全身運(yùn)動(dòng)評估在高危兒神經(jīng)發(fā)育篩查中的應(yīng)用

胡旭東，羅 燕，劉曉瓊

（四川省自貢市第一人醫(yī)院兒科 643000）

隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的日益成熟，神經(jīng)發(fā)育高危新生兒的存活率有了明顯提高。但經(jīng)搶救存活的高危兒仍面臨著神經(jīng)發(fā)育結(jié)局出現(xiàn)異常的高風(fēng)險(xiǎn)，包括嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙（如腦癱）和輕微神經(jīng)功能障礙［1］。2001年流行病調(diào)查報(bào)告顯示，中國腦癱兒童的患病率為1.92‰，每年新增腦癱患兒約4萬人。腦癱兒童康復(fù)效果主要取決于能否得到早期診斷、早期康復(fù)訓(xùn)練，而腦癱的超早期鑒別診斷是相當(dāng)困難的。Prechtl教授建立的全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量（GMs）評估可對幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能進(jìn)行評估。本院兒科于2010年11月至2013年9月應(yīng)用GMs評估技術(shù)隨訪高危兒神經(jīng)發(fā)育245例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高危兒245例，診斷均符合實(shí)用兒科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中30～36周早產(chǎn)兒53例（21.63%），圍產(chǎn)期窒息65例（26.53%）、缺氧缺血性腦病50例（20.41%），新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）19例（7.76%），先天性梅毒12例（4.90%），顱內(nèi)出血20例（8.16%），雙胎或多胎22例（8.98%），膽紅素腦病4例（1.63%），明確診斷患有遺傳代謝性疾病及先天缺陷的高危兒不在本次研究中。

1.2 方法

1.2.1 研究記錄 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化錄像法，用數(shù)碼攝像機(jī)，按照一定要求完成全身運(yùn)動(dòng)的記錄，通過多次記錄不同周齡嬰兒的全身運(yùn)動(dòng)（足月后2月齡之前2次，足月后2～5月齡至少1次），獲得由不同周齡組成的全身運(yùn)動(dòng)個(gè)體發(fā)育軌跡。由接受全身運(yùn)動(dòng)評估培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)合格證書的專業(yè)人員采用視覺Gestalt知覺進(jìn)行整體評價(jià)，首先區(qū)分出正常和異常的全身運(yùn)動(dòng)，如屬異常，則進(jìn)一步區(qū)分屬于何種異常，獨(dú)立記錄并作出預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，根據(jù)預(yù)后情況，GMs結(jié)果分為3類：F、AF、F－［3］。

1.2.2 Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查［4］高年資兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生分別于3、6、9月齡作Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，包括頭圍增長、被動(dòng)肌張力檢查、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、反射等方面進(jìn)行評估，每項(xiàng)中有一方面異常即記為異常。

1.2.3 神經(jīng)發(fā)育結(jié)局判斷 在隨訪對象12月齡作出診斷：（1）腦癱，按照2006年國際腦癱定義［5］，經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查確診者。（2）運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS）評估粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（GMQ）和（或）精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（FMQ）小于80，并且經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查排除腦癱者。（3）運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，經(jīng)PDMS評估GMQ和FMQ均大于或等于80，并且經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查排除腦癱者。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的245例高危兒中有201例GMs評估預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局正常的高危兒，分別在3月齡作Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，結(jié)果有15例不能抬頭，其余均正常，15例予早期干預(yù)訓(xùn)練。6月齡作Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，結(jié)果有13例不能獨(dú)坐，包括予早期干預(yù)訓(xùn)練的15例中的6例。9月齡作Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，結(jié)果有12例不能爬行，包括予早期干預(yù)訓(xùn)練的13例中的3例。最終201例GMs預(yù)測正常的高危兒在12月齡有9例診斷為腦癱，有6例判定為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。44例GMs預(yù)測腦癱的高危兒在3月齡作Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查結(jié)果正常有12例，其余均異常，予早期干預(yù)訓(xùn)練。6、9月齡作Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查結(jié)果正常有6例，其余均異常。最終44例GMs預(yù)測腦癱的高危兒在12月齡有38例診斷為腦癱，有4例判定為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，有2例判定為運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。

2.2 201例GMs評估預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局正常的高危兒已經(jīng)跟蹤隨訪至12月齡以上，除外其中9例腦癱、6例運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，其余同步作Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查均正常。其中有15例3月齡、13例6月齡、22例9月齡的高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，分析原因與家長照顧方式、冬天衣著過多限制小兒活動(dòng)等有關(guān)，給予以家庭訓(xùn)練為主的早期干預(yù)訓(xùn)練后均恢復(fù)正常。

3 討 論

高危兒神經(jīng)發(fā)育隨訪旨在采用各種神經(jīng)學(xué)評估工具，對高危兒進(jìn)行跟蹤隨訪和神經(jīng)發(fā)育評估，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，可最大程度地預(yù)防和減輕傷殘程度。傳統(tǒng)早期預(yù)測評價(jià)工具包括Amiel－Tison52項(xiàng)檢查等只能揭示嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)的急性期狀態(tài)，發(fā)育結(jié)局評估工具包括Gesell發(fā)育量表等在預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性差異很大。

GMs是最常出現(xiàn)和最復(fù)雜的一種自發(fā)性運(yùn)動(dòng)模式，能十分有效地評估年幼神經(jīng)系統(tǒng)的功能。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，全身運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量發(fā)生改變，失去復(fù)雜多變的特性，表現(xiàn)出各種異常特征：在足月前全身運(yùn)動(dòng)和扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段表現(xiàn)為單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)、痙攣－同步性全身運(yùn)動(dòng)或混亂性全身運(yùn)動(dòng)；在不安運(yùn)動(dòng)階段表現(xiàn)為異常性不安運(yùn)動(dòng)和不安運(yùn)動(dòng)缺乏［6］。國外許多研究表明：GMs作為一種針對新生兒和嬰兒的新型的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評估，能敏感地提示特定的神經(jīng)損傷，能對腦癱等神經(jīng)學(xué)發(fā)育障礙作出早期可靠的預(yù)測：連貫一致的痙攣－同步性全身運(yùn)動(dòng)和不安運(yùn)動(dòng)缺乏這兩種異常全身運(yùn)動(dòng)特征可以用來預(yù)測痙攣型腦癱［7］。

本研究在應(yīng)用GMs評估高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局中發(fā)現(xiàn)，（1）該技術(shù)能在3月齡內(nèi)早期鑒別腦癱等嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，但是不能預(yù)測運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等輕微神經(jīng)發(fā)育功能障礙。有研究認(rèn)為GMs評分法與0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查法均可對嬰兒進(jìn)行早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況評價(jià)，兩者具有一致性［8－9］。本研究中GMs評估預(yù)測神經(jīng)發(fā)育結(jié)局正常的高危兒已經(jīng)跟蹤隨訪至12月齡以上，除外其中9例腦癱、6例運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，其余同步作Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查均正常，其中有15例3月齡，13例6月齡，22例9月齡運(yùn)動(dòng)發(fā)育一過性落后的高危兒給予以家庭訓(xùn)練為主的早期干預(yù)訓(xùn)練后均恢復(fù)正常。復(fù)習(xí)其中6例在12月齡判定為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的嬰兒的GMs錄像，預(yù)測結(jié)果仍為正常。由于原來存在異常GMs的嬰兒，隨著時(shí)間的推移，腦損傷狀況改善，GMs逐漸發(fā)展為正常，故進(jìn)行GMs評估時(shí)應(yīng)注重對其發(fā)育軌跡進(jìn)行整體評價(jià)。而Amiel－Tison52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查對暫時(shí)性的、輕微的神經(jīng)發(fā)育異常如頭位控制不佳、等檢出率較高，但并非嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，予早期干預(yù)即可恢復(fù)正常。所以GMs評估對神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測上應(yīng)該與其他神經(jīng)評估方法結(jié)合應(yīng)用，互為補(bǔ)充［10］。（2）早期干預(yù)訓(xùn)練效果顯著，能有效地促進(jìn)嬰兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，明顯改善了神經(jīng)學(xué)發(fā)育結(jié)局［11］。復(fù)習(xí)44例GMs預(yù)測腦癱的高危兒中4例運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩和2例運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常的GMs錄像，并請外院接受過GMs評估培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)合格證書的專業(yè)人員再次閱讀其發(fā)育軌跡，預(yù)測結(jié)果仍為異常。超早期干預(yù)訓(xùn)練（小于3月齡）是否能改變嬰兒的全身運(yùn)動(dòng)模式，有待于進(jìn)一步研究。

GMs評估作為一種新型高危兒神經(jīng)發(fā)育篩查手段，在基層醫(yī)院高危兒神經(jīng)發(fā)育隨訪中具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值［12］。尤其有助于早期鑒別出那些“有高危出生病史但是神經(jīng)學(xué)發(fā)育結(jié)局預(yù)測為正?！钡膵雰?。

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