急性前壁心肌梗死急診介入治療術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素研究

藍(lán)運(yùn)競

·論著·

急性前壁心肌梗死急診介入治療術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素研究

藍(lán)運(yùn)競

目的 探討急性前壁心肌梗死急診介入治療術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素。方法 選擇2013年7月—2015年1月重慶市涪陵中心醫(yī)院經(jīng)急診介入治療的急性前壁心肌梗死患者200例，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組61例和非心力衰竭組139例。回顧性分析患者的臨床資料，記錄人口學(xué)特征、冠心病危險(xiǎn)因素〔糖尿病、高血壓、病變血管支數(shù)、受累導(dǎo)聯(lián)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、肌鈣蛋白T、術(shù)后TIMI血流分級(jí)、B型利腦肽(BNP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等〕、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腎小球?yàn)V過率及目前用藥情況〔他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑〕。采用二分類Logistic回歸分析篩選心力衰竭的影響因素。結(jié)果 心力衰竭組患者糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、年齡、血糖高于非心力衰竭組，梗死前心絞痛發(fā)生率、術(shù)前血壓、術(shù)后TIMI血流分級(jí)、BNP、LVEF及腎小球?yàn)V過濾低于非心力衰竭組(P<0.05)。二分類Logisitic回歸分析結(jié)果顯示，高齡〔OR=1.102，95%CI(1.035，1.174)〕、高血壓〔OR=4.845，95%CI(1.127，20.835)〕、高血糖〔OR=1.139，95%CI(1.047，1.978)〕、低LVEF〔OR=0.194，95%CI(0.042，0.965)〕、低腎小球?yàn)V過率〔OR=0.141，95%CI(0.023，0.301)〕及術(shù)后TIMI血流分級(jí)差〔OR=0.113，95%CI(0.023，0.572)〕是急性前壁心肌梗死急診介入治療術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素。結(jié)論 高齡、高血壓、高血糖、術(shù)前腎功能和心功能低下、術(shù)后TIMI血流分級(jí)差的急性前壁心肌梗死患者急診介入治療術(shù)后易發(fā)生心力衰竭。

前壁心肌梗死；血管成形術(shù),氣囊,冠狀動(dòng)脈；心力衰竭；危險(xiǎn)因素

急性心肌梗死(AMI)是一種發(fā)病率較高的心血管疾病，隨著急診介入治療技術(shù)的進(jìn)步，其病死率得到有效控制。心肌細(xì)胞在梗死過程中因缺血、缺氧而導(dǎo)致壞死，因此AMI患者術(shù)后發(fā)生惡性心律失常和心力衰竭等心源性事件的概率較大[1]。心力衰竭是AMI患者急診介入治療術(shù)后發(fā)生率較高的一種不良心血管事件，其嚴(yán)重影響患者預(yù)后。但目前急性心肌梗死患者急診介入治療術(shù)后發(fā)生心力衰竭的原因及危險(xiǎn)因素尚未明確。為此，本研究回顧性分析200例經(jīng)急診介入治療的急性前壁心肌梗死患者的臨床資料，旨在探討其術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—2015年1月重慶市涪陵中心醫(yī)院經(jīng)急診介入治療的急性前壁心肌梗死患者200例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南”中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組61例和非心力衰竭組139例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)患者；(2)伴有先天性疾病或瓣膜性疾病患者；(3)陳舊性前壁心肌梗死患者。男152例，女48例；平均年齡(60.5±12.4)歲，≤40歲11例、41～59歲86例、60～79歲96例、≥80歲7例；平均發(fā)病時(shí)間為(8.2±4.5)h，≤3 h者32例、3～6 h者70例、6～12 h者72例、≥12 h者26例。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的臨床資料，記錄人口學(xué)特征(性別、年齡、體質(zhì)指數(shù))、冠心病危險(xiǎn)因素〔糖尿病、高血壓、病變血管支數(shù)、受累導(dǎo)聯(lián)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、肌鈣蛋白T、術(shù)后TIMI血流分級(jí)、B型利腦肽(BNP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等〕、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腎小球?yàn)V過率及目前用藥情況〔他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑〕。其中病變血管是指狹窄≥50%的血管，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間是指癥狀開始發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間；BNP檢測：入院24 h后、住院期間心力衰竭癥狀發(fā)作時(shí)、出院前分別抽血檢測，每一時(shí)點(diǎn)檢測3次，并取其最高值。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者性別、吸煙史和冠心病家族史陽性率、術(shù)后心律失常發(fā)生率、他汀類藥物和ACEI/ARB及β受體阻滯劑使用率、體質(zhì)指數(shù)、肌鈣蛋白T、WBC、LDL-C、受累導(dǎo)聯(lián)數(shù)、病變血管支數(shù)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心力衰竭組患者糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、年齡、血糖高于非心力衰竭組，梗死前心絞痛發(fā)生率、術(shù)前血壓、術(shù)后TIMI血流分級(jí)、BNP、LVEF及腎小球?yàn)V過濾低于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 二分類Logisitic回歸分析 將高齡(>60歲)、高血壓、高血糖(空腹血糖>6.1 mmol/L)、低LVEF(<50%)、低腎小球?yàn)V過率(<80 ml/min)及術(shù)后TIMI血流分級(jí)差(<2級(jí))作為自變量(賦值見表2)，以術(shù)后是否發(fā)生心力衰竭(否=0，是=1)為因變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、高血壓、高血糖、低LVEF、低腎小球?yàn)V過率及術(shù)后TIMI血流分級(jí)差是急性前壁心肌梗死急診介入治療術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素，見表3。

表2 變量賦值

表1 兩組患者臨床資料比較

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，BNP=B型利鈉肽，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；a為χ2值；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 急性前壁心肌梗死患者急診介入術(shù)后發(fā)生心力衰竭影響因素的二分類Logisitic回歸分析

Table 3 Binary Logistic regression analysis on influencing factors of heart failure in patients with acute anterior myocardial infarction treated by emergency PCI

自變量βSBWaldχ2值dfOR(95%CI)高齡0 0970 0318 93411 102(1 035，1 174)高血壓1 5790 7454 94514 845(1 127，20 835)高血糖0 3640 1634 99411 139(1 047，1 978)低LVEF1 6520 8234 55010 194(0 042，0 965)低腎小球?yàn)V過率1 9733 4750 32110 141(0 023，0 301)術(shù)后TIMI血流分級(jí)差2 1910 8326 94510 113(0 023，0 572)

3 討論

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的目的是在入院后第一時(shí)間幫助AMI患者開通罪犯血管，使心肌細(xì)胞獲得再灌注，從而恢復(fù)正常的血供和氧供。但在再灌注之前心肌細(xì)胞就已發(fā)生一定程度的不可逆損傷，導(dǎo)致AMI患者PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率較高。已有研究證實(shí)，AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生率差異較大[2]。宋文奇等[3]分析行PCI的AMI患者住院期間心力衰竭的發(fā)生原因，結(jié)果顯示發(fā)病時(shí)間長、年齡大、血糖高、血壓高、術(shù)后TIMI血流分級(jí)差等因素越多，患者心力衰竭發(fā)生率越高。

本研究結(jié)果證實(shí)，AMI患者急診介入治療術(shù)后心力衰竭發(fā)生率為30.1%，介于Parenica等[4]報(bào)道的27.7%和宋文奇等[3]報(bào)道的35.5%之間。本研究結(jié)果顯示，高齡、高血壓、高血糖、低LVEF、低腎小球?yàn)V過率及術(shù)后TIMI血流分級(jí)差是AMI患者急診介入治療術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素。高齡患者急診PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生率較高，其原因可能與高齡患者組織灌注較低、心功能較差、術(shù)后心肌細(xì)胞生理功能恢復(fù)能力較差有關(guān)。張正海等[5]研究亦證實(shí)，老年AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生率較高，并認(rèn)為其與患者整體生理狀況較差有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓對(duì)心力衰竭的促進(jìn)作用不僅與血壓增加心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)，還可能與高血壓患者mRNA的表達(dá)有關(guān)[6]。Chin等[7]研究認(rèn)為，持續(xù)性高血糖會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病心肌病，使心肌細(xì)胞發(fā)生缺血后更難恢復(fù)血流。糖尿病患者ATP敏感性鉀離子通道的敏感性較低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞對(duì)缺血和缺氧環(huán)境更敏感[8]。心肌梗死患者再灌注效果直接影響患者的預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]，因此PCI術(shù)后血流分級(jí)較差的患者心力衰竭發(fā)生率亦較高。本研究研究證實(shí)，低LVEF是心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LVEF是心功能尤其是左心室功能的重要指示性指標(biāo)[10]，LVEF下降意味著患者左心室功能減退，進(jìn)而促進(jìn)了心力衰竭的發(fā)生。腎小球?yàn)V過率是衡量腎功能的重要指標(biāo)，研究證實(shí)AMI后患者的腎功能明顯下降[11]。而劉瑜等[12]研究也證實(shí)，PCI后腎功能不全是并發(fā)心源性休克的危險(xiǎn)因素，其原因可能為腎功能不全易引發(fā)脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、尿毒癥性心肌病等代謝性改變，進(jìn)而增加心血管事件發(fā)生率[13]。

綜上所述，高齡、高血壓、高血糖、術(shù)前腎功能和心功能低下及術(shù)后血流恢復(fù)較差的急性前壁心肌梗死患者急診介入治療術(shù)后心力衰竭發(fā)生率越高。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of Heart Failure in Patients with Acute Anterior Myocardial Infarction Treated by Emergency PCI

LANYun-jing.DepartmentofCardiovascularDisease，F(xiàn)ulingCenteralHospitalofChongqing，Chongqing408000，China

Objective To investigate the influencing factors of heart failure in patients with acute anterior myocardial infarction treated by emergency PCI.Methods A total of 200 patients with acute anterior myocardial infarction treated by emergency PCI were enrolled in Fuling Centeral Hospital of Chongqing from July 2013 to January 2015，and they were divided into case group(occurred heart failure，n=61)and control group(did not occurred heart failure，n=139)according to the incidence of heart failure.Clinical data including demographic characteristics，risk factors of coronary heart disease(including diabetes，hypertension，lesion vessel number，affected lead number，WBC，cTnT，TIMI flow grades after surgery，BNP，LDL-C and attack to surgery duration)，LVEF，glomerular filtration rate and drug usage(including ACEI/ARB and beta-blockers)was compared between the two groups，and binary Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of heart failure.Results The incidence of diabetes and hypertension，age and blood glucose of case group were statistically significantly higher than those of control group，while incidence of angina pectoris before infarction，blood pressure before surgery，TIMI flow grades after surgery，BNP，LVEF and glomerular filtration rate of case group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).Binary Logistic regression analysis showed that，advanced age〔OR=1.102，95%CI(1.035，1.174)〕，hypertension〔OR=4.845，95%CI(1.127，20.835)〕，increased blood glucose〔OR=1.139，95%CI(1.047，1.978)〕，decreased LVEF〔OR=0.194，95%CI(0.042，0.965)〕，decreased glomerular filtration rate〔OR=0.141，95%CI(0.023，0.301)〕and worse TIMI flow grades after surgery〔OR=0.113，95%CI(0.023，0.572)〕were influencing factors of heart failure in patients with acute anterior myocardial infarction treated by emergency PCI.Conclusion Acute anterior myocardial infarction patients with advanced age，hypertension，hyperglycaemia，decreased renal function and heart function，worse TIMI flow grades after surgery have high-risk onset of heart failure after emergency PCI.

Anterior wall myocardial infarction；Angioplasty，balloon，coronary；Heart failure；Risk factor

重慶市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(201222871)

408000重慶市涪陵中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

藍(lán)運(yùn)競.急性前壁心肌梗死急診介入治療術(shù)后心力衰竭的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：23-26.[www.syxnf.net]

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.007

2015-03-04；

2015-06-10)

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