醫(yī)養(yǎng)融合長期照護(hù)模式的創(chuàng)新性探索與實踐

朱桂菊，沈月平

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇蘇州215123；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇蘇州215021）

醫(yī)養(yǎng)融合長期照護(hù)模式的創(chuàng)新性探索與實踐

朱桂菊1，2，沈月平1

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇蘇州215123；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇蘇州215021）

為解決老年群體醫(yī)療和養(yǎng)老這兩大難題，通過探索醫(yī)養(yǎng)融合的創(chuàng)新模式，把握政策機遇，進(jìn)行服務(wù)機構(gòu)改革，整合醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)的資源優(yōu)勢，配備多專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊，為老年人提供以人為本的長期照護(hù)。有效提高了患者滿意度及醫(yī)院的床位利用率，為推進(jìn)醫(yī)院多元化發(fā)展及養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展開拓新思路。

長期醫(yī)療； 家庭醫(yī)療保健服務(wù)； Medicare； 老年人公寓； 政策制定

我國人口老齡化和高齡化形勢日益嚴(yán)峻，截止到2013年底，全國60歲及以上人口為1.78億，占13.26%，≥65歲人口占總?cè)丝诘?.7%[1]。隨之而來的是老年人健康問題的增多，慢性疾病患病率高，高齡殘障、失能失智等老人的數(shù)量也在不斷增加。家庭中年輕人的時間和精力有限，對老人的照顧功能弱化，不能滿足老人的需求。醫(yī)院里不能長期養(yǎng)老，老年患者被迫不停地出院、轉(zhuǎn)院；而多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)的專業(yè)診療、護(hù)理水平不高，只能提供以生活照料為主的養(yǎng)老服務(wù)，不方便就醫(yī)。由于我國醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)分別隸屬于衛(wèi)生和民政2個部門，各自有獨立的體系及運作模式，使政策、服務(wù)、收費等方面不能有效銜接，且醫(yī)保報銷費用有限額，當(dāng)老年人的健康狀況和自理能力出現(xiàn)問題時，不得不在家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院、出院，使老人和家屬感覺非常不便。因此，大家需要探索醫(yī)養(yǎng)融合之路，以有效解決老年群體醫(yī)療和養(yǎng)老兩大難題。

1 醫(yī)養(yǎng)融合模式的內(nèi)涵

“醫(yī)養(yǎng)融合”也稱“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，就是將現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源進(jìn)行統(tǒng)籌、重組，實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)的優(yōu)勢互補及功能互融，在傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，更注重醫(yī)療、康復(fù)、保健服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)融合模式服務(wù)對象重點是患有慢性病、易復(fù)發(fā)病、大病恢復(fù)期、殘障及絕癥晚期老人，服務(wù)的核心是健康管理?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式可將老年人的基本生活照顧和醫(yī)療健康服務(wù)結(jié)合在一起[2]，滿足他們在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，反映了“持續(xù)照護(hù)”的養(yǎng)老理念，不僅可提供日常生活照料、精神慰藉，也提供預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等方面的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3]，是醫(yī)療與養(yǎng)老行業(yè)協(xié)作的創(chuàng)新服務(wù)平臺。

2 推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”的政策機遇

國家高度重視，2013年出臺的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)[2013]35號），鼓勵推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式。強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老相關(guān)政府職能部門之間的服務(wù)聯(lián)動?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》[4]中也提出：到2015年，通過開展試點，探索建立針對老年、慢性病、臨終關(guān)懷患者的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，建立長期護(hù)理服務(wù)體系。各地方政府也紛紛出臺政策，推進(jìn)了我國醫(yī)養(yǎng)一體化的進(jìn)程。多個城市已開始小范圍試點“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式。2014年8月，江蘇省民政廳、衛(wèi)計委、財政廳、人社廳聯(lián)合出臺了《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的意見》（蘇民福[2014]26號），支持部分閑置床位較多的一、二級醫(yī)院和?？漆t(yī)院發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，轉(zhuǎn)型為老年人護(hù)理院[5]。以整合資源優(yōu)勢，緩解群眾的養(yǎng)老難題，體現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)管理的機制創(chuàng)新。

3 “醫(yī)養(yǎng)融合”創(chuàng)新實踐

蘇州市是步入老齡社會較早的城市之一，2014年底老年人已占總戶籍人口的24.1%，需要集養(yǎng)老、診療、護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷為一體的照護(hù)服務(wù)。蘇州九龍醫(yī)院獨墅湖分院按照二級醫(yī)院的規(guī)模進(jìn)行建制，醫(yī)療設(shè)施齊全。院內(nèi)環(huán)境優(yōu)美、綠樹成蔭。因醫(yī)院所處位置及周邊人口結(jié)構(gòu)的影響，建院3年來發(fā)展受限，病床使用率低，經(jīng)濟(jì)效益差，醫(yī)療資源閑置。在新形勢下，應(yīng)老齡化社會需求，果斷把握發(fā)展機遇，在此方面進(jìn)行了創(chuàng)新性的探索，報道如下。

3.1 服務(wù)機構(gòu)體制創(chuàng)新 得到相關(guān)部門批準(zhǔn)，在院內(nèi)建設(shè)護(hù)理院，成立老年人醫(yī)養(yǎng)康復(fù)中心，增加養(yǎng)老服務(wù)功能，積極探索“醫(yī)養(yǎng)融合”模式。醫(yī)院設(shè)有與老年慢性病相關(guān)的門診與病區(qū)，由總院定期派出有較強臨床經(jīng)驗的?？漆t(yī)師坐診。老年人入住時進(jìn)行病情評估，分別進(jìn)入“醫(yī)”或“養(yǎng)”區(qū)域，疾病治療期進(jìn)入醫(yī)院慢病區(qū)治療，在康復(fù)期轉(zhuǎn)入護(hù)理院休養(yǎng)。老人病情變化時，提供便捷就醫(yī)，可以得到快速、有效救治，避免轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院的麻煩。入住老年人的醫(yī)療活動（用藥、康復(fù)等）所產(chǎn)生的費用可納入醫(yī)?；蛏绫箐N范圍，床位費也可按照比例報銷，降低了老人的入住費用。期望建立我國長期護(hù)理保險制度，培育多樣化的商業(yè)保險市場[6]，降低老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時綜合醫(yī)院與護(hù)理院的工作內(nèi)容，制定了醫(yī)養(yǎng)康復(fù)中心的規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)與流程。此外，需要管理部門聯(lián)合，出臺和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，才可以保證該模式順利平穩(wěn)的推進(jìn)、推廣[7]，惠及更多老年人。

3.2 配備多專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊 整合多個不同專業(yè)的人力資源，成立了跨專業(yè)團(tuán)隊，以老人為中心，提供專業(yè)照護(hù)。制定了包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、生活護(hù)理員、社工等各類人員的崗位職責(zé)，均要求持證上崗。護(hù)理院與慢性病區(qū)的醫(yī)師資源共享，每周2次醫(yī)療查房，為患者提供臨床評估、疾病診斷、制訂治療方案；護(hù)士參與評估、執(zhí)行醫(yī)囑，制定護(hù)理計劃、監(jiān)察身體狀況、監(jiān)督服藥、定期通報老人的情況；護(hù)理員負(fù)責(zé)執(zhí)行生活起居照護(hù)計劃，觀察生活能力、精神和行為狀況并及時報告給護(hù)士；護(hù)士與護(hù)理員24 h值班，進(jìn)行護(hù)理查房，健康知識講座、隨時監(jiān)控老人的健康狀況?？祻?fù)治療師定期評估老人體能和認(rèn)知能力，制訂并實施功能鍛煉、平衡及步行訓(xùn)練計劃；社工參與評估老人興趣、社交和心理狀況，組織安排合適的活動，減少老人的孤獨感，向家屬提供服務(wù)信息。各專業(yè)成員建立共同的照護(hù)目標(biāo)和合作機制，使專業(yè)間的知識、技巧得以融合，取長補短，有效提升了為老人服務(wù)的質(zhì)量和效率。其中護(hù)理員發(fā)揮著重要作用，要加強養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)，保證護(hù)工待遇，穩(wěn)定護(hù)理隊伍，形成一支專業(yè)照護(hù)培訓(xùn)及服務(wù)隊伍，為老年人提供更貼切的長期護(hù)理服務(wù)[8]。

3.3 提供長期專業(yè)照護(hù) 長期照護(hù)（long-term care，LTC）可解決老年人持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)問題。蘇州九龍醫(yī)院獨墅湖分院醫(yī)療條件優(yōu)越，護(hù)理模式規(guī)范，實施“醫(yī)養(yǎng)融合”模式后，拓寬和深化護(hù)理內(nèi)涵。老年人入住時采用Barthel指數(shù)評定ADL自理能力及AD癡呆早期篩查問卷進(jìn)行評分，劃分為自理型、半自理型、全護(hù)理型和臨終關(guān)懷4種類型，根據(jù)不同護(hù)理需求，結(jié)合傳統(tǒng)的分級護(hù)理，提供不同服務(wù)。對老人實施健康管理，掌握老人既往病史、用藥史等相關(guān)信息，建立健康檔案，定期進(jìn)行呼吸、脈搏、血壓、血糖、心電圖等常規(guī)檢查。對有老年性疾病、特殊病情的老人進(jìn)行重點監(jiān)測和康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整照護(hù)方案。實現(xiàn)全程無陪護(hù)照顧模式，入住時與家屬簽訂協(xié)議書（知情同意、安全、治療、搶救等），滿足他們?nèi)粘Ｉ钫樟?、康?fù)護(hù)理及緊急救援的需求。適應(yīng)了社會需求，讓老人們可以安享晚年，免去了家屬的后顧之憂。

3.4 以人為本的個性化護(hù)理 每位老人都是一個獨立個體，在老人入住之初即采集相關(guān)信息，全方位地了解他們的個性、需要和感受，制訂因人而異的照護(hù)計劃和方法，提供貼心的照顧和支持。通過耐心的溝通、照顧和支持，讓老人感到自己是被尊敬和被重視的；房間配有植物、書畫，鼓勵從家中帶來熟悉的家居用品和照片，給老年人家一樣的感覺，以便盡快融入居住環(huán)境和團(tuán)體；平時多鼓勵、肯定老人的表現(xiàn)和成就，鼓勵家屬來探望，感受親情關(guān)懷；在康復(fù)師的指導(dǎo)下采用個性化的康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵活動，訓(xùn)練進(jìn)食、穿衣等日常生活能力；為老人配備康復(fù)器材及鍛煉腦功能的拼圖、書籍等，播放舒緩情緒的音樂，開展老人喜愛的簡單的手工活動。向社會征集志愿者，建立幫扶協(xié)議，定期為老人表演文藝節(jié)目，請幼兒園孩子來共同娛樂，使老人感覺未脫離社區(qū)；制定防范意外事件發(fā)生的制度與預(yù)案，老人所到之處均安裝扶手、鋪設(shè)防滑地板、洗手間鋪防滑墊、睡覺時使用床欄等措施，防止老人跌倒。此外，還要及時評價護(hù)理效果，隨時改進(jìn)護(hù)理方案。

4 效 果

醫(yī)養(yǎng)融合模式綜合了醫(yī)院與養(yǎng)老院的優(yōu)點，護(hù)理院可依托醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少老人的患病風(fēng)險；同時提高了醫(yī)院床位的利用率，實現(xiàn)了服務(wù)體系的內(nèi)部整合。擴大了老人的收住范圍，提升了醫(yī)院的知名度和聲譽，其中包括一般護(hù)理院無法承擔(dān)的患病老人，如阿爾茲海默病患者，為他們解決了無人照護(hù)的困難。由于迎合了老年人的身心需求，此模式實施以來，接納本院和其他上級醫(yī)院出院的失能、半失能的老年慢性病患者，已初見成效。醫(yī)養(yǎng)康復(fù)中心首批開放床位100張，入住老人持續(xù)上升。老人及家屬對醫(yī)養(yǎng)康復(fù)中心的服務(wù)滿意度達(dá)97%。失能老人院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0，成功搶救急性心力衰竭2例。通過努力，為推進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展開辟了一條新途徑，為解決人口老齡化問題，提供了新思路。但推行“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)模式，還需要多渠道籌集資金，增加政府和地方財政扶持，發(fā)揮社會和市場的力量；同時改革醫(yī)保和社保制度，將長期照護(hù)服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍，減輕患者負(fù)擔(dān)，為增進(jìn)老年人健康福祉作出貢獻(xiàn)。

[1]民政部.民政部發(fā)布2013年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].（2014-06-1）[2015-05-05].http：//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201406/ 2014060065448.shtml.

[2]張薇薇，殷悅，周希喆，等.上海市老年人長期照護(hù)需求研究——以長寧區(qū)為例[J].中國衛(wèi)生資源，2014，17（6）：470-473.

[3]黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（6）：63-68.

[4]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）[EB/OL].（2011-12-31）[2015-05-05].http：//www.moh.gov.cn/ mohyzs/s3593/201201/53897.shtml.

[5]鈕學(xué)興.力推醫(yī)養(yǎng)融合破解養(yǎng)老難題——解讀《江蘇省民政廳衛(wèi)計委財政廳人社廳關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的意見》[J].社會福利，2014（10）：16-17.

[6]符美玲，陳登菊，張偉，等.從長期住院研究談構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”照護(hù)體系的必要性[J].中國醫(yī)院，2013，17（11）：21-23.

[7]張立平.把老年“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)做成最美的夕陽產(chǎn)業(yè)[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，33（21）：5496-5497.

[8]王玉環(huán)，黃方超，侯蔚蔚，等.老齡化背景下長期照護(hù)人員資格準(zhǔn)人和工作內(nèi)容[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（9）：2105-2107.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.070

B

1009-5519（2015）20-3203-02

2015-08-19）

朱桂菊（1971-），女，青海西寧人，在讀碩士研究生，主要從事護(hù)理及公共衛(wèi)生工作；E-mail：zgj222@126.com。

沈月平（E-mail：shenyueping@suda.edu.cn）。