尿路結石術前應用抗菌藥物治療的指征是什么？

劉 丹，喬廬東，陳 山

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

·爭鳴園地·

尿路結石術前應用抗菌藥物治療的指征是什么？

劉 丹，喬廬東，陳 山

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

感染是尿路結石常見的并發(fā)癥之一。感染性尿液可滲入腎實質內，破壞正常的腎組織而引起腎功能受損，甚至導致腎功能喪失。細菌及內毒素進入血液可發(fā)生膿毒血癥甚至感染性休克，危及患者生命。對于細菌感染或具感染風險的患者，如果術前使用抗生素有效控制尿路感染，并且能夠保持手術時血液及腎盂內一定的藥物濃度，可以降低碎石時腎盂內的細菌負荷，減少細菌入血機會,預防感染進一步擴散和加重。目前多數指南對于尿路結石術前應用抗菌藥物的指征，僅局限于已經存在尿路感染的患者，作者就這一問題進行進一步探討。

尿路感染；尿石癥；抗生素

感染是尿路結石常見的并發(fā)癥之一。輸尿管結石易導致上尿路梗阻，梗阻為細菌的生長提供了條件，是臨床上導致感染的常見原因。梗阻性感染由于腎盂內壓力較高，感染性尿液可滲入腎實質內，破壞正常的腎組織而引起腎功能受損，甚至導致腎功能喪失。細菌及內毒素進入血液可發(fā)生膿毒血癥甚至感染性休克，危及患者生命。同時感染又促進了結石的形成。國內有報道上尿路結石細菌培養(yǎng)陽性率高達49.3%[1]。據統計雖然經皮腎鏡術后感染性休克的發(fā)生率為0.3%～2.5%，但是發(fā)熱率達到25%、菌血癥23%、內毒素血癥34%，這些都增加了患者的痛苦及治療費用，延長了住院時間，甚至導致患者死亡[2-5]。細菌學因素是結石術后發(fā)生感染性休克最重要的原因。菌體內外均可形成結晶。單純磷灰石結晶多在菌體內形成，細菌解體后所形成的微結石可以作為結石核心。而菌體外生長的結晶可沉積于細菌表面形成磷酸鹽覆蓋物，這樣封閉于結石內的細菌就成為感染復發(fā)的源頭并難于被抗生素殺滅。隨著腔內手術技術的發(fā)展，人們越來越熱衷于結石的腔內手術治療，包括傳統的輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石取石、輸尿管軟鏡治療輸尿管結石或腎結石等。但是碎石會導致結石內細菌及內毒素的釋放，增加了細菌及內毒素入血的機會，導致術后感染加重。因此對于術前存在細菌感染或感染風險的患者，如果術前使用抗生素有效控制尿路感染，并且能夠保持手術時血液及腎盂內一定藥物濃度，可以降低碎石時腎盂內的細菌負荷，減少細菌入血機會,預防感染進一步擴散和加重。

對于尿路結石術前應用抗菌藥物的指征，目前多數指南僅局限于已經存在尿路感染的患者。我國指南建議當菌尿實驗陽性，或者尿培養(yǎng)提示細菌生長，或者懷疑細菌感染時，在取石之前應該使用抗生素治療[6]。美國泌尿外科學會(American Urological Association，AUA)輸尿管結石治療指南指出：未經治療的菌尿如果合并尿路梗阻、尿路腔內操作或者體外沖擊波碎石，會導致感染相關并發(fā)癥甚至尿膿毒血癥；所以建議術前進行尿培養(yǎng)，對于可疑或者確認的感染患者術前要使用抗生素[7]。2014年 歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology, EAU)泌尿系結石治療指南建議在治療結石之前應該治療泌尿系感染[8]。EAU泌尿系感染治療指南將腎鏡輸尿管鏡手術歸為清潔-污染傷口，建議對于不復雜的結石(無梗阻、無支架、無泌尿系感染史)術前口服或術中靜脈給予單次抗生素；對于復雜結石術前控制感染，術中單次給藥，術后可繼續(xù)使用抗生素[9]。

術前有無膿尿不能代表結石患者尿路感染情況，中段尿培養(yǎng)是基本的尿細菌檢測方法，能指導臨床合理應用抗生素，預防嚴重并發(fā)癥。牛強等[10]研究對術前中段尿培養(yǎng)陽性38例患者使用抗生素，術后發(fā)熱10例(26.3%)，提示大多數患者根據尿培養(yǎng)結果進行抗感染治療有效；患者術前常規(guī)行中段尿培養(yǎng)加藥敏檢查，陽性患者根據藥敏結果抗感染治療至復查尿培養(yǎng)陰性后再行手術，能夠更好控制圍手術期尿路感染，減少并發(fā)癥。但是術前尿培養(yǎng)的結果并不能完全代表泌尿系感染的情況。MARIAPPAN等[11-13]研究指出對于腎積水及結石>2 cm的患者，即使術前中段尿培養(yǎng)為陰性并規(guī)范使用了抗生素，其經皮腎鏡術后膿毒血癥的發(fā)生風險仍然提高了4倍。LARSON等[14]研究也認為即使術前尿培養(yǎng)陰性，經皮腎鏡碎石術后仍存在感染的高危因素，包括之前有泌尿系感染病史，腎盂腎盞擴張，結石>2 cm等。并通過實驗證實經皮腎鏡碎石術前尿培養(yǎng)陰性但存在高危因素患者預防性使用抗生素能夠防止術后發(fā)熱、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和感染并發(fā)癥。BAG等[15]研究也發(fā)現術前預防性使用抗生素對于結石較大和腎積水患者，可以降低腎盂尿培養(yǎng)及結石培養(yǎng)的陽性率，有利于降低經皮腎鏡術后尿膿毒血癥的發(fā)生率及血內毒素水平。此外，腎臟鹿角形結石多數為感染石，在被確診時有88%存在感染[16]。感染石多發(fā)生于尿路感染持續(xù)或反復發(fā)作的患者，其生長最快者4～6周就可充滿整個集尿系統，形成鹿角形結石。所以如果患者有腎積水、結石較大(>2 cm)、鹿角形結石，即使術前尿培養(yǎng)陰性也應該預防性使用抗生素。

SOHN等[17]認為術前菌尿、腎盂積水、術前留置尿管和輸尿管支架及腎造瘺管都是輸尿管鏡手術后感染的危險因素。YANG等[18]證實對于術前尿培養(yǎng)陰性患者，術前使用抗菌藥物能夠降低輸尿管鏡碎石術后感染及菌尿、膿尿發(fā)生率。但是對于術前留置輸尿管支架管或腎造瘺管而尿培養(yǎng)陰性患者，術前是否應該預防性應用抗生素目前還沒有大量相關報道。HONEY等[19]在一項關于體外沖擊波碎石術前預防性使用抗生素的文章中發(fā)現，術前尿培養(yǎng)陰性而術后出現菌尿的11例患者中5例留置輸尿管支架，1例留置腎造瘺管?？梢哉f明即使術前尿培養(yǎng)陰性，腔內手術仍有可能增加留置引流管患者細菌釋放入血的風險。所以對于這部分患者術前也應該預防性使用抗生素。

正確選擇抗生素是預防感染的關鍵。牛強等[10]研究148例上尿路結石行經皮腎鏡取石術患者，對患者術前中段尿、術中感染性結石、術后腎造瘺管末端進行細菌培養(yǎng)，選擇敏感藥物行抗感染治療，并對細菌譜、術后發(fā)熱及感染并發(fā)癥進行總結分析。結果148例患者中段尿細菌培養(yǎng)陽性38例(25．7%)，其中大腸埃希菌17例(44．7%)；感染性結石10例，細菌培養(yǎng)陽性8例，其中大腸埃希菌和奇異變形桿菌各3例；腎造瘺管細菌培養(yǎng)陽性25例(16．9%)，其中表皮葡萄球菌5例、溶血葡萄球菌5例、銅綠假單胞菌5例。他們認為上尿路結石術前尿細菌以革蘭氏陰性桿菌為主，術前中段尿培養(yǎng)能指導抗生素應用，有效控制圍手術期尿路感染，減少并發(fā)癥。肺炎克雷伯桿菌和奇異變形桿菌也是本組常見尿路感染致病菌，兩者與大腸埃希菌相加占中段尿陽性菌的55．3%，說明革蘭陰性桿菌仍是上尿路結石術前最常見的致病菌，因此在應用抗感染藥物時應重點選擇對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素。馬凱等[11]也得出相似結論，他們對146份經皮腎鏡術后結石標本進行細菌分析得出結論：細菌分布以革蘭陰性菌為主，共70株(86.4%)，主要菌種分別為大腸桿菌25株(30．9%)、銅綠假單胞菌19株(23．5%)。近年來國內外一些學者對腎鏡術中獲取的結石樣本進行分析，認為結石中含有的細菌與尿培養(yǎng)的結果具有差異。GNESSIN等[20]認為術前尿培養(yǎng)不是預測腎臟感染石的敏感工具，有25%假陰性；膀胱尿培養(yǎng)與結石的微生物培養(yǎng)約有40%不符。但也有學者研究認為，術前尿培養(yǎng)陽性與術后感染相關。ERDIL等[21]研究證明術前尿培養(yǎng)陽性與術后SIRS有密切關系；術后SIRS患者中33.9%術前尿培養(yǎng)陽性，而沒有SIRS患者中只有9.8%術前尿培養(yǎng)是陽性；而且對于術中腎盂尿培養(yǎng)及結石培養(yǎng)的結果最普遍的還是大腸埃希菌，其次是腸球菌、假單胞、克雷白、葡萄球菌。術中腎盂尿培養(yǎng)及結石培養(yǎng)是確定感染致病菌及指導抗生素使用的重要途徑，但是其結果報告滯后，因此術前尿培養(yǎng)仍是必要的檢查項目。而且根據術前尿培養(yǎng)藥敏結果術前使用敏感抗生素能夠降低術中腎盂內細菌負荷，對于結石內部釋放的細菌也能起到一定的殺菌作用。

因此我們認為，對于尿路結石患者術前應常規(guī)進行尿培養(yǎng)及藥敏檢查。對于尿培養(yǎng)陽性患者術前使用敏感抗生素至再次培養(yǎng)結果為陰性；對于術前沒有使用抗生素而尿培養(yǎng)陰性患者，如果有腎積水、結石較大(>2 cm)、鹿角形腎結石、留置腎造瘺管、輸尿管支架管或導尿管者，均為術前預防性使用抗生素的指征，應選用對革蘭氏陰性桿菌敏感藥物，通常持續(xù)用藥2～7 d[13-16]。此外，術中留取腎盂尿及結石培養(yǎng)對于術后感染患者的治療也有重要意義。而對于嚴重梗阻及感染的患者，由于腎盂高壓和腎功能損害，抗菌藥物很難到達病灶，單純應用抗生素控制感染效果較差，因此積極糾正一般狀況的同時，應盡早解除梗阻，通過輸尿管支架或腎造瘺管引流；待病情平穩(wěn)，感染控制后再處理結石[7-8]。

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(編輯 何宏靈)

Indications of preoperative prophylaxis antibiotics for urolithiasis

LIU Dan, QIAO Lu-dong, CHEN Shan

(Department of Urology, Affiliated Tongren Hospital of Capital Medical University, Beijing 100730, China)

Urinary tract infection is one of the complications of urolithiasis. Infectious urine can infiltrate into the parenchyma of the kidney and impair the normal structure, which leads to renal dysfunction. The invasion of bacteria or endotoxin to blood can cause sepsis, infectious shock and even death. Preoperative prophylaxis antibiotics for patients with infection or risk can maintain the medicine concentration in blood and pelvis, which can reduce bacterial load in the pelvis, prevent bacterial invasion into blood, and as a result, control infection. In most guidelines the indication of preoperative prophylaxis antibiotics is urinary tract infection. In this paper, we will further explore the issue.

urinary tract infection; urolithiasis; antibiotics

2014-11-27

2014-12-17

陳山，教授.E-mail：Shanchentr001@163.com

劉丹(1980-)，男(漢族)，碩士學位，主治醫(yī)師.研究方向為尿動力學及泌尿系腫瘤. E-mail：drliudan@163.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-015