膝后內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中藥熏洗治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折

彭杰威，吳宇峰，高大偉，黃偉彥，胡柏均，鄭曉明，梁華輝，黃子奇中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 515100

膝后內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中藥熏洗治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折

彭杰威，吳宇峰，高大偉，黃偉彥，胡柏均，鄭曉明，梁華輝，黃子奇
中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 515100

目的：觀察膝后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)合中藥熏洗治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。方法：對(duì)26例后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折以膝后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后予骨洗2方熏洗治療，觀察骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）等。結(jié)果：所有患者均隨訪間5～15月，平均11.2月；術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間為3～9月（平均5.4月）；術(shù)后6月屈膝95°～130°（平均110．3°），伸膝0～5°（平均3.5°），均無切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)脫出以及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。HHS評(píng)分：優(yōu)（90～100分）20例，良（80～89分）5例，可（70～79分）1例，優(yōu)良率達(dá)96.00%。結(jié)論：膝后內(nèi)側(cè)入路治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折手術(shù)入路簡單、安全、顯露充分，復(fù)位及固定可靠，術(shù)后結(jié)合中藥熏洗治療，能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折；膝后內(nèi)側(cè)入路；切開復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)；骨洗2方；熏洗

在后交叉韌帶損傷機(jī)制下，后交叉韌帶損傷70%發(fā)生于脛骨端，表現(xiàn)為韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折，15%在股骨端，表現(xiàn)為韌帶末端的斷裂，15%在韌帶中部。以青壯年較多見，且男性多于女性，其常常是由于過度劇烈運(yùn)動(dòng)或交通傷所導(dǎo)致。本病常常容易被誤診或漏診，而影響患者的膝關(guān)節(jié)的功能。筆者通過膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)后應(yīng)用骨洗2方熏洗治療，臨床療效顯著，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

觀察病例均為本院2010年1月—2013年12月期間收治的后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折患者共26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，經(jīng)檢查未合并膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷；愿意接受本方案治療，且隨訪資料完整者。納入病例男17例，女9例；年齡17～61歲，平均34.7歲；受傷原因：交通傷12例，重物壓傷6例，墜落傷8例；左側(cè)16例，右側(cè)10例；M eyers和M ckeever分型［1］：Ⅱ型骨折2+以上松弛度者6例，Ⅲ型骨折20例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)拍攝患膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，初步了解骨折情況。行膝關(guān)節(jié)CT三維重建，明確骨折塊大小，骨折塊移位情況，骨折粉碎程度。根據(jù)Meyers和M ckeever分型法進(jìn)行分型診斷，本次納入的患者均為Ⅱ型骨折2+以上松弛度及Ⅲ型骨折患者，故以內(nèi)固定術(shù)治療；必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查以明確膝關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)及復(fù)合損傷情況。

2.2 手術(shù)方法 麻醉成功后取俯臥位，大腿上1/3扎止血帶，切口水平部分靠近膝關(guān)節(jié)屈曲皮膚皺褶，垂直部分位于腓腸肌內(nèi)側(cè)的表面。切開皮膚及深筋膜，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭縱行剝離，屈曲膝關(guān)節(jié)約30°，并將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腘血管神經(jīng)束拉向外側(cè)可顯露后關(guān)節(jié)囊，捫清關(guān)節(jié)線水平后縱行切開后關(guān)節(jié)囊，顯露髁間后內(nèi)凹的結(jié)構(gòu)和后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)，如骨折粉碎或患者體形肥胖，關(guān)節(jié)囊切口可適當(dāng)延長1～2 cm，清理瘀血塊后復(fù)位，先鉆入1～2支導(dǎo)針臨時(shí)固定，C臂X光機(jī)檢查骨折復(fù)位情況及導(dǎo)針角度，導(dǎo)針角度一般與平臺(tái)關(guān)節(jié)面成45～60°，再用直徑2.7mm鉆頭鉆孔，透過骨折塊即可，沿導(dǎo)針擰入1～2支4.0mm空心釘加墊片固定。C臂X光機(jī)檢查骨折固定情況及螺釘角度，沖洗，縫合關(guān)節(jié)囊，筋膜，皮膚，術(shù)口加壓包扎并使用彈力繃帶固定患肢。

2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均未行外固定。術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶72 h，以減少瘀血及傷口腫脹，同時(shí)抬高患肢。術(shù)后48～72 h開始伸膝裝置的等長收縮，術(shù)后10天開始應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）機(jī)讓患肢在無痛狀態(tài)下進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2周開始扶雙拐患肢部分負(fù)重鍛煉，負(fù)重重量約15 kg，后根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐漸增加負(fù)重重量。術(shù)后2周傷口拆線后，開始使用骨洗2方（本院制劑）熏洗。處方：三角草、乳香、沒藥、桂枝、威靈仙、獨(dú)活、羌活、五加皮各15 g，大黃、黃柏、紅花、薄荷、防風(fēng)、豆豉姜各10 g。上藥磨粉制成藥散，用適量沸水沖散，蒸汽，溫水泡洗。每天1次，連續(xù)使用4～6周。術(shù)后1月根據(jù)骨折愈合情況開始指導(dǎo)患者主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度鍛煉。

3 術(shù)后隨訪

術(shù)后連續(xù)3月內(nèi)每月復(fù)查1次X線片；之后9月內(nèi)，每3月復(fù)查1次X線片；術(shù)后1年每6月復(fù)查1次X線片。隨訪主要指標(biāo)包括：骨折愈合情況、內(nèi)固定物有無松脫，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HHS評(píng)分和術(shù)后感染等并發(fā)癥情況。

4 治療結(jié)果

隨訪5～15月，平均為11.2月。26例患者中術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間為3～9月（平均5.4月）。術(shù)后6月屈膝95°～130°（平均110.3°），伸膝0～5°（平均3.5°），均無切口感染、內(nèi)固定物松脫以及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。并根據(jù)HHS評(píng)分評(píng)定療效，HSS評(píng)分為77～95分（平均90.1分）。本組優(yōu)20例，HHS評(píng)分90～100分；良5例，HHS評(píng)分80～89分；可1例，HHS評(píng)分70～79分；優(yōu)良率96.00%。

5 討論

經(jīng)典手術(shù)入路是經(jīng)腘窩后正中“S”切口，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭間隙解剖進(jìn)入，手術(shù)中解剖、分離腘血管神經(jīng)束較費(fèi)時(shí)，暴露雖充分，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起神經(jīng)血管損傷，術(shù)后易引起疤痕增生，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。為減少創(chuàng)傷，近些年有學(xué)者嘗試關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定，在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙內(nèi)后側(cè)入路治療急性后十字韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折療效滿意，但需建立膝關(guān)節(jié)多點(diǎn)入路，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)要求很高，學(xué)習(xí)曲線較長，難于普及。筆者也曾嘗試這種微創(chuàng)方法，術(shù)中需建立2個(gè)內(nèi)后入路，外側(cè)室操作，術(shù)中需頻繁變換關(guān)節(jié)鏡入路，對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高。主要不足是鏡下復(fù)位操作困難，容易誤傷關(guān)節(jié)后側(cè)神經(jīng)血管，使用縫線過線固定骨塊操作繁瑣，打結(jié)固定于旋轉(zhuǎn)紐扣時(shí)骨折塊容易旋轉(zhuǎn)，特別是粉碎骨折。絲線固定骨折，絲線疲勞，關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)有斷裂風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需制動(dòng)，不能過早功能鍛煉。后內(nèi)入路是借鑒后交叉韌帶Burks和Schaffer重建技術(shù)入路［3］，術(shù)中既可以充分顯露后關(guān)節(jié)囊，又可以避免損傷腘窩重要結(jié)構(gòu)，操作簡單、實(shí)用，骨折能直視下完成解剖復(fù)位及相對(duì)牢固的固定，術(shù)后無須制動(dòng)。膝后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，腘血管神經(jīng)束在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭保護(hù)下牽向外側(cè)，不必顯露，術(shù)野外側(cè)是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，內(nèi)側(cè)是半腱肌，上緣是弓形復(fù)合體結(jié)構(gòu)，下緣是斜向走形的腘肌。保護(hù)內(nèi)側(cè)腓腸肌皮神經(jīng)（小腿后側(cè)皮神經(jīng)），它通常橫行切口的遠(yuǎn)側(cè)穿出深筋膜，在腘肌上緣有一組血管是膝下動(dòng)靜脈，術(shù)中應(yīng)保護(hù)。后交叉韌帶起于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，止于脛骨內(nèi)外髁間的后側(cè)面，關(guān)節(jié)線以遠(yuǎn)1 cm處［4］。術(shù)中可依據(jù)瘀血部位或順后交叉韌帶走向切口關(guān)節(jié)囊，尋找骨折端，骨折塊一般在關(guān)節(jié)腔外上側(cè)方回縮。復(fù)位后導(dǎo)針固定，再用直徑2.7mm鉆頭鉆孔，透過骨折塊即可，避免擰釘固定無力。術(shù)中用空心釘內(nèi)固定時(shí)要注意脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面與螺釘進(jìn)入的角度，防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。縫合時(shí)修補(bǔ)切開的關(guān)節(jié)囊，減少術(shù)后關(guān)節(jié)液滲出，預(yù)防術(shù)口感染及減少粘連。值得提出的是本組有1例患者，早期屈曲膝關(guān)節(jié)固定3周，導(dǎo)致日后膝關(guān)節(jié)伸直受限。由于損傷部位及手術(shù)操作均在膝關(guān)節(jié)后側(cè)，術(shù)后易出現(xiàn)后關(guān)節(jié)囊瘢痕攣縮影響伸膝功能，因此術(shù)后功能鍛煉既要注意屈膝功能，也要關(guān)注伸膝功能，術(shù)后即保持伸膝位固定。筆者總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)后炎癥消退、無滲出、疼痛輕時(shí)可開始被動(dòng)屈伸膝鍛煉，應(yīng)用CPM機(jī)讓患肢在無痛狀態(tài)下進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，效果較佳。術(shù)后2周傷口拆線后，開始使用骨洗2方熏洗。該方為本院蘇培基教授經(jīng)驗(yàn)方，方中三角草、乳香、沒藥、紅花活血化瘀、消腫止痛，為君藥；豆豉姜、海桐皮、羌活、獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)除濁、散瘀宣痹，桂枝、五加皮溫經(jīng)通絡(luò)，為臣藥；薄荷、大黃、黃柏、防風(fēng)等清熱解毒、涼血祛濕，為佐使藥。全方共奏活血祛瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)之效。有研究表明，該方能減少功能鍛煉后炎癥滲出，減輕腫脹及疼痛，減少疤痕增生，避免膝關(guān)節(jié)粘連，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合［5］。本次觀察表明，后內(nèi)入路治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折手術(shù)入路簡單、安全、顯露充分，復(fù)位及固定可靠，術(shù)后結(jié)合中藥熏洗治療，能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效肯定，值得推廣。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R683.42

A

0256-7415（2015）08-0112-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.051

2014-11-17

彭杰威（1983-），男，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。