穿刺引流術(shù)，引流量及其他操作同微創(chuàng)組。兩組患者術(shù)后均給予降低顱內(nèi)壓、降血壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后1個月預(yù)后情況，記錄患者病死情況。(2)對1個月后仍存活患者通過電話或門診復(fù)查評估格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分。(3)根據(jù)既往文獻已經(jīng)確定的或提示有可能的危險因素，結(jié)合患者一般資料分析微創(chuàng)組患者預(yù)后影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1個月預(yù)后情況比較 微創(chuàng)組患者存活54例，死亡21例(其中肺水腫合并腦疝9例，肺部感染5例，敗血癥3例，血腫擴大合并腦疝2例，肺栓塞和顱內(nèi)感染各1例)，病死率為28.0%；傳統(tǒng)組存活37例，死亡18例(其中肺水腫合并腦疝8例，肺部感染4例，敗血癥和肺栓塞各2例，血腫擴大合并腦疝和心力衰竭各1例)，病死率為32.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.150，P>0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后GCS評分比較 兩組患者術(shù)前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組患者治術(shù)后GCS評分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of GCS score between the two groups before and after surgery

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后傳統(tǒng)組376 28±2 568 45±3 68a微創(chuàng)組567 13±2 189 63±2 48at值1 7162 183P值0 089<0 05

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

2.3 微創(chuàng)組患者預(yù)后影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同性別及有無梗阻性腦積水形成患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、術(shù)前GCS評分、血腫量及有無腦疝形成患者病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 微創(chuàng)組患者預(yù)后影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 3 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in minimally invasive group

變量例數(shù)死亡χ2值P值性別0 0030 958 男4513(28 9) 女308(26 7)年齡(歲)4 7320 030 <60303(10 0) ≥604518(40 0)術(shù)前GCS評分(分)12 1930 001 3～74219(45 2) ≥8332(6 1)血腫量(ml)5 1440 023 30～595511(20 0) ≥602010(50 0)腦疝9 3820 002 有108(80 0) 無6513(20 0)梗阻性腦積水0 2740 601 有197(36 8) 無5614(25 0)

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表

2.3.2 非條件Logistic回歸分析 術(shù)前GCS評分低〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕、血腫量大〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕及腦疝形成〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕為高血壓基底核區(qū)出血患者微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后預(yù)后不良的影響因素。

3 討論

老年高血壓腦出血最常見的出血部位為基底核區(qū)，出血后0.5～6.0 h可于顱內(nèi)局部形成血腫，繼而壓迫基底區(qū)神經(jīng)核團，造成患者偏癱、失語、意識障礙等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3-4]，因此應(yīng)及時行手術(shù)治療以解除血腫對神經(jīng)核團的壓迫。腦血腫形成后相對穩(wěn)定，其穩(wěn)定性與出血后血腫腔機械壓力、出血血管凝血功能有關(guān)[5]，選擇手術(shù)方案時應(yīng)盡量避免干擾顱內(nèi)穩(wěn)定性，防止再次出血的發(fā)生。高血壓腦出血常用的手術(shù)方案包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)及微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，目前臨床對于兩種手術(shù)方法的治療效果何者為優(yōu)存在較大爭議，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)能有效清除顱內(nèi)血腫[6]，但需要全麻，且容易對血管壁產(chǎn)生刺激，引起再次出血[7]；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)操作簡單，局麻下即可完成，且血腫減少緩慢，對血管刺激較小，再次出血可能性降低[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者病死率間無差異，微創(chuàng)組患者術(shù)后GCS評分高于傳統(tǒng)組，術(shù)前GCS評分低、血腫量大、腦疝形成是高血壓基底核區(qū)出血患者微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后預(yù)后不良的影響因素。分析其原因可能是老年患者多伴有多種基礎(chǔ)疾病，身體器官功能下降，出血量較多時形成的血腫較大，易并發(fā)腦疝，繼而影響患者預(yù)后。Bhatia等[9]報道了15例平均年齡>60歲的自發(fā)性腦出血患者微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)1個月后僅有2例死亡，病死率并不高于其他手術(shù)方式；Zhou等[10]對老年高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，其GCS評分高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療患者，本研究結(jié)果與上述文獻報道結(jié)果一致。

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，可在床邊操作，避免了對患者的搬運，可快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦組織功能，且患者采用局麻即可，因此手術(shù)費用低，患者易接受[11-12]。但微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)常不能一次完全清除血腫，減壓后可能引起出血量增加而不利于止血[13]，仍需在今后繼續(xù)探索以進一步完善手術(shù)方案，最大限度地促進患者康復(fù)。

[1]王立江,張吉榮,韓光良,等.CT定位下微創(chuàng)穿刺治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血短期療效分析[J].中華老年心腦血管雜志,2014,16(4) :391-394.

[2]呂新兵,王剛,尹連虎.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血不同手術(shù)方式治療體會[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012,28(8):763.

[3]馬立鑫,陳海濱.術(shù)前GCS在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)式選擇中的意義[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2):110-112.

[4]江輝，趙京濤，曾群.微刨穿刺術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的對比研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(16):68-70.

[5]王啟華，楊曉英.高血壓基底節(jié)腦出血鉆孔引流術(shù)治療后再出血的預(yù)防[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011，16(2)：309-310.

[6]Incon F,Mayer SA.Intracerebral hemorrhage:getting ready for effective treatments[J].Curr Opin Neurol,2010,23(1):59-64.

[7]Delcourt C,Anderson C.Acute intracerebral haemorrhage:grounds for optimism in management[J].J Clin Neurosci,2012,19(12):1622-1626.

[8]Zhang HT,Xue S,Li PJ,et al.Treatment of huge hypertensive putaminal hemorrhage by surgery and cerebrospinal fluid drainage[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(9):1602-1608.

[9]Bhatia R,Singh H,Singh S,et al.A prospective study of inhospital mortality and discharge outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Neurol India,2013,61(3):244-248.

[10]Zhou H,Zhang Y,Liu L,et al.Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage[J].J Neurol,2011,258(4):661-669.

[11]龍軍,陳永紅,李明.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后相關(guān)影響因素研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(20):13-15.

[12]Huang YJ.Effect of xingnaojing injection combined with minimally invasive percutaneous drainage in treating brain edema and content of serum AQP4 inpatients with moderate hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Zhongguo Zhong Yao Za Zhi,2014,39(13):2564-2568.

[13]Cui Y,Zhang Z,Huo X.The correlation between lateralization of intracerebral hemorrhage in basal ganglia and handedness [J].Acta Cir Bras,2013,28 (3):228-232.

(本文編輯：崔沙沙)

Clinical Effect of Minimally Invasive Puncture Hematoma Elimination on Elderly Patients with Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage and Influencing Factors of Prognosis

WANGBin.DepartmentofNeurosurgery,theSecondPeople′sHospitalofNeijiang,Neijiang641000,China

Objective To explore the clinical effect of minimally invasive puncture hematoma elimination on elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and influencing factors of prognosis.Methods A total of 130 elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were selected in the Second People′s Hospital of Neijiang from June 2012 to January 2014，and they were divided into A group(n=75) and B group(n=55)according to the willingness of patients or their families and medical necessity.Patients of A group were treated with minimally invasive puncture hematoma elimination，while patients of B group were treated with traditional regular open-brain surgery.Mortality rate within one month after surgery，GCS score before and after surgery were compared between the two groups,and the influencing factors prognosis of A group were analyzed.Results No statistically significant differences of mortality rate was found between the two groups(P>0.05).Before surgery, no statistically significant differences of GCS score was found between the two groups(P>0.05)；after surgery, GCS score of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that, reduced GCS score before surgery〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕,large volume of hematoma〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕 and cerebral hernia〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕were influencing factors of poor prognosis of A group(P<0.05).Conclusion Minimally invasive puncture hematoma elimination is effective in treating elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage，and reduced GCS score before surgery,large volume of hematoma and cerebral hernia are influencing factors of poor prognosis.

Aged;Hypertension;Cerebral hemorrhage;Minimally invasive puncture;Treatment outcome;Root cause analysis

641000四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

王斌.微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療老年高血壓基底核區(qū)出血的臨床效果及預(yù)后影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：121-123.[www.syxnf.net]

R 544.1 R 743.34

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.040

2015-03-23；

2015-06-17)

Wang B.Clinical effect of minimally invasive puncture hematoma elimination on elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and influencing factors of prognosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：121-123.