新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新定位

趙要軍（1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院，鄭州市450003；2.河南省腫瘤醫(yī)院鶴壁分院，河南省鶴壁市458030）

新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新定位

趙要軍1，2
（1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院，鄭州市450003；2.河南省腫瘤醫(yī)院鶴壁分院，河南省鶴壁市458030）

隨著全民醫(yī)保時(shí)代的來臨，醫(yī)保管理部門擁有的資源和掌握的話語權(quán)越來越強(qiáng)，在醫(yī)療服務(wù)體系中的作用也越來越突出，但由于多險(xiǎn)種并行運(yùn)行的實(shí)際，給當(dāng)前的醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。筆者通過對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)以及醫(yī)保職能定位的梳理分析，提出了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的五大新定位，即居民健康的守護(hù)者、醫(yī)保政策的宣傳者、醫(yī)院價(jià)值的創(chuàng)造者、醫(yī)院利益的維護(hù)者和各方利益的協(xié)調(diào)者。旨在加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，提升醫(yī)院管理水平。

醫(yī)保管理；醫(yī)院管理；新定位

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.003

近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的逐步建立和完善，全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)來臨，2014年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上［1］。但還存在著統(tǒng)籌層次不高、保障水平低、醫(yī)保種類多、管理部門不統(tǒng)一，以及醫(yī)院處于被動(dòng)弱勢(shì)地位等問題，給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了前所未有的重大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)保支付作用和話語權(quán)的不斷加強(qiáng)，處于矛盾交織點(diǎn)的醫(yī)院醫(yī)保管理工作如何找準(zhǔn)定位，理順工作關(guān)系，成為各級(jí)醫(yī)院亟待解決的新課題［2］。

1　新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)

一是政策宣傳難度大。由于統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)的不同，各地在制定醫(yī)保政策時(shí)，往往出于控制基金風(fēng)險(xiǎn)、保障基金安全的考慮，不同保險(xiǎn)險(xiǎn)種會(huì)出臺(tái)不一樣的控制指標(biāo)、支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷目錄和審批報(bào)銷流程等，即使是同一險(xiǎn)種，不同地區(qū)也有不同的政策要求，這就給醫(yī)院在內(nèi)部宣傳方面帶來困難，除了要根據(jù)不同險(xiǎn)種開展宣傳外，還要結(jié)合不同地區(qū)的政策差異開展宣傳，并且每年都有新的變化和調(diào)整。尤其是層級(jí)越高的醫(yī)院，面臨的困難越大［3］。

二是醫(yī)護(hù)人員難掌握。醫(yī)護(hù)人員的基本職責(zé)是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，但面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)保政策，而且事關(guān)患者的切身利益，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員還存在著“病本位”的觀念，還沒有向“人本位”的治療理念轉(zhuǎn)變。所以對(duì)醫(yī)保政策有抵觸情緒，不愿花費(fèi)時(shí)間和精力學(xué)習(xí)，一定程度上增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。

三是溝通協(xié)調(diào)難度大。醫(yī)院醫(yī)保既是醫(yī)保政策的宣傳者、執(zhí)行者，又承擔(dān)一定的監(jiān)督管理職能。是連接上級(jí)醫(yī)保管理部門、臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的重要紐帶。這就對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理部門的人員提出了新的要求，除了要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)外，還要恰當(dāng)處理好上下級(jí)、醫(yī)院內(nèi)部和患者之間的關(guān)系。

四是患者期望水平高?；颊呤轻t(yī)保政策的直接參與人和最終受益人。既期望能看好病，又期望少花錢多報(bào)銷。在當(dāng)前醫(yī)患信任缺失、不同險(xiǎn)種報(bào)銷政策不一致，以及患者對(duì)醫(yī)保政策理解不到位的情況下，很容易激化醫(yī)患矛盾。

2　醫(yī)療服務(wù)體系各利益主體關(guān)系分析

新形勢(shì)下，醫(yī)保部門在醫(yī)療服務(wù)保障體系中的核心地位已經(jīng)確立，作為參保者的代理人，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，在醫(yī)療服務(wù)體系中理應(yīng)發(fā)揮重要的決策和參與作用。

因?qū)I(yè)分工和信息不對(duì)稱所帶來的委托代理關(guān)系在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中廣泛存在。為此，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品的特性，借用委托代理理論的核心理念，依據(jù)各利益相關(guān)方應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和掌握、獲取信息的優(yōu)勢(shì)，必須重新厘清委托主體（政府）、購(gòu)買主體（醫(yī)保管理部門）、提供主體（醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)）和受益主體（患者），各責(zé)任主體之間的委托代理和職責(zé)關(guān)系［4］。這對(duì)新形勢(shì)下探尋醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新定位至關(guān)重要。

2.1委托主體

自2007年財(cái)政部發(fā)布《中央財(cái)政農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)補(bǔ)貼試點(diǎn)管理辦法》以來，相關(guān)部委對(duì)政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的各項(xiàng)支持措施相繼頒布，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)在短期內(nèi)得到了巨大發(fā)展，已成為財(cái)險(xiǎn)公司的第二大業(yè)務(wù)險(xiǎn)種，其保費(fèi)收入規(guī)模連續(xù)翻番。玉米、水稻、小麥三大糧食作物保險(xiǎn)不斷完善，養(yǎng)殖業(yè)和森林保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模世界領(lǐng)先，農(nóng)、林、牧、漁保險(xiǎn)全方位覆蓋，特色保險(xiǎn)品種層出不窮(見表1)。《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》發(fā)布后，農(nóng)險(xiǎn)“擴(kuò)面、提質(zhì)、增品”工作穩(wěn)步進(jìn)行，已逐漸成為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“助推器”、農(nóng)村社會(huì)安定的“穩(wěn)定器”、農(nóng)民收入提高的“倍增器”、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的“風(fēng)險(xiǎn)控制器”。

政府作為居民健康管理的責(zé)任人，代表患者全權(quán)行使委托責(zé)任。新醫(yī)改方案中明確提出了“堅(jiān)持公益性改革主線，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的基本目標(biāo)，是本輪新醫(yī)改方案的最大亮點(diǎn)。這一目標(biāo)定位，決定了政府在維護(hù)居民健康中的主導(dǎo)地位和責(zé)任，是居民健康的保障人。其根本宗旨是通過協(xié)調(diào)相關(guān)利益主體關(guān)系，滿足全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，促進(jìn)全體居民的健康水平不斷提高。結(jié)合這一特點(diǎn)，應(yīng)將政府的具體職責(zé)界定為醫(yī)療服務(wù)供需雙方利益協(xié)調(diào)人，醫(yī)療衛(wèi)生政策、標(biāo)準(zhǔn)的制定者和居民健康的保障人。

2.2購(gòu)買主體

新形勢(shì)下，醫(yī)保部門逐漸發(fā)展成為擁有財(cái)力資源的主體，使得其作為基本醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購(gòu)買人的地位逐步確立，主要代表政府為居民購(gòu)買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是最重要的需方代言人。既是政府和居民的代理人，又是醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的委托人，具有雙重委托代理責(zé)任，主要職責(zé)除代為管理醫(yī)?；?，確保基金安全運(yùn)行外，還要承擔(dān)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、資金支付與管理辦法、醫(yī)療服務(wù)考核與監(jiān)管等職責(zé)。

2.3提供主體

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)提供的唯一主體，也是基本醫(yī)療服務(wù)提供的主戰(zhàn)場(chǎng)，其服務(wù)質(zhì)量和水平直接關(guān)系到居民的生命健康。主要功能定位是為居民提供安全、有效、方便和價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。主要職責(zé)是通過加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理、成本控制和內(nèi)部監(jiān)管等，為居民提供規(guī)定數(shù)量且符合質(zhì)量要求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.4受益主體

患者是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的受益主體，處于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任體系的核心，既是健康的委托人，又是醫(yī)療服務(wù)的最終享有人和受益人。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者在醫(yī)療服務(wù)提供和享有方面始終處于信息弱勢(shì)地位，基本的醫(yī)療服務(wù)知情權(quán)和選擇權(quán)沒有保障。因此，在新的利益相關(guān)關(guān)系中，著重強(qiáng)調(diào)了患者知情權(quán)、選擇權(quán)和獲得有質(zhì)量保障的健康權(quán)利等。

3　醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新定位

當(dāng)前，處于醫(yī)療服務(wù)體系核心地位的醫(yī)保管理部門，既是政府實(shí)施全民健康管理的代理人，又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合規(guī)服務(wù)的委托人，同時(shí)也是患者購(gòu)買服務(wù)的代理人。這樣的角色和功能定位決定了醫(yī)保管理部門在醫(yī)療服務(wù)體系中的重要地位。作為醫(yī)保延伸管理的醫(yī)院醫(yī)保管理部門必須認(rèn)清形勢(shì)，順勢(shì)而為，明確自身功能定位，才能在醫(yī)院健康發(fā)展中發(fā)揮更大的作用。

3.1居民健康的守護(hù)者

醫(yī)院醫(yī)保工作雖隸屬醫(yī)院直接管理，但作為醫(yī)保管理部門的延伸，一定程度上具有承擔(dān)維護(hù)患者健康權(quán)益的重要角色。醫(yī)保政策的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都是為了維護(hù)患者的健康權(quán)益，即為患者提供安全、適宜、方便和價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。制定的各項(xiàng)制度、目錄、標(biāo)準(zhǔn)和流程等措施都是基于這一出發(fā)點(diǎn)，因此，醫(yī)院醫(yī)保作為服務(wù)患者的前沿陣地，在醫(yī)保政策宣傳、落實(shí)和具體執(zhí)行過程中，必須樹立患者第一的理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，監(jiān)督醫(yī)院診療行為，履行好需方代理人職責(zé)，最大限度維護(hù)患者健康權(quán)益。

3.2醫(yī)保政策的宣傳者

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已步入深水區(qū)，觸及的深層次矛盾越來越多，改革攻堅(jiān)的難度越來越大，步伐也越來越快。新的政策、新的制度和新的探索舉措不斷推出，對(duì)基層衛(wèi)生政策的執(zhí)行者提出了更高的要求，挑戰(zhàn)也越來越大。政策能否落地，效果能否顯現(xiàn)，關(guān)鍵在執(zhí)行。作為醫(yī)保主力軍的醫(yī)院醫(yī)保肩負(fù)的責(zé)任和使命越來越大。履行好政策宣傳的職能，必須做好以下工作：一要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。要組建知識(shí)結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)院醫(yī)保團(tuán)隊(duì)。新形勢(shì)下的醫(yī)保管理人員既要掌握基本的管理知識(shí)、保險(xiǎn)知識(shí)、溝通技巧、計(jì)算機(jī)技能，又要掌握醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，這是做好醫(yī)保工作的前提。二要不斷學(xué)習(xí)。在當(dāng)前“三大基本保險(xiǎn)”并行運(yùn)行，商業(yè)保險(xiǎn)作用突顯，新政策不斷推出的情況下，作為醫(yī)院醫(yī)保人員必須不斷學(xué)習(xí)，營(yíng)造學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，掌握國(guó)家醫(yī)保政策，這是落實(shí)好國(guó)家醫(yī)保政策的重要保障。三要加強(qiáng)宣傳。醫(yī)院醫(yī)保要突出政策宣傳的職能，既承擔(dān)著向醫(yī)院管理層、臨床醫(yī)務(wù)人員宣傳的職責(zé)，又承擔(dān)著向患者的宣傳職責(zé)。只有政策宣傳到位，才能營(yíng)造和諧的就醫(yī)秩序，有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。

3.3醫(yī)院價(jià)值的創(chuàng)造者

近年來，醫(yī)院由于醫(yī)保政策掌握、宣傳、監(jiān)督、執(zhí)行不到位所造成的醫(yī)保延遲付款、扣款時(shí)有發(fā)生［5］，有的機(jī)構(gòu)或人員甚至受到了法律的制裁。臨床醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造者的主體已毋庸置疑。但作為醫(yī)院管理者必須轉(zhuǎn)變理念，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保的價(jià)值創(chuàng)造功能。醫(yī)院醫(yī)保的價(jià)值創(chuàng)造功能主要體現(xiàn)以下四方面：一是加速醫(yī)保資金的流轉(zhuǎn)。醫(yī)院醫(yī)保通過嚴(yán)格按照醫(yī)保管理部門的要求控制各項(xiàng)指標(biāo)，提交合格的病例資料和報(bào)表，配合做好監(jiān)督檢查、加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)等工作，一定程度上能加快醫(yī)保資金的支付進(jìn)度，加速資金回流，減少醫(yī)院墊付資金的壓力。二是減少醫(yī)保扣款的發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)保有效的政策宣傳、監(jiān)督檢查、協(xié)調(diào)溝通，能最大限度減少醫(yī)保扣款的發(fā)生，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。三是通過強(qiáng)化分析，尋求新的增長(zhǎng)點(diǎn)。通過對(duì)醫(yī)保政策及醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行情況的分析研究，可有效利用政策優(yōu)勢(shì)開展客戶營(yíng)銷，控制不合理費(fèi)用，增加醫(yī)院結(jié)余。四是維護(hù)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的利益。醫(yī)保政策明確規(guī)定，對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)保政策的機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，可執(zhí)行吊銷營(yíng)業(yè)許可、停業(yè)整頓，對(duì)違反醫(yī)保政策的個(gè)人可視情節(jié)輕重予以量刑等。由此可見，一旦觸及醫(yī)保政策底線，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員造成的損失是重大的。因此，履行好醫(yī)院醫(yī)保職責(zé)責(zé)任重大。

3.4醫(yī)院利益的維護(hù)者

新的醫(yī)改政策堅(jiān)持的一項(xiàng)原則是頂層設(shè)計(jì)，這種自上而下的制度設(shè)計(jì)方式，有利于宏觀調(diào)控與管理，堅(jiān)持科學(xué)性與實(shí)踐性的統(tǒng)一。但也難免存在設(shè)計(jì)缺陷，需要不斷調(diào)整與完善。醫(yī)保政策的設(shè)計(jì)與實(shí)施也是如此，作為基層實(shí)施單位的醫(yī)院醫(yī)保部門，要積極參與醫(yī)保政策的制定、調(diào)整與完善，進(jìn)一步提高政策制定的科學(xué)性、合理性和可操作性。因此，醫(yī)院醫(yī)保部門要通過協(xié)會(huì)等平臺(tái)，搭建統(tǒng)一的溝通交流渠道，集中討論醫(yī)保政策，達(dá)成共識(shí)，形成合力，加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)，共同維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保政策不斷完善。

3.5各方利益的協(xié)調(diào)者

醫(yī)院醫(yī)保是醫(yī)院的一個(gè)綜合職能部門，攸關(guān)各方切身利益，是各方矛盾的集聚點(diǎn)。對(duì)外要與各級(jí)醫(yī)保管理部門、新農(nóng)合管理部門、民政部門、商業(yè)保險(xiǎn)部門和不同參保身份的患者等溝通，對(duì)內(nèi)還要與醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員等協(xié)調(diào)，溝通協(xié)調(diào)任務(wù)十分艱巨。醫(yī)院醫(yī)保要履行好協(xié)調(diào)者的角色，必須做好以下工作：一要轉(zhuǎn)變工作觀念。要樹立服務(wù)臨床、服務(wù)患者的觀念，要深入科室、深入患者了解真實(shí)情況，雖是監(jiān)督者、管理者，但要摒棄行政化管理思維。二要掌握溝通技巧。醫(yī)院醫(yī)保很大一部分工作在于溝通協(xié)調(diào)，既要講規(guī)矩、講原則，又要講技巧，巧妙化解潛在糾紛［6］。

［1］魏丹丹.醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐與體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（12）：129-130.

［2］鄭丹桂，孫俊如，蔡月桃，等.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)的內(nèi)外路徑［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（3）：56-58.

［3］劉海蓉，郝玉春，孫超偉.探索有效的醫(yī)院醫(yī)保管理模式［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，（26）：57-58.

［4］趙要軍，吳建，謝雙保，等.提高公立醫(yī)院公益性的策略探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（6）：401-404.

［5］郭美香.醫(yī)保拒付原因分析及對(duì)策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（12）：913-914.

［6］李曉洪.醫(yī)院醫(yī)保管理工作的語言藝術(shù)［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，（5）：2688-2689.

修回日期：2015-10-16（編輯于慧清）

New Positioning of Hospital Medical Insurance Management in New Situation

ZHAO Yao-jun1，2
（1.The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China；2.Henan Cancer Hospital Hebi Branch，Hebi，Henan 458030，China）

With the advent of universal medical insurance，medical insurance department has more resources and more powerful right of speech，and plays more protruding role in medical service system.However，the current parallel operation of multiple insurances is challenging medical management.In order to strengthen medical insurance management of hospitals and improve hospital management，the author puts forward the five new positions of medical insurance management in hospitals by combing and analyzing the challenges facing medical insurance and function positioning of medical insurance.The five new positions are guardian of residents'health，propagandist of medical insurance，creator of hospital value，vindicator of hospital benefits and coordinator of interests of all parties.

medical insurance management；hospital management；new positioning

R197

A

1672-4232（2015）06-0009-03

趙要軍（1980-），男，博士，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師；研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生政策。

2015-07-03