臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)與評價體系改革初探

楊 鴻 陳 素 陳 霞 施婧瑤

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的提出是近年來我國醫(yī)學(xué)學(xué)位與研究生教育改革的重要措施之一，是我國臨床醫(yī)學(xué)高層次專門人才培養(yǎng)方式的戰(zhàn)略性調(diào)整[1]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生作為醫(yī)學(xué)高層次專門人才，其培養(yǎng)目標是具有較強的臨床分析和思維能力，較熟練地掌握臨床技能和臨床科研方法，成為復(fù)合型、應(yīng)用型的臨床醫(yī)師[2]。專業(yè)學(xué)位型俗稱臨床型，要求具備極強的臨床能力，因此，臨床能力的訓(xùn)練是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的核心，是決定培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。而據(jù)一項針對天津市15所三級醫(yī)院碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床培養(yǎng)情況的調(diào)查顯示，目前醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床培養(yǎng)質(zhì)量仍有待提高，培養(yǎng)現(xiàn)狀不容樂觀，存在重理論、輕實踐，重論文、輕技能，重科研、輕臨床的情況[2]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生將是未來臨床工作的主力軍，是體現(xiàn)臨床醫(yī)療隊伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平的重要載體，培養(yǎng)高水平的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，是適應(yīng)社會對高層次臨床醫(yī)師需求的重要舉措，此項工作至關(guān)重要，迫在眉睫。

目前，我國的醫(yī)學(xué)院校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)上均存在一些問題，以下進行簡要闡述。

一、研究生臨床能力培養(yǎng)存在的普遍問題

1.缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)考核制度

我國的醫(yī)學(xué)院校研究生，尤其是中醫(yī)藥院校的臨床專業(yè)學(xué)位的研究生培養(yǎng)缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)考核制度[1]，臨床帶教科室無章可循，對輪轉(zhuǎn)的研究生管理不嚴格，科室內(nèi)無專人負責(zé)對研究生的學(xué)習(xí)、工作質(zhì)量進行監(jiān)督管理，研究生在臨床實習(xí)中隨意性較大，在本科階段未掌握的臨床知識、技能往往在就讀研究生后仍然不能規(guī)范、全面地掌握。

2.臨床技能考核評價方法單一

臨床技能是由許多相互依賴而又相互獨立的能力組成，就某一種評價方法而言，有可能適應(yīng)某種特定的評價需要。如多選題加論述題考試運用在理論考試中，有涉及知識面廣、評分標準客觀的優(yōu)勢，但它所評估的能力范圍有限，其本身帶有隨機猜中概率的缺憾，使它的可靠性降低。實踐性考試中的床邊考試，具有臨床過程的真實性，但因主考人和病人可變因素難以控制，對每個學(xué)生很難做到公平。因此，用單一的考核方法評價學(xué)生的臨床技能是不客觀的。

3.缺乏統(tǒng)一規(guī)范的技能評價體系和量化標準

各醫(yī)學(xué)院校對在校學(xué)生進行臨床技能的評價大都各行其道，有的學(xué)校只進行出科理論考試，無出科技能考核;有的學(xué)校只有出科考試，無畢業(yè)考試;有的學(xué)校甚至以出科鑒定代替技能考核，缺乏一種規(guī)范且連續(xù)完整的評價體系，難以充分體現(xiàn)學(xué)生的臨床能力水平。此外，有些院校雖有嚴格的要求和出科考核制度，但沒有做出具體的、嚴格的量化指標，考核中所參照的評分標準亦各有不同，不同考官對同一操作的考察重點與量分標準參差不齊，主觀性大，難以公平、準確地反映出學(xué)生的技能水平，影響培養(yǎng)質(zhì)量的提高。

4.臨床實際動手操作機會少

隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求的不斷提高，患者維權(quán)和自我保護意識的增強，各種法律法規(guī)的完善，使醫(yī)學(xué)教學(xué)產(chǎn)生了倫理學(xué)的沖突[3]，加之各醫(yī)學(xué)院校不斷擴招，學(xué)員數(shù)量不斷增加，臨床資源有限，生均實踐資源相對減少，導(dǎo)致學(xué)生在臨床輪轉(zhuǎn)期間直接接觸病人進行臨床操作的機會不多，操作時心理壓力大，無法反復(fù)練習(xí)，難以實現(xiàn)能力的提高。

5.缺乏臨床思維的訓(xùn)練

臨床技能是醫(yī)者臨床能力的綜合體現(xiàn)，除了要求掌握如四大穿刺、換藥、心肺復(fù)蘇等基本技能操作外，也要求具備一定的臨床思維能力，能夠進行臨床病例的分析和診斷處理。臨床思維貫穿于臨床工作始終，帶教中常因臨床工作繁忙忽略對學(xué)生臨床思維的引導(dǎo)與培養(yǎng)，學(xué)生循規(guī)蹈矩、按部就班，缺乏應(yīng)變和分析能力。

二、臨床能力培養(yǎng)與評價體系改革方案

針對上述共性問題，結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)實際情況，對我院輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的研究生研究如下臨床能力培養(yǎng)及評價體系的改革方案，以期提高培養(yǎng)質(zhì)量。

1.構(gòu)建臨床能力培訓(xùn)考核平臺

充分利用我院作為省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的平臺，借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，在我院成立臨床技能培訓(xùn)中心，專職負責(zé)全院臨床技能培訓(xùn)和考核工作。中心工作著重于加強實踐教學(xué)，落實并監(jiān)督臨床科室臨床技能帶教的實施，督促帶教質(zhì)量的提高。中心將引進各種模擬設(shè)備，通過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練模型進行臨床模擬教學(xué)、訓(xùn)練及考核，并加入標準化病人模擬病情，以此減輕臨床帶教壓力，避免倫理沖突，增加學(xué)生實際動手機會，切實提高醫(yī)學(xué)生的實際操作能力。

2.完善培訓(xùn)考核制度、統(tǒng)一標準

(1)建立規(guī)范的培訓(xùn)考核制度

制度不完善管理不嚴格，是造成研究生臨床技能水平不高的原因之一[4]。完善的制度可以規(guī)范管理，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正，有利于培養(yǎng)質(zhì)量的提高。一是完善臨床教學(xué)管理制度，規(guī)范臨床帶教行為。教學(xué)管理部門根據(jù)教學(xué)要求制定針對研究生培養(yǎng)的管理制度，明確導(dǎo)師職責(zé)、帶教科室職責(zé)、帶教教師職責(zé)、學(xué)生管理規(guī)定等一系列規(guī)章制度，以及臨床輪轉(zhuǎn)、出科考試、階段考核、畢業(yè)考核等環(huán)節(jié)具體、細化的措施，確保研究生的臨床培養(yǎng)有章可循。二是實施臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控制度。注重臨床帶教質(zhì)量評估，培訓(xùn)與考核工作建立評價與反饋機制，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋，制定強化各環(huán)節(jié)的過程監(jiān)管，確保培養(yǎng)方案落實到位，這樣既可指導(dǎo)管理部門改進培訓(xùn)工作，也可使研究生認識到自身的不足，加強主動學(xué)習(xí)的意識，同時，將考核結(jié)果及時反饋給導(dǎo)師，使導(dǎo)師有針對性地加強指導(dǎo)，為強化專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量提供可靠的制度保障[4]。

(2)組建師資、統(tǒng)一標準

由臨床技能培訓(xùn)中心負責(zé)成立臨床考核專家組，專家組成員來自各臨床科室高年主治以上職稱人員?？己私M成員依據(jù)操作規(guī)范確認并統(tǒng)一操作評分表和評判標準，并明確規(guī)范考核流程，以期實現(xiàn)切合臨床、標準一致、評判公正的目標，減少主觀因素影響。

三、編寫研究生臨床能力考核大綱

根據(jù)新修訂的研究生培養(yǎng)方案，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)培要求，制定研究生臨床技能考核大綱，大綱需詳細規(guī)定各專業(yè)在進行臨床輪訓(xùn)期間應(yīng)掌握的各科技能項目、操作要求和能力水平，以保證培養(yǎng)過程標準規(guī)范，有據(jù)可依。

四、改革臨床教學(xué)方法

1.注重增強臨床思維能力的培養(yǎng)

學(xué)生臨床思維能力應(yīng)與技能操作水平同步并重，在培養(yǎng)過程中加入臨床案例教學(xué)，引入國際先進的PBL(Problem－Based Learning，PBL)教學(xué)模式，其主要采取以小組形式的床邊教學(xué)與案例討論，針對病人存在的問題，組織學(xué)生圍繞問題進行臨床思維，通過對問題的分析判斷和推理驗證，把所學(xué)的相關(guān)知識重新組合，在學(xué)生們的討論中解決病人的實際問題。實踐證明，研究生群體更適應(yīng)PBL教學(xué)，尤其對于已具備一定基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生而言，非常適合采用PBL教學(xué)進行臨床思維和實踐的高水平強化訓(xùn)練，PBL有助于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生自學(xué)、臨床操作、團隊合作、分析問題和解決問題等能力的提高[5]。

2.加強臨床技能培訓(xùn)

學(xué)生輪轉(zhuǎn)期間，各臨床科室需參照研究生臨床能力考核大綱規(guī)定的內(nèi)容和要求，有計劃地對在科研究生進行本科室相關(guān)技能的培訓(xùn)，并組織和要求學(xué)生動手操作練習(xí)，保證在輪轉(zhuǎn)結(jié)束前切實掌握本科室基本技能，達到考核大綱規(guī)定的能力水平要求。

五、改革臨床考核方法

學(xué)生在院期間采用平時考核、階段考核、畢業(yè)考核三部分相結(jié)合的形式，其中平時考核與階段性考核作為形成性評價評估方式，畢業(yè)考核作為綜合性評價的指標，共同構(gòu)建起臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生的臨床能力評價體系。

1.平時考核

平時考核以出科考核形式進行，由各臨床科室教學(xué)秘書組織實施，為保證評判標準的統(tǒng)一，各科室需參照考核大綱的要求，使用統(tǒng)一的臨床技能操作評分表，對出科研究生的操作考核進行一一評分，該項分數(shù)作為研究生的平時考核成績登記入冊。

2.階段考核

階段考核由臨床技能培訓(xùn)中心組織實施，每三個月進行一次，主要對近三個月所輪轉(zhuǎn)科室的技能要求進行抽考，及時掌握研究生的在科實習(xí)情況?？己藰藴蕝⒄湛己舜缶V要求，使用統(tǒng)一的臨床技能操作評分表，擬采用國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的形式(三站式考試)，由專家考核組進行考核評分，全面考核學(xué)生的臨床技能和思維能力。針對考試情況采取導(dǎo)師反饋制，對于未通過階段考核者，由導(dǎo)師組織強化培訓(xùn)，并由臨床技能培訓(xùn)中心組織統(tǒng)一補考。

3.畢業(yè)考核

畢業(yè)考核由學(xué)校統(tǒng)一組織。

以上共同構(gòu)成我院對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生臨床能力的培養(yǎng)和評價體系，要求做到以制度約束和規(guī)范，在日常帶教中嚴格要求，定期檢查與反饋，及時發(fā)現(xiàn)和改進，在有限的臨床輪訓(xùn)期間，扎實掌握研究生臨床能力考核大綱所規(guī)定的全部內(nèi)容，穩(wěn)抓培養(yǎng)質(zhì)量，提高學(xué)生臨床能力水平。

醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，臨床技能和實踐能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重點[6]，我院作為福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，每年承擔(dān)百余名研究生的臨床培養(yǎng)任務(wù)，只要充分利用臨床資源，調(diào)動臨床師資，不斷探索、總結(jié)，認真實施，持續(xù)完善和改進培養(yǎng)和評價體系，一定能穩(wěn)步提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的、合格的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)高層次人才。

[1]王振濤，等.提高醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生臨床能力教學(xué)模式實踐研究[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012，2(20):139－140.

[2]周幸園，等.某三級醫(yī)院專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)需求調(diào)查[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，6(20):568－570.

[3]呂曉東，等.中醫(yī)院校學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的幾點思考[J].中國高?？萍迹?013，9:51－52.

[4]梁金葵，等.臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀分析及對策[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，4(11):341－344.

[5]朱琳，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培模式改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，1(12):14－16.

[6]黃曉晶，等.加強口腔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的思考與建議[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，7:87－89.