振動排痰聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床效果觀察

王 永，朱寶山，范遠(yuǎn)威

·適宜技能·

振動排痰聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床效果觀察

王 永，朱寶山，范遠(yuǎn)威

目的 觀察振動排痰聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的臨床效果。方法 選取2010年9月—2014年8月新沂市鐵路醫(yī)院收治的AECOPD患者228例，按就診順序1∶1分為治療組和對照組，每組114例。兩組患者均給予常規(guī)綜合治療，并同時給予BiPAP治療，模式為壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)；對照組患者在此基礎(chǔ)上加用人工叩背法排痰，觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用振動排痰法排痰；兩組患者均治療7 d。比較兩組患者臨床療效、抗生素使用時間、機(jī)械通氣時間及住院時間，治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕，入院0～2 d、3～4 d、5～7 d排痰量及總排痰量。結(jié)果 兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.302)。治療前兩組患者pH值、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者pH值、PaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.01)。治療組患者入院0～2 d、3～4 d排痰量及總排痰量均高于對照組，入院5～7 d排痰量低于對照組(P<0.01)。治療組患者抗生素使用時間、機(jī)械通氣時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)。結(jié)論 振動排痰聯(lián)合BiPAP能有效改善AECOPD患者血?dú)馑?，縮短機(jī)械通氣時間及住院時間，并減少抗生素用量，在短時間內(nèi)將痰液排出體外，從而快速改善患者的癥狀及體征。

肺疾病，慢性阻塞性；雙水平氣道正壓通氣；振動排痰機(jī)；治療結(jié)果

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人類健康最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，已成為全球范圍內(nèi)一個重要的公共衛(wèi)生問題，并引起世界各國的關(guān)注。目前全世界約有6億COPD患者，COPD目前居全世界各種死亡原因第4位，預(yù)計(jì)2020年將成為世界上各種死亡原因第3位，并躍居全世界所有疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位[1]。COPD急性加重期(AECOPD)是因?yàn)楦腥緦?dǎo)致氣道痙攣、膿性分泌物大量增多阻塞氣道，進(jìn)而并發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病等，增加病死率，患者常由于不能有效排痰而影響治療效果。痰液引流在AECOPD的治療中具有重要意義，雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)已廣泛應(yīng)用于AECOPD的治療，其可以迅速改善AECOPD患者的臨床癥狀和體征。振動排痰機(jī)自20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床并取得了滿意的排痰效果[2]。本研究旨在探究振動排痰聯(lián)合BiPAP治療AECOPD的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組頒布的“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)”中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)需入院治療；(3)痰液黏稠不易咳出。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(2)近期上消化道大出血或其他內(nèi)臟出血者；(3)近期行面部手術(shù)者；(4)昏迷或意識不清者；(5)合并氣胸者；(6)肋骨骨折者；(7)不能或不愿意配合者。

1.2 研究對象 選取2010年9月—2014年8月新沂市鐵路醫(yī)院收治的AECOPD患者228例，按就診順序1∶1分為治療組和對照組，每組114例。治療組中男72例，女42例；年齡52～85歲，平均年齡(68.0±8.8)歲；病程8～27年，平均病程(17.2±5.4)年；吸煙55例，吸煙率為48.2%(55/114)；吸煙指數(shù)220～700年支，平均吸煙指數(shù)(512±126)年支。對照組中男70例，女44例；年齡51～86歲，平均年齡(68.2±10.1)歲；病程6～28年，平均病程(17.3±6.7)年；吸煙53例，吸煙率為46.5%(53/114)；吸煙指數(shù)為240～740年支，平均吸煙指數(shù)(498±152)年支。兩組患者性別(χ2=0.075)、年齡(t=0.154)、病程(t=0.120)、吸煙率(χ2=0.070)、吸煙指數(shù)(t=0.532)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新沂市鐵路醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)綜合治療，包括：吸氧、解痙平喘、止咳化痰、霧化吸入、活血化瘀、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。同時選用荷蘭飛利浦公司提供的偉康Harmony BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行BiPAP治療，通氣模式：壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)。參數(shù)設(shè)定：吸氣相正壓(IPAP)10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣相正壓(EPAP)2～6 cm H2O。通氣時間4～6 h/次，2次/d，患者癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減少通氣次數(shù)及通氣時間，直至停止BiPAP。對照組患者自主排痰，不能自主排痰者給予人工叩背法排痰，2～3次/d，餐前進(jìn)行。觀察組患者給予常州雅思醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YS 800型多頻振動治療儀(商品名：體外振動排痰機(jī))進(jìn)行振動排痰，餐前1～2 h或餐后2 h進(jìn)行，根據(jù)患者病情、體格、耐受度和反應(yīng)情況選擇振動頻率(10～20 Hz)，10～15 min/次，2～3次/d。7 d為1個療程，兩組患者均治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、抗生素使用時間、機(jī)械通氣時間及住院時間，治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕，入院0～2 d、3～4 d、5～7 d排痰量及總排痰量。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯緩解，呼吸困難明顯改善，排痰量減少80%以上。有效：臨床癥狀緩解，呼吸困難改善，排痰量減少50%～80%。無效：臨床癥狀無緩解甚至惡化，呼吸困難未改善，排痰量未減少或減少不明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.033,P=0.302，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前兩組患者pH值、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者pH值、PaO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.3 兩組患者入院后排痰量比較 治療組患者入院0～2 d、3～4 d排痰量及總排痰量均高于對照組，入院5～7 d排痰量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

2.4 兩組患者抗生素使用時間、機(jī)械通氣時間及住院時間比較 治療組患者抗生素使用時間、機(jī)械通氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表4)。

Table 2 Comparison of blood-gas index between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)pH值治療前 治療后PaO2(mmHg)治療前 治療后PaCO2(mmHg)治療前 治療后對照組1147 32±0 067 37±0 0452 1±4 279 1±5 979 4±5 854 4±5 9治療組1147 31±0 067 40±0 0351 9±4 386 6±5 579 7±5 849 9±6 4t值0 3666 3530 2949 9890 4345 539P值0 7150 0000 7690 0000 6650 000

注：1 mm Hg=0.133 kPa；PaO2=動脈血氧分壓；PaCO2=動脈血二氧化碳分壓

Table 3 Comparison of expectoration drainage volume between the two groups after admission

組別例數(shù)入院0～2d入院3～4d入院5～7d總排痰量對照組11451 2±5 969 0±12 090 7±11 4211 0±17 9治療組114132 3±18 0112 5±11 530 1±3 2274 9±21 4t值45 66627 91454 61224 483P值0 0000 0000 0000 000

Table 4 Comparison of antibiotic use time，mechanical ventilation time and hospital stays between the two groups

組別例數(shù)抗生素使用時間機(jī)械通氣時間住院時間對照組1148 4±1 26 8±1 412 0±2 1治療組1146 6±1 24 5±1 19 6±1 6t值11 89813 5989 838P值0 0000 0000 000

3 討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥則影響疾病的嚴(yán)重程度[3]。AECOPD患者由于感染、體質(zhì)差、呼吸功能下降、免疫力低下，導(dǎo)致支氣管黏膜組織炎性反應(yīng)和異常水腫，腺體分泌功能增強(qiáng)，氣管組織退行性變，呼吸道纖毛運(yùn)動明顯減弱[4]，氣道黏液性分泌物增多、堆積、結(jié)痂甚至形成痰栓，過多痰液積聚于氣道導(dǎo)致氣道痙攣，呼吸肌疲勞而無力咳痰，從而引起排痰功能減弱，氣道阻塞逐漸加重，最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭，嚴(yán)重時甚至因痰液黏稠堵塞呼吸道而發(fā)生窒息[5-6]。AECOPD患者分泌物的驟聚有利于微生物定植，引起繼發(fā)感染，因此如何促進(jìn)AECOPD患者及時、輕松地排痰及減少肺部感染是臨床治療的關(guān)鍵，臨床上通過各種輔助方法幫助患者排痰，如吸痰、人工叩擊及振動排痰等措施。

BiPAP是一種壓力輔助通氣，吸氣時相提供一個較高水平的壓力以幫助克服肺、胸廓的彈性阻力和呼吸道阻力，減少患者呼吸做功及耗氧量，增加肺泡通氣量。呼氣時相提供一個較低水平的呼氣壓來抵抗呼氣末正壓，增大功能殘氣量，防止細(xì)支氣管塌陷和肺泡萎陷，促使萎陷的肺泡復(fù)張，使吸入氣體的彌散能力增強(qiáng)，降低呼吸阻力，改善通氣換氣功能[7]。

長時間通氣氣道干燥易導(dǎo)致痰液黏稠不易咳出，加重氣道阻塞及肺部感染情況，因此如何促進(jìn)痰液排出至關(guān)重要[8]。人工叩背排痰法是臨床上常用的排痰方法，通過手掌叩擊振動患者背部，使附著在氣管壁、支氣管壁、肺泡周圍、肺內(nèi)的痰液松動而易被咳出[9]。由于呼吸道內(nèi)的痰液容易積聚在支氣管遠(yuǎn)端，人工叩擊力量不均勻，節(jié)奏不易控制，醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度較大，且體力消耗大，不能長時間持續(xù)有效叩擊，且該叩擊方式只能作用于肺部淺表層，痰液不能定向向大氣道移動，患者亦不易耐受，難以達(dá)到良好的排痰效果。體外振動排痰機(jī)具有低頻振動、深部叩振相結(jié)合的特點(diǎn)，較人工叩背排痰法具有明顯優(yōu)勢，根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計(jì)，對移動和排出小氣道分泌物和代謝物作用明顯。振動排痰法能同時提供兩種力，一種是垂直于皮膚表面的垂直力，促使細(xì)小支氣管黏膜表面分泌物及代謝產(chǎn)物松動、松弛和液化；另一種是平行于身體表面的水平力，使得支氣管內(nèi)液化、脫落的分泌物及代謝產(chǎn)物向主支氣管方向移動，并借助咳嗽動作按照選擇的方向排出體外[10]。振動排痰法與人工叩背排痰法相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)振動排痰機(jī)可從不同位置、角度、方向振動；(2)叩擊力量均勻，穿透性強(qiáng)，其產(chǎn)生的定向力可滲透皮質(zhì)、肌肉、組織和體液，深入到肺內(nèi)深部組織，在中小氣道和肺泡部位發(fā)揮作用，把肺組織深部的分泌物及代謝產(chǎn)物引流出來，解決了臨床上肺組織深部排痰困難問題，最終改善肺組織通氣功能[11]；(3)叩擊頻率穩(wěn)定，振動面積廣泛，患者依從性較高；(4)可自由設(shè)定振動時間，排痰時間縮短，排痰量明顯增加，能有效緩解患者憋喘癥狀，減少痰液阻塞導(dǎo)致的并發(fā)癥；(5)刺激患者的咳嗽機(jī)制，增強(qiáng)呼吸肌力和咳嗽反射，利于纖毛運(yùn)動，具有解痙及促進(jìn)漿液細(xì)胞分泌作用，促進(jìn)痰液排出；(6)有效松弛肌肉，刺激局部血液循環(huán)[12]；(7)使用安全、操作方便，減輕了醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度和工作負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床療效間無明顯差異；治療前兩組患者pH值、PaO2、PaCO2間無差異,治療后治療組患者pH值、PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組；治療組患者入院0～2 d、3～4 d排痰量及總排痰量均高于對照組，入院5～7 d排痰量低于對照組；且治療組患者抗生素使用時間、機(jī)械通氣時間及住院時間均短于對照組，表明兩組患者的臨床療效雖然相近，但振動排痰聯(lián)合BiPAP能縮短排痰時間及增加排痰量，從而減少細(xì)菌的生長和繁殖，有利于抗生素發(fā)揮療效，控制感染，減少機(jī)械通氣時間及住院時間。

綜上所述，振動排痰聯(lián)合BiPAP能有效改善AECOPD患者血?dú)馑?，縮短機(jī)械通氣時間及住院時間，減少抗生素使用量，在較短時間內(nèi)將痰液排出體外，從而快速改善患者的臨床癥狀及體征。

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(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Effect of Vibration Sputum Discarding Combined with Bi-level Positive Airway Pressure Ventilation on Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

WANGYong，ZHUBao-shan，F(xiàn)ANYuan-wei.DepartmentofRespiratoryMedicine，XinyiRailroadHospital，Xinyi221400，China

Objective To investigate the clinical effect of vibration sputum discarding combined with bi-level positive airway pressure ventilation(BiPAP)on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Methods A total of 228 AECOPD patients were selected in Xinyi Railroad Hospital from September 2010 to August 2014，and they were divided into control group and treatment group according to visiting sequence，each of 114 cases.Patients of both groups were given routine comprehensive treatment and BiPAP(PSV+ PEEP)，and patients of control group were given extra artificial back knocking sputum discarding，patients of treatment group were given vibration sputum discarding；both groups treated for 7 days.Clinical effect，antibiotics use time，mechanical ventilation time，hospital stays，blood-gas index(including PaCO2，PaCO2)before and after treatment，expectoration drainage volume within 2 days after admission，at 3 to 4 days and at 5 to 7 days after admission，total expectoration drainage volume were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of clinical effect was found between the two groups(P=0.302).No statistically significant differences of pH，PaO2or PaCO2was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，pH and PaO2of treatment group were statistically significantly higher than those of control group，while PaCO2of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.01).Expectoration drainage volume within 2 days after admission，at 3 to 4 days after admission and total expectoration drainage volume of treatment group were statistically significantly higher than those of control group，while expectoration drainage volume at 5 to 7 days after admission of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.01).Antibiotics use time，mechanical ventilation time and hospital stays of treatment group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.01).Conclusion Vibration sputum discarding combined with BiPAP can effectively improve the blood-gas tension of AECOPD patients， shorten the mechanical ventilation time and hospital stays，reduce the dosage of antibiotics，is helpful to discard sputum out of the body within a short time，effectively relieve the clinical symptoms and signs.

Pulmonary disease,chronic obstructive；Bi-level positive airway pressure；Vibration sputum elimination machine；Treatment outcome

221400江蘇省新沂市鐵路醫(yī)院呼吸科

王永，朱寶山，范遠(yuǎn)威.振動排痰聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床效果觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：94-97.[www.syxnf.net]

R 563.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.030

2015-03-26；

2015-06-03)

Wang Y，Zhu BS，F(xiàn)an YW.Clinical effect of vibration sputum discarding combined with Bi-level positive airway pressure ventilation on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：94-97.