2型糖尿病酮癥酸中毒合并肝膿腫延誤診斷1例分析

楊 波，廖玉蘭，李顯文

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州遵義563003）

2型糖尿病酮癥酸中毒合并肝膿腫延誤診斷1例分析

楊 波，廖玉蘭，李顯文

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州遵義563003）

肝膿腫； 糖尿病，2型； 糖尿病酮癥酸中毒； 誤診； 病例報(bào)告

糖尿病是肝膿腫最主要的發(fā)病因素之一，但糖尿病合并肝膿腫患者臨床癥狀體征多不典型，很難同時(shí)診斷2種疾病，易導(dǎo)致肝膿腫漏診。近期本科收治發(fā)生多器官功能損害1例2型糖尿病酮癥酸中毒合并肝膿腫患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，44歲，3年前始出現(xiàn)口渴等部分糖尿病癥狀未引起重視。10 d前口渴，飲水量、尿量較前明顯增多，伴乏力、食欲缺乏及呼吸困難，于院外就診查空腹靜脈血糖大于30.0 mmol/L后多次復(fù)查血糖水平均明顯升高，考慮“糖尿病”，住院予補(bǔ)液、胰島素靜脈滴注及口服“二甲雙胍、消渴丸”等（具體用藥劑量不詳）治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1 d前出現(xiàn)腹瀉，每天3～5次，為黃色稀便，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，測(cè)體溫（T）最高達(dá)39.6℃，嘔吐物為胃內(nèi)容，呼吸困難癥狀加重，尿量明顯減少，24 h尿量約100 mL，伴肢體腫脹。為進(jìn)一步診治而轉(zhuǎn)診本院急診科后考慮“糖尿病酮癥酸中毒”收入本科。既往無(wú)肝炎病史。入院查體：T 36.3℃，脈搏（P）140次/分，呼吸（R）25次/分，血壓（BP）116/78 mmHg（1 mm Hg= 0.133kPa），超力體型，精神萎靡，不能平臥。全身皮膚干燥，無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。鞏膜無(wú)黃染?？谇火つじ稍?，無(wú)明顯面色潮紅，呼氣可聞及爛蘋果味，無(wú)肝臭。甲狀腺不大，頸靜脈充盈，肝-頸靜脈回流征可疑陽(yáng)性。呼吸深快，左下肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。心界不大，心率140次/分，律齊，未聞及雜音。腹膨隆，上腹部壓痛，肝右肋下、劍突下可觸及、邊緣鈍、未捫及結(jié)節(jié)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，余腹部查體未見異常。雙下肢水腫，呈凹陷性，張力高，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。查血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）28.30×109L-1、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值26.04×109L-1、紅細(xì)胞（RBC）3.36×1012L-1、血紅蛋白（Hbg）95.4 g/L、血小板（PLT）27×109L-1。尿常規(guī)示尿蛋白（±）、尿酮體+、尿糖3+。血生化指標(biāo)檢測(cè)示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）249 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）461 U/L、堿性磷酸酶（AKP）169 U/L、谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）189 U/L、總膽紅素23.6 μmol/L、總蛋白52.9 g/L、清蛋白23.3 g/L。腎功能檢查示，尿素13.72 mmo/L、肌酐185 μmol/L、二氧化碳結(jié)合力11.1 mmol/L。隨機(jī)血糖17.9mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）12.8%，空腹C肽1 941.1pmol/L，餐后2 h C肽2234.5 pmol/L，糖尿病自身抗體譜全陰性。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.28、氧分壓（PO2）73 mm Hg、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）-7.9 mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）-10.9 mmol/L。血漿滲透壓334 mosm/kg。B型腦利鈉肽10 845 pg/mL，血氨50.1 μmol/L，乙型肝炎、丙型肝炎抗體標(biāo)志物均陰性。凝血功能示：血漿凝血酶原時(shí)間（PT）18.1s、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）46.3 s。心肌酶未見異常。胸部X線片疑雙肺肺炎，建議CT詳查，右側(cè)水平裂增厚。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、肢導(dǎo)低電壓。入院診斷考慮“2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、肺部感染、急性腎前性腎功能衰竭、肝功能損害原因、低蛋白血癥”。經(jīng)予小劑量胰島素靜脈滴注平穩(wěn)降血糖、補(bǔ)液及頭孢噻肟鈉積極抗炎、控制感染等治療18 h后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板總數(shù)進(jìn)行性下降、最低達(dá)9×109L-1，BP下降，并出現(xiàn)呼吸困難、脈搏血氧飽和度逐漸下降、雙肺濕啰音增多、生命體征不穩(wěn)定并出現(xiàn)精神異常等表現(xiàn)，經(jīng)多科會(huì)診后考慮已發(fā)展為重癥肺部感染、感染性休克、急性呼吸衰竭、存在全心功能不全等多器官功能損害，故轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等搶救及監(jiān)護(hù)治療后血氧飽和度維持穩(wěn)定，但再次出現(xiàn)高熱，最高T達(dá)40℃、熱型不規(guī)律，多次行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，需血管活性藥物維持血壓方可升到正常水平，器官功能損害重，血象高，降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，支持感染性休克診斷，經(jīng)加用亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，莫西沙星0.4 g靜脈滴注，每天1次，加強(qiáng)抗感染，烏司他丁、血必凈積極抗炎及補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注清蛋白等支持治療10 d后病情逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)而轉(zhuǎn)回本科時(shí)，患者無(wú)咳嗽、咳痰，但仍腹脹，時(shí)有發(fā)熱，精神仍差，體格檢查全腹部仍膨隆，肝右肋下及劍突下仍可觸及，無(wú)壓痛，復(fù)查肝功能示：ALT 7 U/L、AST 16 U/L、AKP 103 U/L、GGT 160 U/L、清蛋白28.8 g/L，復(fù)查血WBC水平輕度升高、PLT正常，查胸部CT示雙側(cè)少量胸腔積液，雙肺肺水腫或肺炎，左下葉肺不張，左肺上葉結(jié)節(jié)，右肺下液纖維化病灶及滲出性病變。因其有腹脹及全腹部膨隆，為除外腹腔占位性病變而全腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)左肝見117 mm×94 mm片狀低密度影，考慮左肝膿腫可能性大，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行肝膿腫穿刺引流術(shù)治療，行引流液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)后7d共引流出1 025 mL黃色膿液后引流管無(wú)明顯滲出液，患者無(wú)特殊不適，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，腹部變平軟，肝肋下及劍突下未觸診，復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)正常予出院，共住院26 d。出院1個(gè)月后隨訪復(fù)查腹部CT肝臟未見明顯異常。

2 討 論

糖尿病已成為肝膿腫最主要的發(fā)病因素[1]，肝膿腫合并糖尿病的患者約占肝膿腫總數(shù)的31%～42%[2-5]，糖尿病患者發(fā)生肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的3.6～11倍[6-7]，其原因可能為糖尿病患者免疫功能低下，長(zhǎng)期高血糖使血漿滲透壓升高，白細(xì)胞的趨化、黏附和吞噬能力受到抑制，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，形成肝膿腫，然而糖尿病患者發(fā)生肝膿腫后感染不容易控制或未得到及時(shí)有效的控制，又可引起血糖水平明顯升高，患者易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等臨床急危重癥，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)，可發(fā)生嚴(yán)重感染中毒表現(xiàn)，甚至多器官功能損害，本例患者就發(fā)生了這樣的情況，且延誤診斷，考慮有以下原因。

2.1 醫(yī)生的常規(guī)思維導(dǎo)致 不管是急診接診醫(yī)生還是內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生，只要病史問(wèn)出糖尿病，且糖尿病癥狀短期內(nèi)加重，查血糖水平高，尿酮體陽(yáng)性，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒就自然而然想到糖尿病酮酸中毒，而該患者也確實(shí)存在這樣的問(wèn)題，考慮到發(fā)生了酮癥酸中毒那自然會(huì)想到誘因，該患者未治療過(guò)，在誘發(fā)酮癥酸中毒的誘因中最常見的就是感染，且該患者入院時(shí)確有感染依據(jù)存在如：入院前有發(fā)熱，入院查肺部有啰音，血WBC、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，胸部X線片也疑雙肺肺炎，故考慮肺部感染，但從病史、體格檢查及血糖水平、血?dú)夥治?、胸部X線片等分析該患者發(fā)生的糖尿病酮癥酸中毒及肺部感染并非很重，可為何在平穩(wěn)降糖、積極補(bǔ)液及抗感染等治療后病情不但不好轉(zhuǎn)反而出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)了嚴(yán)重PLT減少、低蛋白血癥、凝血功能障礙及呼吸衰竭等多器官系統(tǒng)損害，沒(méi)有引起臨床醫(yī)生的深究而繼續(xù)對(duì)癥搶救治療以致肝膿腫漏診。

2.2 糖尿病合并肝膿腫往往癥狀體征不典型且不具備特異性易導(dǎo)致漏診 肝膿腫最常見的癥狀為發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、乏力，但癥狀特異性低[8-9]。該例患者有發(fā)熱、惡心、嘔吐及上腹壓痛，但按“一元論臨床思維”有肺部感染、發(fā)熱自然考慮與肺部感染有關(guān)，有糖尿病酮癥酸中毒，酮體的堆積可出現(xiàn)消化道表現(xiàn)如腹痛、惡心、嘔吐，而頻繁的惡心、嘔吐可引起不同程度胃黏膜的損傷，出現(xiàn)上腹部的壓痛等這時(shí)多會(huì)考慮與糖尿病酮癥酸中毒所致，不易想到肝膿腫。另外，患者雖體格檢查有肝腫大，可患者病情重，有水腫、不能平臥、肝-頸靜脈回流征可疑陽(yáng)性、B型腦利鈉肽水平高的表現(xiàn)常讓醫(yī)生想到的是右心功能不全、肝瘀血腫大的可能，腹部B雖是診斷肝膿腫的常規(guī)和首選方法，但由于該患者當(dāng)時(shí)病情危重安排去做B超檢查風(fēng)險(xiǎn)大，故未能及時(shí)行腹部B超檢查等也易漏診。

總之，糖尿病合并肝膿腫患者臨床癥狀體征多不典型，很難同時(shí)診斷2種疾病，且易并發(fā)膿毒癥、糖尿病酸中毒等臨床危重癥，出現(xiàn)低清蛋白血癥、凝血功能障礙等。因此，在用糖尿病酮癥酸中毒等無(wú)法解釋的糖尿病急危重癥特別是合并有發(fā)熱的患者時(shí)應(yīng)早行腹部B超或CT等輔助檢查有助于肝膿腫的診斷，以減少臨床誤診、漏診。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.066

：B

：1009-5519（2015）10-1597-03

2014-12-24）

貴州省科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目（黔科合J字LKZ[2012]28號(hào)）。

楊波（1981-），男，貴州遵義人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病急性并發(fā)癥的研究；E-mail：ybsurge@qq.com。

李顯文（E-mail：nfmnk2007@yahoo.com.cn）。