微波消融在完全腹腔鏡特殊部位肝腫物切除術(shù)中的應(yīng)用*

李錕 楊慧琪

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510120;2.天津醫(yī)科大學(xué)南開醫(yī)院外科,天津 300100)

微波消融在完全腹腔鏡特殊部位肝腫物切除術(shù)中的應(yīng)用*

李錕1楊慧琪2

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510120;2.天津醫(yī)科大學(xué)南開醫(yī)院外科,天津 300100)

目的 總結(jié)微波消融針在腹腔鏡肝切除術(shù)中特殊部位的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析2011年9月～2013年4月廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院應(yīng)用微波消融針于腹腔鏡肝切除術(shù)特殊部位的肝腫物患者的臨床資料,并評(píng)價(jià)微波消融針的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 共治療14例患者18個(gè)腫物，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中平均出血量80(30～300)ml，平均手術(shù)時(shí)間85(50～120)min，所有病人均康復(fù)出院，其中肝癌9例，轉(zhuǎn)移癌3例，肝局灶性增生結(jié)節(jié)2例。結(jié)論 聯(lián)合腹腔鏡行微波消融治療特殊部位的肝癌安全、有效，可以實(shí)現(xiàn)完全腹腔鏡下操作，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

完全腹腔鏡; 微波消融; 肝切除

隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的成熟與技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡開始應(yīng)用于肝臟切除術(shù)。但是由于肝臟本身的特點(diǎn)，以及腹腔鏡技術(shù)的局限，腹腔鏡肝切除的應(yīng)用也受到限制，特別是一些特殊部位的腫瘤，由于解剖關(guān)系的限制，中轉(zhuǎn)開腹率極高[1]。為提高腹腔鏡下手術(shù)切除的成功率，特別是特殊部位腫物的成功率，我們嘗試在腹腔鏡肝切除手術(shù)中結(jié)合應(yīng)用微波消融針治療，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月～2013年4月在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的14例肝腫物患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)上有明確的肝腫物，且肝內(nèi)腫物較為表淺，擬切除腫物直徑<5cm。②腫物位于特殊部位：毗鄰膈肌、胃及橫結(jié)腸等腹腔內(nèi)臟器。③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或者B級(jí)。14例入組患者中男9例，女5例，年齡35～78歲，中位年齡56歲，病程2天～3個(gè)月，中位病程1個(gè)月；肝內(nèi)腫瘤病灶1個(gè)11例，2個(gè)2例，3個(gè)1例；大小1.5～3.5cm不等。術(shù)前影像學(xué)檢查提示其中位于CouinaudⅦ、Ⅷ段8例，Ⅴ段3例，Ⅳb段3例。1例合并脂肪肝及膽囊炎，2例合并慢性乙肝后肝硬化，4例合并慢性膽囊炎患者肝功能Child A級(jí)11例，B級(jí)3例，甲胎蛋白(+)4例。14例均無上腹部手術(shù)史，除1例肺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移外，所有患者均無心肺系統(tǒng)嚴(yán)重疾患。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肝炎標(biāo)志物、甲胎蛋白及癌胚抗原，胸片及心電圖；行超聲、增強(qiáng)CT/MRI等影像學(xué)檢查，了解腫瘤大小、部位、數(shù)目、血供情況，制定治療方案。做好術(shù)前準(zhǔn)備，血小板<5×109/L 輸入血小板；白蛋白<30g/L者予白蛋白輸注，有嚴(yán)重合并癥者行適當(dāng)?shù)南鄳?yīng)處理。令患者平臥位或者輕度左側(cè)臥位，全身麻醉。常規(guī)建立3～4個(gè)戳孔，其中臍部戳孔作為腹腔鏡進(jìn)鏡戳孔。先用腹腔鏡探查，并結(jié)合超聲檢查再次確定腫物的位置、毗鄰及大小情況。根據(jù)腹腔鏡及術(shù)中超聲的引導(dǎo)，選取多處適宜的進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腹腔后在腔鏡指引下將微波針插入腫瘤周圍正常肝組織內(nèi)，盡量靠近腫瘤。沿腫瘤周緣，連續(xù)進(jìn)針，進(jìn)針深度應(yīng)注意保證腫瘤周圍足夠深度的消融層面，確保微波消融范圍涵蓋腫瘤周圍1cm。一般治療功率設(shè)定為60W，單次進(jìn)針消融時(shí)間一般為2～3min左右。退針同時(shí)燒灼針道，避免出針后出血。沿消融平面用超聲刀切除腫物，創(chuàng)面電凝止血，使用止血材料。創(chuàng)面均常規(guī)留置引流管。

2 結(jié)果

2.1 12例腫物患者在腹腔鏡下術(shù)中可見肝包膜的變化，2例未見包膜變化?？拷蹴斈[物均臨近膈肌，3例同時(shí)行膽囊切除術(shù)，部分病例靠近結(jié)腸。術(shù)中出血量中位數(shù)80(30～300)ml，手術(shù)時(shí)間85(50～120)min，無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后病理證實(shí)肝細(xì)胞肝癌9例，其中2例為術(shù)中包膜未見變化病例，大體病理表現(xiàn)為彌漫性生長(zhǎng)，7例可見較完整包膜。肝局灶性增生性結(jié)節(jié)2例，轉(zhuǎn)移癌3例，均包膜完整。

2.3 患者術(shù)后恢復(fù)良好，24小時(shí)均能下床活動(dòng)，術(shù)后24～48 h進(jìn)流質(zhì)飲食。引流管在術(shù)后2～7 d拔除。術(shù)后未見并發(fā)癥。切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后住院3～9 d，住院時(shí)間平均5天。肝癌患者術(shù)后隨訪5～12個(gè)月，未見肝內(nèi)復(fù)發(fā)及切口腫瘤種植。

3 討論

肝臟切除術(shù)除了用于肝癌的治療之外，還常常用于一些肝腫物的診斷和治療上。隨著影像學(xué)的發(fā)展，肝臟腫物的檢出率也在增高。但是由于影像學(xué)本身的局限，有很多腫物往往需要進(jìn)一步的確診，肝切除術(shù)除了治療之外還有診斷的意義。常規(guī)的肝臟切除術(shù)往往創(chuàng)傷巨大，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除也得到了巨大的發(fā)展。但是實(shí)現(xiàn)完全腹腔鏡肝切除仍然有很大的限制，目前臨床上仍大多用于肝臟小腫物的切除。

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得腹腔鏡肝切除術(shù)變得更加安全，但出血及特殊的解剖位置仍然是肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[2]。因此，我們嘗試在腹腔鏡肝切除過程中應(yīng)用微波消融針進(jìn)行微波消融治療，微波消融的原理在于微波可使組織帶電離子和水分子振蕩產(chǎn)生局部高熱(可達(dá)145℃以上)，從而引起組織凝固壞化。與射頻，冷凍及酒精注射等局部治療方法相比，微波消融具有熱效率高、腫瘤局部滅活徹底、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)微波消融可以使消融點(diǎn)周圍血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，可以在肝切除術(shù)中有效止血，也可以減少切除過程之中可能產(chǎn)生的局部播散，讓肝臟切除變得更加的安全[3]。

臨床微波消融的應(yīng)用方式包括微波刀及微波針。在治療之中應(yīng)用微波消融針，可以直接經(jīng)皮穿刺。因此，無須通過戳孔就可以進(jìn)入腹腔進(jìn)行消融，比起應(yīng)用微波刀，就可以減少很多創(chuàng)傷。可以通過不宜建立戳孔的部位進(jìn)行穿刺，比如肋間隙，提高消融成功率，消融針可以進(jìn)行多角度穿刺及較為深入的穿刺。通過腹壁進(jìn)針部位的選擇，可以應(yīng)用于特殊部位例如7段和8段。微波消融針可以根據(jù)腫瘤位置調(diào)節(jié)經(jīng)皮進(jìn)針部位，可以多點(diǎn)選擇而不至于造成太多的創(chuàng)傷。相對(duì)于微波刀而言可以減少創(chuàng)傷，而多點(diǎn)選擇可以適用于不同部位的消融，避免了位置的限制。消融針使用時(shí)功率較大，可以減少手術(shù)時(shí)間。消融后切除可以減少殘留壞死組織吸收造成的機(jī)體劇烈反應(yīng)，同時(shí)切除過程之中可以再次確認(rèn)是否已經(jīng)消融足夠的范圍。

為減少術(shù)中意外，應(yīng)用微波消融術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查進(jìn)行準(zhǔn)確定位，模擬進(jìn)針方向及深度，以期消融確切。術(shù)前術(shù)中行超聲檢查，根據(jù)超聲檢查結(jié)果穿刺可以有效避免損傷大的管道組織及臨近器官。在臨床應(yīng)用過程中，如果腫物在膽道和血管之間，消融的部位應(yīng)當(dāng)靠近血管，因?yàn)檠骺梢詭ё邿崃?，減少損傷，而膽道更容易在微波消融過程中受損造成膽漏[4，5]。要行完全腹腔鏡下的肝腫物切除，肝的腫物不能太大，應(yīng)嚴(yán)格的限定在5cm以下，根據(jù)情況盡量選擇<3cm、較為淺表的腫物進(jìn)行。消融之后在退針時(shí)候同時(shí)逐步燒灼針道，減少出血。

4 結(jié)論

腹腔鏡下直視消融，可以直接觀察消融結(jié)果，特別是退針時(shí)可以及時(shí)看到穿刺針造成的出血情況，并通過增加消融時(shí)間來控制出血，以減少術(shù)后出血[6～10]。腹腔鏡下應(yīng)用微波消融技術(shù)進(jìn)行肝切除是安全有效的手段，在臨床應(yīng)用上可以有效減少特殊部位肝腫物切除的中轉(zhuǎn)開腹率，從而減少患者痛苦，提高臨床療效。

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Microwave ablation in special parts of totally laparoscopic resection of liver tumors

LI Kun, Yang Hui-qi

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120; 2.DepartmentofSurgery,TianjinNankaiHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300100)

Objective To summarize the application of the microwave needle ablation in laparoscopic hepatectomy in specific parts. Methods A retrospective analysis the patient's clinical data of microwave needle ablation in laparoscopic hepatectomy in specific parts from September 2011 to April 2013, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College.Results 14 patients with 18 tumors, without laparotomy, blood loss 80(30-300)ml, operative time85(50-120)min, all patients were discharged, of which 9 cases of liver cancer, metastatic cancer 3 cases, 2 cases of hepatic focal nodular hyperplasia. Conclusion The combined laparoscopic microwave ablation of liver cancer security special parts, effectively, completely laparoscopic operation can be achieved.

Completely laparoscopic operation; Microwave ablation; Hepatectomy

國(guó)家自然科學(xué)基金(81000156)

R 616.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.020

2014-05-30； 編輯： 張文秀)