宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠1例

沈 燁

（蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇215155）

宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠1例

沈 燁

（蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇215155）

妊娠，異位； 流產(chǎn)，人工； 子宮

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱異位妊娠。根據(jù)受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，占90%～95%。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠（HP）指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在，極為罕見，發(fā)生率約為1∶15 000～1∶30 000[1]。但促排卵藥物的應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)的開展使其發(fā)生率明顯增高，有報(bào)道稱達(dá)1%左右。HP臨床表現(xiàn)不典型，往往與其他類型異位妊娠、先兆流產(chǎn)及其他急腹癥相混淆，特別是當(dāng)異位妊娠部分破裂或破裂后出血不多，臨床癥狀不典型[2]，容易漏診、誤診，本院收治1例HP患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，28歲，因“停經(jīng)46 d，下腹痛半天”于2013年12月2日入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，周期30 d，經(jīng)期3～4 d，經(jīng)量中等，輕度痛經(jīng)史?；颊吣┐卧陆?jīng)：2013年10月16日，經(jīng)量正常。停經(jīng)后自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，12月2日凌晨同房后2：00左右開始感下腹疼痛，劇烈，無明顯陰道出血，自服止痛片（具體不詳）后略好轉(zhuǎn)，上午仍感腹痛，伴惡心嘔吐，同時(shí)有肛門墜脹感及陰道少量出血，遂來本院就診。就診時(shí)扶入診室，腹痛，頭暈汗出，伴惡心嘔吐，血壓80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），面色略白，B超示：宮內(nèi)早孕，妊娠囊2.3cm×3.2cm×2.4cm，囊內(nèi)可見胚芽，約8 mmx5 mm，胎心搏動(dòng)有。盆腹腔積液。子宮右后方見范圍約11.1 cm×6.3 cm×10.8 cm的疏松不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界不清。肝腎間隙見深3.1 cm液性暗區(qū)，脾腎間隙見深1.0 cm液性暗區(qū)，右側(cè)髂窩見深6.9 cm液性暗區(qū)，左側(cè)髂窩見深5.8 cm液性暗區(qū)。患者無生育要求。行后穹隆穿刺未抽出明顯液體。遂擬“腹痛待查，黃體破裂？宮內(nèi)早孕”收住院。病程中無畏寒發(fā)熱，無胸悶心悸，二便正常，飲食睡眠可，體質(zhì)量無明顯變化。孕3產(chǎn)1，平產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)2次，無避孕措施。既往體健，否認(rèn)過敏史及重大疾病家族史。

入院后查體：體溫36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓：100/60 mm Hg，神志清，精神差，疼痛面容，語言清晰。推車推入病房，全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。下腹平，肌衛(wèi)存，壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑，肝脾肋下未及。婦科檢查：外陰為已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道通暢，內(nèi)見少量暗紅色血液；宮頸光滑，舉痛明顯；子宮前位，有壓痛，捫及不清；右附件區(qū)有壓痛。陰道后穹隆穿刺未抽出明顯液體。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.54×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比為92.8%，血紅蛋白為113 g/L，血小板計(jì)數(shù)為309.00×109L-1，C反應(yīng)蛋白為4 mg/L。入院后患者訴上腹部疼痛加劇，不能平臥，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查血清淀粉酶36.3 U/L。復(fù)查B超示：腹腔積液，腹腔內(nèi)見散在無回聲暗區(qū)，肝前間隙1.7 cm，右側(cè)腹6.0 cm，左側(cè)腹5.7 cm，右髂窩深7.2 cm，左髂窩 4.6 cm，盆腔包塊，子宮右后方見 14.0 cm×6.9 cm×9.5 cm不均質(zhì)疏松等回聲區(qū)，邊界不清。腹腔穿刺抽出20 mL不凝血。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為18.55×109L-1、中性粒細(xì)胞百分比為95.10%、血紅蛋白為101.00 g/L、血小板計(jì)數(shù)為342.00×109L-1。考慮腹腔內(nèi)出血增多，急診行剖腹探查術(shù)+人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色積血及血塊共約1 500 mL，吸盡腹腔積血后探查：子宮前位，增大如孕50余天，左側(cè)輸卵管形態(tài)正常，右側(cè)輸卵管充血，未見明顯增粗，傘端見破裂口，活動(dòng)性出血，伴凝血塊附著，未見明顯絨毛組織，雙側(cè)卵巢未見明顯異常?？紤]該婦宮內(nèi)孕合并異位妊娠，無生育要求，遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)+人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)前宮腔深9.5 cm，刮出蛻膜組織約30 g，見絨毛組織，出血10 mL，術(shù)后宮腔深8.5 cm。術(shù)后病理示：輸卵管部分黏膜出血；盆腔血凝塊中見有胎盤絨毛，符合異位妊娠出血。術(shù)后予抗炎止血輸血等對(duì)癥處理，1周后拆線痊愈出院。

2 討 論

宮內(nèi)宮外妊娠可在同一個(gè)時(shí)期受孕或不同的時(shí)期受孕。同一時(shí)期宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠有兩種可能：（1）同時(shí)排出兩個(gè)卵子分別受精，分別種植于宮內(nèi)宮外；（2）一個(gè)卵子受精后分裂成兩個(gè)獨(dú)立的卵裂球，分別種植于宮內(nèi)宮外[3]。其發(fā)病原因：（1）排卵因素，如排卵多或促排卵藥物的應(yīng)用；（2）移植因素，輔助生殖技術(shù)移植胚胎數(shù)量多，培養(yǎng)液容量大，壓力高等；（3）機(jī)械因素，如盆腔炎、盆腔手術(shù)和輸卵管解剖及生理功能完整性損害，影響輸卵管平滑肌節(jié)律性收縮，引起輸卵管功能異常[4]。HP的發(fā)生率非常低，在臨床中對(duì)服用促排卵藥物或輔助生殖后妊娠的婦女，如出現(xiàn)下腹痛、附件包塊、盆腔積液等情況，臨床醫(yī)生一般都能想到患者有宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的可能，而自然受孕者容易被忽略。本例病例最初僅考慮宮內(nèi)妊娠合并急腹癥，難以和卵巢黃體破裂或是卵巢腫瘤破裂鑒別，由于盆腔后穹隆血塊形成，后穹隆穿刺未能抽出血液，后行腹腔穿刺抽出不凝血，考慮腹腔內(nèi)出血，為剖腹探查提供了依據(jù)，因此，當(dāng)腹腔積液較多時(shí)，腹腔穿刺是不可缺少的診療手段。超聲是首選的無創(chuàng)診斷方法，而陰道超聲的準(zhǔn)確率更高，超聲診斷如下：（1）宮腔內(nèi)有直接妊娠征象，宮外有“甜甜圈”樣結(jié)構(gòu)；（2）宮腔內(nèi)直接妊娠征象伴有HP臨床表現(xiàn)而無陰道出血；（3）宮腔內(nèi)有直接妊娠征象及宮腔外有間接妊娠征象，并伴有腹痛、腹膜刺激征（盆腹腔積液）等臨床表現(xiàn)；（4）超聲檢查提示宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)，而陰道出血與全身失血癥狀不成比例[5]。本例病例符合（3）、（4）兩項(xiàng)，該患者陰道出血與全身失血癥狀不成比例，且有腹痛及盆腹腔積液等臨床表現(xiàn)。因此在臨床工作中在宮內(nèi)妊娠伴腹痛或腹腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)高度警惕HP的存在；同樣的，在有生育要求患者中發(fā)現(xiàn)異位妊娠時(shí)也要注意是否同時(shí)有宮內(nèi)孕存在，避免造成醫(yī)源性流產(chǎn)。

HP的處理原則是：一旦確診，立即治療異位妊娠；根據(jù)異位妊娠包塊的大小、部位，是否破裂，患者生命體征及有無生育要求采取不同的方式。如患者有生育要求，應(yīng)立即手術(shù)治療異位妊娠，術(shù)中盡量減少對(duì)子宮的機(jī)械性刺激，若行腹腔鏡手術(shù)，則術(shù)中盡量不用電器械，避免電流對(duì)胎兒的影響，術(shù)后應(yīng)積極保胎治療。本例患者無生育要求，故行異位妊娠手術(shù)同時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)?？傊?，臨床醫(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)HP不同于其他病理妊娠臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，超聲檢查及手術(shù)探查是本病診斷的主要手段，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察超聲變化以及監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，以便及時(shí)作出鑒別診斷，避免出現(xiàn)漏診及誤診。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：67.

[2]李高振，李健，張雪茹，等.宮內(nèi)外復(fù)合妊娠自然轉(zhuǎn)歸：附一例報(bào)告[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（1）：114.

[3]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：178-179.

[4]石麗萍，胡先平.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠腹腔鏡手術(shù)治療10例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：117-118.

[5]張文淵，吳佳瑩.自發(fā)性宮內(nèi)外復(fù)合妊娠1例報(bào)道及探討[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015.20（3）：226-228.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.073

C

1009-5519（2015）20-3207-02

2015-08-16）

沈燁（1980-），女，江蘇南通人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：shyee31@sohu.com。