醫(yī)療質(zhì)量安全與核心制度建設(shè)思考與建議

尹 莊

（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院/鎮(zhèn)江市婦幼保健院院辦，江蘇212001）

醫(yī)療質(zhì)量安全與核心制度建設(shè)思考與建議

尹 莊

（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院/鎮(zhèn)江市婦幼保健院院辦，江蘇212001）

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院有序開展各項活動的基礎(chǔ)，是醫(yī)院發(fā)展的核心要素。要提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強醫(yī)療核心制度建設(shè)不可或缺。醫(yī)院在健全和完善相對規(guī)范的工作制度、管理制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)該院的實際情況，著力推進以醫(yī)療質(zhì)量管理體系為核心的制度建設(shè)，并堅持以制度固化責任，以責任促進制度落實，進一步將各項核心制度落到實處。圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全，醫(yī)院可通過對核心制度的培訓、監(jiān)督、考核等多個層面和維度進行管理，以達到提高整體醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療安全保障的目的。

醫(yī)院管理； 質(zhì)量保證， 衛(wèi)生保健； 質(zhì)量控制

提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存的生命線。嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全方面起到了重要的作用[1]。特別是當前醫(yī)療核心制度的執(zhí)行與落實仍是醫(yī)療質(zhì)量管理的主線和重點，可以說醫(yī)療核心制度是醫(yī)師進行診療活動的最基本的制度，是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基石[2]，對提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛具有重要的現(xiàn)實意義。醫(yī)療核心制度執(zhí)行的到位與否直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的好與壞，也會間接影響醫(yī)院的美譽度和品牌效應(yīng)。加強醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，推進醫(yī)療核心制度落實與環(huán)節(jié)控制的全過程監(jiān)督，是醫(yī)療安全的重要保證。作者認為以核心制度建設(shè)為抓手，加強醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)應(yīng)從以下幾方面做好工作。

1 樹立核心制度嚴格落實理念

1.1 加強核心制度的學習培訓 醫(yī)院在制度管理過程中，常存在醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不強，核心制度落實不到位的情況。例如，部分醫(yī)院手術(shù)分級管理制度和術(shù)前討論制度、三級查房制度、疑難病例討論、病歷書寫規(guī)范等方面均存在著一定問題，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療糾紛，整體醫(yī)療質(zhì)量堪憂的情況。為此，在醫(yī)院層面應(yīng)加強核心制度的學習培訓，將核心制度印制成冊下發(fā)，做到人手一冊。定期組織全體醫(yī)務(wù)人員認真學習與醫(yī)療密切相關(guān)的核心制度及相關(guān)的法律法規(guī)。不定期邀請院外醫(yī)療質(zhì)量管理專家、法律人士來院就醫(yī)療核心制度落實與醫(yī)療質(zhì)量安全等方面內(nèi)容進行專題講座，促進醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全素養(yǎng)的提高，增強醫(yī)務(wù)人員牢固樹立醫(yī)療安全責任意識，把各項醫(yī)療核心制度和診療規(guī)范落實到醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)，逐步養(yǎng)成嚴格遵守規(guī)章制度，按規(guī)程依法行醫(yī)的良好習慣。

1.2 加強“三基三嚴”培訓考核 “三基三嚴”培訓是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的重要措施，也是夯實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，醫(yī)院可采取醫(yī)務(wù)人員個人自學與科室集中學習相結(jié)合、三基理論考試與技能操作考核相結(jié)合、全員集中培訓考核與重點人員分層分批次考核相結(jié)合等方法，讓醫(yī)務(wù)人員充分利用空閑時間鞏固醫(yī)學基礎(chǔ)知識，學習新理論、新技術(shù)?？剖疫€可利用科主任查房、晨會交班及科內(nèi)業(yè)務(wù)學習等方式學習新知識，加強臨床技能操作的現(xiàn)場演練。醫(yī)療核心制度可同步嵌入到“三基三嚴”訓練中一并考核，在此基礎(chǔ)上核心制度考核還可采用“時時提、天天學、周周問、月月講”的方法，促進醫(yī)務(wù)人員在掌握臨床基礎(chǔ)的同時熟練掌握核心制度。相關(guān)考核結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理，與醫(yī)務(wù)人員個人積分考核和科室質(zhì)量考核掛鉤，實行獎優(yōu)懲劣。

1.3 加強糾紛案例分析，強化核心制度執(zhí)行力 醫(yī)療糾紛的根源在于管理不善，制度落實不嚴，人員素質(zhì)不高。醫(yī)院在對人、財、物進行合理調(diào)配的基礎(chǔ)上，應(yīng)強化制度建設(shè)與管理，特別是針對醫(yī)療糾紛，應(yīng)強化案例分析，通過流程回溯、根本原因分析等方法，查找糾紛問題根源，發(fā)現(xiàn)核心制度落實過程中存在的不足，加強整改落實。以制度建設(shè)為抓手，對醫(yī)療糾紛要持公開透明的態(tài)度，不掩、不捂、不蓋，每例醫(yī)療糾紛涉及的科室都要參與根本原因分析，吸取經(jīng)驗教訓，確保醫(yī)療過程各環(huán)節(jié)嚴格按核心制度規(guī)范來執(zhí)行落實，做到預(yù)防在先，防患于未然。

2 建立醫(yī)療核心制度執(zhí)行量化考評體系

2.1 科學制訂核心制度考核標準[3]建立科學合理、規(guī)范有序的醫(yī)院全面質(zhì)量與醫(yī)療安全管理考核機制，將完善制度、優(yōu)化流程、全面監(jiān)控、加強溝通、整改到位等措施貫穿于基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制的各個環(huán)節(jié)，是實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制[4]。在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)及院內(nèi)規(guī)章制度，對醫(yī)療核心制度落實過程中的關(guān)鍵節(jié)點進行梳理、提煉，將每個節(jié)點按照實際工作中落實的難易程度及在整個核心制度中所占權(quán)重加以量化，并以百分制形式制定出每一項醫(yī)療核心制度不同的量化考核評分標準，在實際考核過程中還可根據(jù)醫(yī)療實際情況的不同，適時地進行調(diào)整。通過核心制度考核評分，實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量進行全程、實時監(jiān)管。

2.2 將核心制度納入醫(yī)院綜合考評體系 醫(yī)療核心制度是維系醫(yī)療質(zhì)量安全的重要制度，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療核心制度落實情況與醫(yī)院綜合獎懲和科室質(zhì)量考核掛鉤，制定獎懲細則。實行月度核心制度執(zhí)行情況督查結(jié)果與月度醫(yī)療質(zhì)量考核相結(jié)合，對醫(yī)療核心制度落實有較大缺陷的進行扣罰；同時醫(yī)療核心制度作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組織部分，核心制度督查結(jié)果同步納入醫(yī)院績效考核體系，按績效考核指標予以獎懲。核心制度的督查結(jié)果還可與個人的評優(yōu)、評先、職稱晉升等掛鉤，進一步提高臨床醫(yī)護人員的自覺性。依托考評體系中的獎懲杠桿，醫(yī)院逐步引導(dǎo)臨床科室加強醫(yī)療核心制度落實管理，真正做到醫(yī)療核心制度落實到位。

2.3 健全核心制度落實監(jiān)管體系 在醫(yī)療質(zhì)量控制理論和實踐中，醫(yī)療核心制度落實的環(huán)節(jié)控制和過程監(jiān)督是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要保證[5]。醫(yī)院可從醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)務(wù)部門和臨床科室質(zhì)控小組3個層面組建醫(yī)療核心制度監(jiān)管小組，形成三級管理構(gòu)架，同時把全院各臨床科室按網(wǎng)格劃分，形成若干個網(wǎng)格，監(jiān)管團隊的成員可根據(jù)網(wǎng)格進行責任分工，按層級對接，分片監(jiān)管，以防止督查有偏差。監(jiān)管小組應(yīng)有計劃的制定核心制度督查進度表，確定每個網(wǎng)格每月督查1～2項核心制度，網(wǎng)格之間督查內(nèi)容相互交叉，做到每個網(wǎng)格督查全覆蓋、核心制度內(nèi)容無遺漏。

2.4 注重核心制度抽查的重要性 要了解醫(yī)療核心制度落實的效果，在定期督查的基礎(chǔ)上抽查更能反映出醫(yī)務(wù)人員核心制度落實的實際情況。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)經(jīng)常深入臨床一線對重點科室（如ICU）、重點人員（如新進人員）等進行抽查，對科室交接班制度、手術(shù)安全核查制度等醫(yī)療核心制度落實情況進行隨機檢查。院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負責人應(yīng)不定期參加臨床科室早會，了解醫(yī)務(wù)人員對核心制度的掌握情況和執(zhí)行情況。通過抽查發(fā)現(xiàn)問題，加以整改，避免因醫(yī)務(wù)人員思想懈怠發(fā)生醫(yī)療差錯或事故。

3 持續(xù)推進核心制度落實信息化建設(shè)

3.1 不斷加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè) 醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的基本條件，也是掌握和調(diào)控醫(yī)院運行的網(wǎng)絡(luò)中樞，醫(yī)院信息系統(tǒng)主要包括：醫(yī)院管理系統(tǒng)、臨床管理系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)及其他輔助管理系統(tǒng)等。信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、完整、準確地采集、存儲、傳遞、處理醫(yī)院管理、運行指標、臨床應(yīng)用等信息，并將收集到的信息準確的生成相關(guān)統(tǒng)計報表進行自動分析，為醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)提供決策依據(jù)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，加強核心制度監(jiān)管，同樣需要信息技術(shù)的支持。醫(yī)院信息系統(tǒng)已成為醫(yī)院不可或缺的技術(shù)支持環(huán)境[6]。完善的信息系統(tǒng)既能提高醫(yī)院的工作效率，又能給監(jiān)管帶來更多便捷，有利于工作的快速跟進和推動。

3.2 加強以電子病歷為核心的質(zhì)量監(jiān)控 電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，醫(yī)療核心制度是否落實，在病歷中能夠得到體現(xiàn)。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)可實現(xiàn)病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，根據(jù)醫(yī)療核心制度執(zhí)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)定控制規(guī)則，如可實時對圍術(shù)期各項制度、危急及時處理及規(guī)范記錄、有創(chuàng)操作、高風險診療項目操作知情告知及規(guī)范記錄等進行實時監(jiān)控，并運用醫(yī)院信息系統(tǒng)提供質(zhì)控反饋渠道[7]。通過電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控，可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療核心制度落實存在問題并加以改進，有效降低了病歷質(zhì)控的人力要求，提高病歷質(zhì)控的普及率、效率和公平性。

4 加強臨床資格準入和醫(yī)療技術(shù)準入的監(jiān)督把關(guān)

嚴格控制醫(yī)療技術(shù)和人員資格準入，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格的人員，不能獨立從事醫(yī)療護理工作。嚴格執(zhí)行技術(shù)準入，按照醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)級別開展適宜的項目，避免盲目追求高精尖。加強對新技術(shù)、新項目的管理，及時制定相關(guān)制度，對科室開展的新技術(shù)和新項目，需進行嚴格的效果評價和臨床實踐，確保實際運用中切實體現(xiàn)出技術(shù)或項目價值，服務(wù)好患者安全。

面對醫(yī)院日益增長的業(yè)務(wù)量和繁重的醫(yī)療工作，臨床一線醫(yī)務(wù)人員往往思想上容易產(chǎn)生懈怠，從而忽略醫(yī)療核心制度的落實[8]。醫(yī)療核心制度是保障醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，防范醫(yī)療風險，避免或杜絕醫(yī)療差錯與事故的重要制度，也是醫(yī)務(wù)人員必須遵守的行為準則，應(yīng)長期堅持，持續(xù)抓好。只有醫(yī)療核心制度落實到醫(yī)療服務(wù)的每一個環(huán)節(jié)，體現(xiàn)在每一個診療行為上，醫(yī)療質(zhì)量才有根本保障，醫(yī)院才能夠屹立于激烈競爭的醫(yī)療市場服務(wù)市場中。對于醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量安全與核心制度落實是相輔相成的共生關(guān)系，二者應(yīng)共同推進，互促發(fā)展。醫(yī)療質(zhì)量無止境，核心制度建設(shè)永遠在路上，切實抓好醫(yī)療質(zhì)量安全與核心制度落實兩個要點，處理好二者關(guān)系，醫(yī)院的質(zhì)量發(fā)展之路才會走得更加通暢、長遠。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.068

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1009-5519（2015）23-3682-02

2015-09-25）

尹莊（1982-），男，安徽宿州人，助理研究員，主要從事醫(yī)院管理工作；E-mail：1582388612@qq.com。