病證結(jié)合探討2型糖尿病胰島素抵抗

康學(xué)東，張瀚文

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

病證結(jié)合探討2型糖尿病胰島素抵抗

康學(xué)東1，張瀚文2

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

從中、西醫(yī)角度對2型糖尿病胰島素抵抗病理機制、中醫(yī)證型進行概述，指出西醫(yī)認為胰島素抵抗與肥胖引起脂肪細胞體積增大關(guān)系密切，中醫(yī)則認為由痰濕困脾引起，兩者關(guān)系密切。

2型糖尿??；胰島素抵抗；痰濕困脾

胰島素抵抗(IR)是指胰島素(Ins)分泌量在正常水平時，胰島素作用的靶器官、組織(肝臟、肌肉和脂肪組織等)對胰島素生物效應(yīng)的反應(yīng)性降低或喪失而產(chǎn)生的一系列病理和臨床表現(xiàn)，即胰島素促進葡萄糖攝取和利用的作用受損，胰島素產(chǎn)生生物效價低于預(yù)計正常水平，機體需要超過正常量的胰島素才能在胰島素的效應(yīng)器官產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)。1998年Reaven［1］首次提出胰島素抵抗概念，并指出胰島素抵抗增加了患糖尿病的危險性。大量研究證明IR是2型糖尿病(T2DM)的基本發(fā)病機制，貫穿于T2DM發(fā)生、發(fā)展的始末。古代中醫(yī)沒有IR概念，如《張氏醫(yī)通·諸氣門上》曰：“肥人心下痞悶，內(nèi)有痰濕也?！薄端貑枴て娌≌撈吩唬骸坝胁】诟收?，病名為何？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！比绾瓮ㄟ^現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理機制解釋中醫(yī)的證，這既體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合思路，也是中西醫(yī)結(jié)合診治疾病的基本途徑?，F(xiàn)從西醫(yī)機制與中醫(yī)證型兩方面解讀對2型糖尿病胰島素抵抗(肥胖引起的)與中醫(yī)辨證(證型關(guān)系)的認識。

1 西醫(yī)對2型糖尿病胰島素抵抗的認識

Joyce等［2］調(diào)查發(fā)現(xiàn),美國肥胖青少年IR的發(fā)生率為52.1%。循證醫(yī)學(xué)研究亦表明肥胖尤其是中心型肥胖是引起IR的最主要危險因素，且IR的發(fā)生與肥胖程度密切相關(guān)，目前認為IR是導(dǎo)致2型糖尿病的重要原因。肥胖引起胰島素抵抗的主要原因如下：

飲食攝入能量多于機體消耗能量，能量過剩，過剩的能量以甘油三酯形式儲存于脂肪細胞內(nèi)，造成脂肪細胞體積肥大，形成肥胖。肥胖者過度增大的脂肪細胞對胰島素敏感性明顯減低，造成脂肪細胞的胰島素抵抗。除脂肪細胞外，肥胖者(尤其腹型肥胖者)過度增大的脂肪細胞分解產(chǎn)生的游離脂肪酸(FFA)顯著增多，血中增加的FFA在肝臟、肌肉和胰島細胞等非脂肪組織內(nèi)再脂化為甘油三酯并沉積，使這些細胞的脂質(zhì)含量增加。在肝臟和肌肉細胞內(nèi)FFA增加，造成肝臟和肌肉的胰島素抵抗。與此同時，胰島細胞內(nèi)大量FFA沉積，損害胰島β細胞功能，加速和促進β細胞凋亡。并且胰島素抵抗造成的組織對葡萄糖利用率的減低造成血中葡萄糖增加，一方面使胰島β細胞代償性地分泌胰島素，使胰島β細胞疲勞衰退，另一方面血液中的高糖毒性對胰島β細胞產(chǎn)生抑制作用，最終引起胰島β細胞的凋亡，導(dǎo)致血糖升高。

肥大的脂肪細胞產(chǎn)生多種脂肪因子，這些因子作用于胰島素作用通路，使胰島素信號傳導(dǎo)障礙，引起胰島素抵抗。相關(guān)研究表明［3-4］肥胖患者脂肪細胞增生、肥大，可導(dǎo)致脂肪組織內(nèi)分泌功能異常，促使脂肪組織表達的諸多脂肪因子譜發(fā)生改變?？墒箍寡椎闹?lián)素下降，炎癥或促炎因子增加，如TNF-α、瘦素等，這些脂肪細胞所攜帶的因子可激活炎癥信號通路，誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)表達，促使機體發(fā)生慢性炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致胰島素抵抗［4-5］。有研究表明［5-6］肥胖患者瘦素水平明顯升高，脂聯(lián)素水平降低。更有研究發(fā)現(xiàn)［7-8］脂聯(lián)素與TNF-α共同參與肥胖的形成，前者與肥胖呈負相關(guān)，后者呈正相關(guān)。

2 中醫(yī)對2型糖尿病胰島素抵抗的認識

中醫(yī)認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，食物通過脾的消化、吸收轉(zhuǎn)化為水谷精微，通過脾的升清功能化生精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋骨。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》所述：“飲入于胃，游溢經(jīng)氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”肥胖是糖尿病的易感因素，古人有“胖人多氣虛”“肥人多痰濕”之說，脾為生痰之源，痰濕形成是脾虛不運、升降失常所致的病理產(chǎn)物，故糖尿病發(fā)病與脾氣虛密切相關(guān)。

筆者認為，2型糖尿病患者發(fā)病多因飲食肥甘，又失于運動，痰濕內(nèi)生，困脾傷胃，中焦氣機受遏，升降失和，致津不上承而口渴；脾氣下陷，清濁相混而下故見尿頻、尿甜；日久濕濁化熱，熱則傷氣耗津，肌體失榮，故漸見消瘦、神疲、多食易饑等癥。由此可知，在臨床上脾氣虛與痰濕、濕熱?；ヒ?，并多出現(xiàn)在2型糖尿病的早期、中期，甚至在晚期仍有痰濕、濕熱病機的存在［9］，所以只談脾氣虛不談濕邪的存在不符合2型糖尿病發(fā)病的客觀。而且在2型糖尿病的發(fā)病中，是先有痰濕、濕邪困脾，阻遏(中焦)氣機，后見脾氣虛之表現(xiàn)。

3 痰濕困脾與胰島素抵抗的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為2型糖尿病的發(fā)病機制主要在于胰島素抵抗和胰島素分泌障礙2個環(huán)節(jié)。其發(fā)病可以分為3個階段：第一階段有胰島素抵抗和高胰島素血癥，血漿葡萄糖得以維持正常；第二階段胰島素抵抗加重，雖有高胰島素血癥，但胰島素愈高，受體愈不敏感，形成惡性循環(huán)，故此階段雖有高胰島素血癥，仍出現(xiàn)餐后高血糖癥；第三階段胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌降低，導(dǎo)致空腹高血糖癥。由此認為，胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病發(fā)病的全過程。而根據(jù)筆者多年的臨床觀察，痰濕之邪亦貫穿于糖尿病的全過程，這符合濕邪黏膩、纏綿難愈的致病特點。因此，胰島素抵抗與中醫(yī)痰濕病機之間存在某種對應(yīng)關(guān)系。推測這種對應(yīng)關(guān)系為：在早期攝入的熱量大于消耗的熱量，過多的熱量以脂肪形式儲存在脂肪細胞內(nèi)，這種儲存的脂肪中醫(yī)稱為無形的痰，如果以腹型肥胖的形式存在，中醫(yī)稱為痰濕狀態(tài)。隨后在腹型肥胖的狀態(tài)下，儲存的脂肪細胞容易游離，造成血中游離脂肪酸升高，血中游離脂肪酸在非脂肪細胞內(nèi)再脂化，造成IR，表現(xiàn)出高胰島素血癥，對此種血中高游離脂肪酸、高胰島素血癥，中醫(yī)稱為無形的痰，此種狀態(tài)中醫(yī)辨證為痰濕困脾；高胰島素血癥造成胰島B細胞疲勞性衰退，血糖增高，此種狀態(tài)中醫(yī)辨證為脾氣虛損。從這一過程分析，如果僅有痰沒有濕或者痰濕尚未痰濕困脾，也就不會形成脾氣虛損，因此，可以推斷痰濕困脾相當于胰島素抵抗狀態(tài)。脾主運化水谷精微，一旦脾氣虛損，進一步加重痰濕生成，形成惡性循環(huán)，此時無形的痰主要指血液里增高的糖。

近幾年中醫(yī)在該方面做了大量研究，如陳維銘等［10］研究單純性肥胖患者中醫(yī)辨證分型與胰島素抵抗的相關(guān)性，結(jié)果提示僅胰島素抵抗指數(shù)與中醫(yī)辨證分型呈顯著負相關(guān)，即胰島素敏感性越差，則濕阻證型的可能性越大；胰島素敏感性越強，則非濕阻證型的可能性越大。周菁等［11］研究痰濕體質(zhì)組及平和體質(zhì)組，分別檢測FPG、空腹胰島素(FINS)，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，觀察痰濕體質(zhì)與HOMA-IR的相關(guān)性。結(jié)果：痰濕體質(zhì)組FPG、FINS及HOMA-IR高于平和體質(zhì)組(P＜0.01)。董靜［12］采用臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法分析發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)人群的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、血糖及胰島素水平顯著高于非痰濕體質(zhì)人群，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于非痰濕體質(zhì)人群。劉承琴等［13］認為，痰跟瘀是胰島素抵抗的病理產(chǎn)物，并重視從脾論治胰島素抵抗，收到良好的效果。邵春林等［14］對高血壓辨證分型與胰島素抵抗進行了研究，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛組胰島素敏感指數(shù)顯著低于非痰濕壅盛組，認為痰濕壅盛型高血壓病患者較其他各型有更明顯的胰島素抵抗。聶焱［15］將痰證組與非痰證組分別進行癥狀打分及相關(guān)指標測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IR與2型糖尿病痰證的證型積分呈正相關(guān)。上述研究均表明西醫(yī)的2型糖尿病胰島素抵抗與中醫(yī)的痰濕或痰濕困脾證有著密不可分的聯(lián)系。

［1］ Reaven G M.Insul i n resi st ance and i t s consequences. In:Le Roi t h D，Tayl or SI，Cl efsky JM，Eds.D i abet es m el l i t us:a fundam ent aland cl i ni calt ext(3rd ed)［M］.Phi l adephi a，Li ppi ncot t:W i l l i am s&W i l ki ns，2004：899-915.

［2］ Joyce M L，M egum i JO，M at t hew M D，et al.Preval ence and det erm i nant s of i nsul i n rei st ance am ong U.S.adol eseent s：a popul at i on-based st udy［J］.D j abet esCare，2006，29:2427-2432.

［3］ 吳南楠，李強.代謝綜合征的發(fā)病機制研究進展［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，44(1):95-98．

［4］ A rner P.Insul i n resi st ance i n t ype 2 di abet es-rol e oft he adi poki nes［J］.CurrM olM ed，2005，5(3):333-339.

［5］ H affner SM.The m et abol i c syndrom e:i nfl am m at i on，diabet es m el l i t us，and cardi ovascul ar di sease［J］.A m J Cardi ol，2006，97(2A):3-11.

［6］ 王權(quán)明，譚菁，羅蓉.超重及肥胖人群血清瘦素、脂聯(lián)素和腫瘤壞死因子α水平變化及其影響因素［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(9):1413－1414．

［7］ 梁國威，王樹琴，邵冬華，等.單純性超重、肥胖青少年血清脂聯(lián)素、瘦素、游離脂肪酸及炎癥因子水平變化及相關(guān)性分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36(8):58-63.

［8］ 顏偉健，吳靜，莫娟，等.肥胖兒童血漿脂聯(lián)素與腫瘤壞死因子－α的變化及意義［J］.中國當代兒科雜志，2009，11(1): 47-50.

［9］ 李明瑞.談糖尿病陰虛夾濕［J］.中醫(yī)雜志，1999，40(4)：251.

［10］陳維銘，錢涯鄰，王馨然.單純性肥胖患者中醫(yī)辨證分型與胰島素抵抗相關(guān)性研究［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14(10)：14-16.

［11］周菁，羅海明.42例痰濕體質(zhì)人胰島素抵抗指數(shù)臨床研究報告［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(5)：822-823.

［12］董靜.痰濕體質(zhì)基礎(chǔ)研究及其與代謝綜合征相關(guān)性的探索［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［13］劉承琴，趙建群.Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗重視從脾論治的思路［J］.新中醫(yī)，2003，35(9):28-29.

［14］邵春林，劉永明，沈琴峰.高血壓病中醫(yī)辨證分型與胰島素抵抗及脂代謝關(guān)系探討［J］.河北中醫(yī)，2004，26(3):171-173.

［15］聶焱.2型糖尿病中醫(yī)痰濕證與胰島素抵抗的相關(guān)性研究［D］.福州:福建中醫(yī)學(xué)院，2006.

Exploration on Insulin Resistance of Type Two Diabetes Mellitus from the Combination of Disease and Syndrome

KANG Xuedong1,ZHANG Hanwen2
1 University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China;
2 Gansu University of Traditional Chinese Medicine

Pathological mechanism and TCM patterns of insulin resistance(IR)of type two diabetes mellitus (T2DM)were reviewed from the points of TCM and western medicine,it was pointed out that IR was closely related to obesity-inducing volume increase of adipose cells in western medicine,IR was closely related to and caused by phlegm-damp encumbering spleen in TCM.

type two diabetes mellitus;insulin resistance;phlegm-damp encumbering spleen

R256

B

1004-6852(2015)11-0112-03

2014-10-27

康學(xué)東(1962—)，男，主任醫(yī)師。研究方向：糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合防治。